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Estudio del psicoanálisis y psicología

DSM-IV: Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. En el trastorno psicótico debido a enfermedad médica



Trastorno psicótico debido a enfermedad médica

* Características diagnósticas

Las características esenciales del trastorno psicótico debido a enfermedad médica son las alucinaciones y las ideas delirantes que se consideran debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica (Criterio A). En la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio deben existir pruebas de que las ideas delirantes o las alucinaciones son la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica (Criterio B). La alteración psicótica no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., los síntomas no son una respuesta psicológica a una enfermedad médica grave, en cuyo caso el diagnóstico apropiado sería trastorno psicótico breve, con desencadenante grave) (Criterio C). No se establece el diagnóstico si la alteración aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium (Criterio D).

Tampoco se establece el diagnóstico de trastorno psicótico debido a una enfermedad médica si las ideas delirantes aparecen exclusivamente en el transcurso de una demencia tipo Alzheimer o en una demencia vascular, en cuyo caso se diagnostica una demencia tipo Alzheimer o una demencia vascular del subtipo con ideas delirantes.

Las alucinaciones pueden ser de cualquier modalidad sensorial (p. ej., visuales, olfativas, gustativas, táctiles o auditivas), pero es probable que ciertos factores etiológicos desencadenen fenómenos alucinatorios específicos. Las alucinaciones olfativas, especialmente las que implican el olor de goma quemada u otros olores desagradables, son muy sugerentes de epilepsia del lóbulo temporal. Las alucinaciones pueden ser simples o amorfas, o muy complejas y organizadas, dependiendo de los factores etiológicos, las condiciones ambientales, la naturaleza y la localización de la lesión causada al sistema nervioso central y de la respuesta reactiva al deterioro. En general, no se establece el diagnóstico de trastorno psicótico debido a enfermedad médica si el sujeto conserva el juicio de realidad para la alucinación y se da cuenta de que las experiencias perceptivas son causadas por la enfermedad médica. Las ideas delirantes pueden ser de temas muy diversos, incluidos los somáticos, grandiosos, religiosos y, lo que es más frecuente, persecutorios. En algunos casos, las ideas delirantes religiosas se asocian específicamente con la epilepsia del lóbulo temporal. Los sujetos con lesiones cerebrales parietales derechas pueden desarrollar un síndrome de omisión contralateral, en el que pueden no reconocer partes de su propio cuerpo hasta un extremo delirante. No obstante, las asociaciones entre ideas delirantes y enfermedades médicas concretas parecen ser menos específicas de lo que lo son en el caso de las alucinaciones.

Para determinar si el trastorno psicótico es debido a una enfermedad médica, el clínico tiene, en primer lugar, que establecer claramente la presencia de dicha enfermedad médica. Además, hay que establecer que la alteración psicótica está etiológicamente relacionada con la enfermedad médica a través de un mecanismo fisiológico. Para poder hacer esta afirmación es necesario efectuar una evaluación cuidadosa y completa de múltiples factores. Aunque no hay normas infalibles para determinar cuándo es etiológica la relación entre el trastorno psicótico y la enfermedad médica, existen algunas orientaciones que sirven de orientación. Una consideración es la presencia de una asociación temporal entre el inicio, la exacerbación o la remisión de la enfermedad médica y la del trastorno psicótico. Una segunda consideración es la presencia de síntomas atípicos en un trastorno psicótico primario (p. ej., edad de inicio atípica o presencia de alucinaciones visuales u olfativas). En la evaluación de una situación determinada, puede ser de ayuda la bibliografía que trata de los tipos de asociación directa entre la enfermedad médica y el desarrollo de los síntomas psicóticos. Además, el clínico debe considerar si la alteración se explica mejor por la presencia de un trastorno psicótico primario, un trastorno inducido por sustancias u otro trastorno mental primario (p. ej., trastorno adaptativo). Este aspecto se comenta con mayor detalle en la sección "Trastornos mentales debidos a enfermedad médica"

* Subtipos

Puede usarse uno de los siguientes subtipos para indicar los síntomas predominantes. Si hay ideas delirantes y alucinaciones, se codificará lo que predomine:

F06.2 Con ideas delirantes [293.81].
Se usa este subtipo si predominan las ideas delirantes.

F06.0 Con alucinaciones [293.82].
Se usa este subtipo si predominan las alucinaciones.

* Procedimiento de tipificación.

Al registrar el diagnóstico de un trastorno psicótico debido a enfermedad médica, el clínico debe anotar en primer lugar la existencia de un trastorno psicótico, luego ha de identificar la enfermedad médica que se considera causa del trastorno y, finalmente, el código adecuado para indicar el síntoma predominante de presentación en el Eje I (p. ej., trastorno psicótico debido a tirotoxicosis, con alucinaciones). El código diagnóstico en el Eje I se selecciona basándose en el subtipo: F06.2 para el trastorno psicótico debido a enfermedad médica, con ideas delirantes [293.81], y F06.0 para el trastorno psicótico debido a enfermedad médica, con alucinaciones [293.82]. También hay que anotar en el Eje III el código de la enfermedad médica (p. ej., E05.9 Tirotoxicosis).

