¿Dónde se encuentra la prevención y promoción de la salud mental en el momento actual?
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¿Dónde se encuentra la prevención y promoción de la salud mental en el momento actual?
Autor: García Moratalla, Beatriz
Fuente: Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, vol. XXVII, núm. 100, 2007, pp. 355-365 – Asociación Española de Neuropsiquiatría Madrid, España
RESUMEN:
Análisis y evolución histórica en las últimas décadas en prevención primaria y promoción de la salud. Propuestas para investigaciones futuras.
PALABRAS CLAVE: Prevención, promoción, individual, colectiva.
El interés hacia la promoción y prevención en la salud mental ha aumentado
en las últimas décadas acorde al incremento en la prevalencia e incidencia de las
enfermedades mentales, pero paradójicamente no ha habido avances significativos
en la promoción y prevención en salud mental, por lo que podemos decir que viene
arrastrando un estado de deficiente implantación y de permanente crisis, sin que
hayan existido claros esfuerzos dirigidos a desarrollar programas preventivos eficaces
ni apoyos para potenciar la investigación en este área. Algunos han tratado
de minimizar este estado de deficiencia de la prevención en salud mental desprendiendo
una actitud de optimismo al alegar que existe suficiente evidencia para
demostrar que los programas de prevención y promoción de salud mental funcionan
y contribuyen a un incremento del bienestar mental y a una mejoría de la calidad
de vida individual y comunitaria (1; 2), pero esto no es del todo cierto.
Todo sistema sanitario tiene como misión fundamental ofrecer a sus ciudadanos
el mayor nivel deseable de salud. Para conseguir este objetivo es necesario proponerse
alcanzar al menos dos metas: el establecimiento de medidas preventivas
adecuadas, individuales o comunitarias, y la aplicación de medidas terapéuticas.
Pero el problema del sistema sanitario vigente es el desequilibrio hacia un mayor
desarrollo del tratamiento de las enfermedades mentales en detrimento de una cobertura
preventiva adecuada y eficaz para dichas enfermedades.
El objetivo de este artículo es realizar una revisión de la literatura que nos
ofrezca una visión global del estado actual de la promoción y prevención en salud
mental. En primer lugar, vamos a analizar la evolución histórica en las últimas
décadas y el contexto en el que está inmersa para poder así describir en qué punto
se encuentra hoy en día. A partir de ahí, se evaluarán algunas de las cuestiones
abiertas todavía hoy con respecto a la prevención en salud mental y los diversos
problemas que podría conllevar puesto que no está exenta de riesgos. Y, por último,
se realiza el planteamiento de diversas propuestas en un futuro próximo dirigidas
a mejorar la prevención primaria y promoción de la salud mental.
Evolución histórica
Según G. Albee (3) hubo un claro cambio de rumbo a principios de los
ochenta y después de la política del NIMH (National Institute of Mental Health)
en la investigación de la prevención de los trastornos mentales. Entre 1960 y
1970, los primeros directores del NIMH eran psiquiatras formados en salud
pública y las subvenciones en investigación preventiva estaban orientadas al
estudio de las patologías de la sociedad; la educación y la ingeniería social eran
las mayores estrategias preventivas. En aquellos momentos se consideró que la
prevención era confusa y descoordinada y se dio el primer paso para crear un
centro para la prevención que debía ser establecido por NIMH con la prevención
primaria como su actividad principal. Con la década de los ochenta, llega la
«contrarrevolución» y los estudios van dirigidos a la biología, neurología y
genética de los trastornos mentales. Uno de sus recientes directores, Lewis Judd,
ordena en 1990 una revisión de la investigación preventiva que concluye con un
primer informe en 1993: «The Prevention of Mental Disorders: A National
Research Agenda» (4) al que le siguieron otros dos informes más amplios en
1994 y 1996: «Reducing Risks for Mental Disorders Frontiers for Prevention
Intervention Research» (5) y «A Plan for Prevention Research at NIMH: a
Report to the National Advisory Mental Health Council» (6) respectivamente.
Todos estos artículos transmiten el mismo mensaje: una investigación preventiva
científica cuidadosa para una perspectiva de desarrollo debe buscar e identificar
factores de riesgo y conducir estudios de intervención controlados para
reducir estos riesgos. Consecuentemente, surgieron diversas controversias al
respecto pero las dos más destacadas fueron: que no se incluía la promoción en
salud mental como parte de la estrategia principal de la prevención y que la identificación
de los factores de riesgo se realiza a nivel genético, bioquímico y físico
para trastornos definidos por DSM-IV ignorando factores ambientales, dando
así una visión simplista del mundo que deposita la responsabilidad a nivel individual
para romper las barreras ambientales y sociales.
En 1999, se emite el cuarto y último artículo del National Advisory Mental
Health Council (NAMHC) por el Workgroup on Mental Disorders Prevention
Research: «Priorities for Prevention Research al NIMH» (7) para el cual el primer
requisito es una propuesta de definición de investigación preventiva más
amplia a través de tres dominios mayores (pre-intervención, intervención y servicios
de sistemas preventivos) y que abarca la prevención de recaída, de trastornos
secundarios y de discapacidad. Destacar de dicho informe como más
relevante el enfoque en estrategias universales de prevención primaria y promoción
de la salud mental, la inclusión de otros contextos de comportamientos
en la comunidad (familia, coetáneos, escuela, etc.) y las interacciones entre los niveles
genéticos/biológicos con los socioculturales/ambientales, el reconocimiento
de una necesidad mayor de recursos, el estímulo para programas de prevención
que promuevan la salud mental y el bienestar, y las sugerencias de
cambios en las normas comunitarias y sistemas de apoyo para obtener más
beneficios (8).