* Enfermedades médicas asociadas

Son diversas las enfermedades médicas que pueden causar síntomas psicóticos, entre las que se incluyen enfermedades neurológicas (p. ej., neoplasias, enfermedad vascular cerebral, enfermedad de Huntington, epilepsia, lesión del nervio auditivo, sordera, migraña, infecciones del sistema nervioso central), enfermedades endocrinas (p. ej., hiper e hipotiroidismo, hiper e hipoparatiroidismo, hipofunción suprarrenal), enfermedades metabólicas (p. ej., hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia), alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, enfermedades hepáticas o renales y trastornos autoinmunes con afectación del sistema nervioso central (p. ej., lupus eritematoso sistémico). Las enfermedades neurológicas que más se asocian a la aparición de ideas delirantes son las que afectan las estructuras subcorticales o del lóbulo temporal. Los hallazgos de la exploración física o las pruebas de laboratorio son reflejo de la enfermedad médica causante del cuadro.

* Diagnóstico diferencial

Las alucinaciones y las ideas delirantes son habituales en el contexto de un delirium; sin embargo, no se realiza un diagnóstico independiente de trastorno psicótico debido a enfermedad médica si la alteración aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. En el caso de que las ideas delirantes aparezcan en el transcurso de una demencia tipo Alzheimer o de una demencia vascular, se establece el diagnóstico de demencia tipo Alzheimer o demencia vascular del subtipo con ideas delirantes y no se establece un diagnóstico independiente de trastorno psicótico debido a enfermedad médica. Normalmente, si el cuadro incluye una mezcla de tipos diferentes de síntomas (p. ej., psicóticos y de ansiedad), el diagnóstico es trastorno psicótico debido a enfermedad médica, porque en estos casos habitualmente predominan los síntomas psicóticos en el cuadro clínico.

Si hay pruebas de consumo reciente o prolongado de alguna sustancia (incluyendo medicamentos con efectos psicotrópicos), o de abstinencia de sustancias, o de exposición a un tóxico (p. ej., intoxicación por LSD, abstinencia de alcohol), hay que considerar el posible trastorno psicótico inducido por sustancias. Puede ser útil realizar una detección de drogas en la orina o la sangre u otras pruebas de laboratorio adecuadas. Los síntomas que se presentan durante o poco después (en un período de 4 semanas) de una intoxicación o abstinencia de alguna sustancia pueden ser muy sugerentes de un trastorno psicótico inducido por sustancias, dependiendo del tipo, la duración o la cantidad de la sustancia que se haya usado. Si el clínico se ha cerciorado de que la alteración es debida tanto a enfermedad médica como al consumo de alguna sustancia, pueden realizarse ambos diagnósticos (trastorno psicótico debido a enfermedad médica y trastorno psicótico inducido por sustancias).

El trastorno psicótico debido a enfermedad ha de distinguirse de un trastorno psicótico primario (p. ej., esquizofrenia, trastorno delirante, trastorno esquizoafectivo) o de un trastorno primario del estado de ánimo con síntomas psicóticos. En el trastorno psicótico primario y en el trastorno primario del estado de ánimo con síntomas psicóticos no puede demostrarse la existencia de ninguna enfermedad médica asociada de una forma etiológica directa a través de mecanismos fisiológicos. La edad tardía de inicio (p. ej., la aparición de ideas delirantes por primera vez en un sujeto de más de 35 años) y la ausencia de antecedentes personales o familiares de esquizofrenia o de trastorno delirante sugieren la conveniencia de una evaluación completa para descartar el diagnóstico de un trastorno psicótico debido a enfermedad médica. Las alucinaciones auditivas que implican voces que pronuncian frases complejas son más características de la esquizofrenia que del trastorno psicótico debido a enfermedad médica. En cambio, otros tipos de alucinaciones (visuales, olfatorias) indican normalmente la existencia de un trastorno psicótico debido a enfermedad médica o de un trastorno psicótico inducido por sustancias.

Se diagnostica trastorno psicótico no especificado cuando el clínico no puede determinar si la alteración psicótica es primaria, inducida por sustancias o debida a enfermedad médica. Las alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas pueden presentarse en sujetos sin ningún trastorno mental, pero sólo se dan al dormirse o al despertarse.

* Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Este trastorno viene recogido en la CIE-10 como alucinosis orgánica o trastorno delirante orgánico, dependiendo del tipo de presentación clínica.

* Criterios para el diagnóstico de F06.x Trastorno psicótico debido a...
(indicar enfermedad médica) [293.xx]

A. Alucinaciones o ideas delirantes acusadas.

B. A partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio, hay pruebas de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.

Código basado en el síntoma predominante:
.2 Con ideas delirantes:
si predominan las ideas delirantes [Para CIE-9-MC .81 Con ideas delirantes]
.0 Con alucinaciones:
si predominan las alucinaciones [Para CIE-9-MC .82 Con alucinaciones]

Nota de codificación:
Se debe incluir el nombre de la enfermedad médica en el Eje I, por ejemplo, F06.2 Trastorno psicótico debido a neoplasia pulmonar maligna, con ideas delirantes [293.81]; codificar también la enfermedad médica en el Eje III.

Nota de codificación:
Si, como parte de una demencia previa, se presentan ideas delirantes, indicar las ideas delirantes codificando, si es posible, el subtipo de demencia, por ejemplo, F00. 11 Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardío, con ideas delirantes [290.20].

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