Diversos autores realizaron numerosas críticas a este informe y a la situación
de la investigación preventiva en aquellos momentos (9; 10; 11; 12); entre las críticas
más destacadas:
– Aunque la primera recomendación es que se adopte una definición más
amplia, la ampliación incluye el trabajo tradicional apoyado por la investigación
epidemiológica y de servicios de prevención. Continúa haciendo énfasis en reducir
la incidencia de los trastornos con la investigación neurobiológica.
– No refuerza sus recomendaciones con razonamientos sistemáticos y críticos.
No justifica su radical redefinición de prevención.
– La prevención aplicada debe incluir modos de modificar el entorno y sistemas
sociales.
– La investigación de «pre-intervención» no es más que estudiar los factores
de riesgo genéticos de los trastornos mentales.
– La mayor parte de la investigación se realiza en instituciones académicas
(que en muchas ocasiones colaboran con los intervencionistas), en individuos con
diagnóstico único o altamente específico, en muestras no representativas, lo cual
lleva a aproximaciones imparciales hacia la comprensión de muchos retos en la
investigación; es necesario estudiar los servicios preventivos en «situaciones reales
» con la medición de «resultados reales».
– Necesidad de múltiples valoraciones así como comparaciones de trayectorias
entre intervenciones y grupos de comparación.
Wandersman (13) sugiere que el fracaso del modelo de prevención propuesto
por el Instituto de Medicina se debe a las dificultades de implantar los
ensayos de las intervenciones a gran escala, después de haber obtenido eficacia
bajo condiciones controladas. Miller y Shinn (14) enumeran diversos problemas
de dicho modelo, entre los que destacan la escasa capacidad de las organizaciones
y comunidades para implantar los programas de prevención basados en la
evidencia, muchas veces por una cuestión financiera, la escasa importancia que
se da al grado de congruencia entre los valores de la comunidad y los programas,
y una tendencia cuasiexclusiva a promover programas basados en la evidencia,
basados en la teoría subestimando programas más innovadores que no
han sido estudiados.
– Estado actual de la prevención primaria y promoción de la salud mental
– ¿Prevención individual, prevención social?
– La iatrogenia de la prevención
– Propuestas para investigaciones futuras
BIBLIOGRAFÍA
(1) JANÉ-LLOPIS, E., «La eficacia de la promoción de la salud mental y la prevención de los
trastornos mentales», Revista de la A.E.N., 2004, 89, pp. 67-77.
(2) BOND, L. A.; HAUF, A. M. C., «Taking Stock and Putting Stock in Primary Prevention:
Characteristics of Effective Programs», Journal of Primary Prevention, 2004, 24 (3), pp. 199-221.
(3) ALBEE, G. W., «Revolutions and Counterrevolutions in Prevention», American
Psychologist, 1996a, 51, pp. 1130-1133.
(4) REISS, D., y otros, The Prevention of Mental Disorders: a National Research Agenda,
1993, manuscrito no publicado.
(5) MRAZEK, P. J.; HAGGERTY, R. J., Reducing Risks for Mental Disorders: Frontiers for
Prevention Intervention Research, Washington, D. C., National Academy Press, 1994.
(6) NATIONAL INSTITUTE OF MENTAL HEALTH, A Plan for Prevention Research for the National
Institute of Mental Health: a Report to the National Advisory Mental Health Council (NIH
Publication, 96-4093), Washington, D. C., U.S., Department of Health and Human Services, 1996.
(7) National Advisory Mental Health Council Workgroup on Mental Disorders Prevention
Research, «Priorities for Prevention Research at NIMH», Prevention & Treatment, 2001, 4, article
7. (www.journals.apa.org/prevention/volume4/pre0040017a.html).
(8) SHINN, M.; TOOHEY, S. M., «Refocusing on Primary Prevention», Prevention & Treatment,
2001, 4, article 21. (www.journals.apa.org/prevention/volume4/pre004000021.html).
(9) HAWKINS, J. D.; CATALANO, R. F.; ARTHUR, M. W., «Promoting Science Based Prevention
in Communities», Addictive Behaviours, 2002, 27 (6), pp. 951-976.
(10) PEARSON, J. L.; KORETZ, D. S., «Opportunities in Prevention Research at NIMH:
Integrating Prevention with Treatment Research», Prevention & Treatment, 2001, 4, article 18.
(www. journals.apa.org/prevention/volume4/pre0040018.html).
(11) REISS, D., «Priorities for Prevention Research at NIMH: Will Expanding the Definition
of Prevention Research Reduce its Impact?», Prevention & Treatment, 2001, 4, article 19.
(www.journals.apa.org/prevention/volume4/pre0040019.html).
(12) MUÑOZ, R., «How Shall we Ensure that the Prevention of Onset of Mental Disorders
Becomes a National Priority?», Prevention & Treatment, 2001, 4, article 26.
(www.journals.apa.org/
prevention/volume4/pre0040026.html).
(13) WANDERSMAN, A., «Community Science: Bridging the Gap Between Science and
Practice with Community-Centered Models», American Journal of Community Psychology, 2003,
31, pp. 227-242.
(14) MILLER, R.; SHINN, M., «Learning from Communities: Overcoming Difficulties in
Dissemination of Prevention and Promotion Efforts», American Journal of Community Psychology,
2005, 35 (3/4), pp. 169-183.