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Estudio del psicoanálisis y psicología

DSM-IV: Trastornos relacionados con sustancias. Trastornos relacionados con alucinógenos



Este grupo de sustancias diversas incluye los ergóticos y compuestos afines (dictilamida del ácido lisérgico [LSD], semillas de gloria matinal), fenilalquilaminas (mescalina, «STP» [2,5 dimetoxi-4-metilanfetaminal] y MDMA [3,4-metilenodioximetanfetamina, también llamada «éxtasis»]), alcaloides del indol (psilocibina, DMT [dimetiltriptamina] y otros compuestos varios). Se excluyen de este grupo la fenciclidina (PCP) (pág. 242) y la Cannabis con su compuesto activo, el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) (pág. 227). Aunque estas sustancias pueden tener efectos alucinógenos, se exponen aparte, ya que existen diferencias significativas en sus efectos psicológicos y sobre el comportamiento. Los alucinógenos se toman habitualmente por vía oral, aunque la DMT se fuma y también se consume por vía intravenosa.Esta sección se ocupa de manera específica de los trastornos relacionados con alucinógenos. La descripción y los criterios diagnósticos ya han sido tratados en el apartado sobre aspectos genéricos de la dependencia de sustancias y el abuso de sustancias. La descripción específica de la dependencia de alucinógenos se hace a continuación, aunque no hay criterios diagnósticos adicionales para la dependencia y el abuso de alucinógenos. También se incluyen la descripción y el conjunto de criterios para la intoxicación por alucinógenos. Con el consumo repetido de alucinógenos se produce tolerancia, pero la abstinencia no ha sido bien documentada. Por esta razón, el diagnóstico de abstinencia de alucinógenos no se incluye en este manual. Los trastornos inducidos por alucinógenos (diferentes de la intoxicación por alucinógenos) se describen en las secciones donde aparecen trastornos con los que comparten características fenomenológicas (p. ej., el trastorno del estado de ánimo inducido por alucinógenos se incluye en la sección «Trastornos del estado de ánimo). A continuación se enumeran los trastornos por consumo de alucinógenos y los trastornos inducidos por alucinógenos.Trastornos por consumo de alucinógenosF16.2x    Dependencia de alucinógenos [304.50]F16.1    Abuso de alucinógenos [305.30]* Trastornos inducidos por alucinógenosF16.00    Intoxicación por alucinógenos [292.89]F16.70    Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flashbacks) [292.89]F16.03    Delirium por intoxicación por alucinógenos [292.81]F16.51    Trastorno psicótico inducido por alucinógenos, con ideas delirantes [292.11]Especificar si: de inicio durante durante la intoxicaciónF16.52    Trastorno psicótico inducido por alucinógenos, con alucinaciones [292.12]Especificar si: de inicio durante la intoxicaciónF16.8    Trastorno del estado de ánimo inducido por alucinógenos [292.84]Especificar si: de inicio durante la intoxicaciónF16.8    Trastorno de ansiedad inducido por alucinógenos [292.89]Especificar si: de inicio durante la intoxicaciónF16.9    Trastorno relacionado con alucinógenos no especificado [292.9]* Trastornos por consumo de alucinógenosF16.2x Dependencia de alucinógenos [304.50]Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos para la dependencia de sustancias. Algunos de los criterios genéricos para la dependencia no son aplicables a los alucinógenos y otros requieren una mayor explicación. La tolerancia aparece rápidamente para los efectos euforizantes y psicodélicos de los alucinógenos, pero no para los efectos autonómicos como dilatación pupilar, hiperreflexia, aumento de la tensión arterial, aumento de la temperatura corporal, piloerección y taquicardia. Existe tolerancia cruzada entre el LSD y otros alucinógenos (p. ej., psilocibina y mescalina). El consumo de alucinógenos, incluso en los sujetos con un cuadro clínico que cumple todos los criterios diagnósticos para la dependencia, se limita normalmente a unas pocas veces por semana. Esta frecuencia de consumo relativamente baja (en comparación con la de otras sustancias) puede deberse al deseo de evitar la aparición de tolerancia a los efectos psicológicos de los alucinógenos. No se ha demostrado la abstinencia, pero se conocen claros informes de «necesidad irresistible» después de haber interrumpido el consumo de alucinógenos.Debido a la larga vida media y a la prolongada duración de la acción de la mayoría de los alucinógenos, los sujetos con dependencia de alucinógenos acostumbran a pasar horas utilizándolos y recuperándose de sus efectos. En cambio algunas drogas de diseño alucinógenas (p. ej., la DMT) actúan de manera bastante breve. Puede continuarse el consumo de alucinógenos a pesar de tener conciencia de sus efectos adversos (p. ej., deterioro de la memoria durante la intoxicación; «malos viajes» (bad trips), que normalmente son reacciones de pánico (flashbacks). Algunos sujetos que consumen MDMA (una droga de diseño con efectos alucinógenos) describen una «resaca» al día siguiente de su consumo que se caracteriza por insomnio, fatiga, somnolencia, dolor en los músculos de la mandíbula por apretar los dientes, pérdida de peso y dolores de cabeza. Como los adulterantes o sustitutos son en ocasiones vendidos como «ácido» u otros alucinógenos, algunos de los efectos adversos pueden deberse a sustancias como la estricnina, la fenciclidina o las anfetaminas. Algunos sujetos manifiestan reacciones comportamentales peligrosas (p. ej., saltar desde una ventana con el convencimiento de ser capaz de «volar») debidas a la falta de conciencia y de juicio crítico durante la intoxicación. Estos efectos adversos parecen ser más frecuentes en los sujetos con trastornos mentales preexistentes.EspecificacionesSe aplicarán al diagnóstico de dependencia de alucinógenos las siguientes especificaciones de curso y se codificarán en el carácter quinto:0 Remisión total temprana/remisión parcial temprana0 Remisión total sostenida/remisión parcial sostenida1 En un entorno controlado4 Leve/moderado/graveF16.1 Abuso de alucinógenos [305.30]Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos para el abuso de sustancias. Las personas que abusan de alucinógenos los consumen mucho menos frecuentemente que las que tienen dependencia. Aun así, pueden incumplir repetidamente obligaciones importantes en la escuela, el trabajo o la casa debido al deterioro del comportamiento causado por la intoxicación por alucinógenos. El sujeto puede consumir alucinógenos en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (p. ej., durante la conducción de una motocicleta o un coche) y tener problemas legales debido al comportamiento que deriva de la intoxicación o de la posesión de alucinógenos. Puede haber problemas sociales o interpersonales recurrentes debido al comportamiento del sujeto durante la intoxicación, estilo de vida aislado o discusiones.* Trastornos inducidos por alucinógenosF16.00 Intoxicación por alucinógenos [292.89]Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos para la intoxicación por sustancias. La característica esencial de la intoxicación por alucinógenos es la presencia de cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., ansiedad o depresión acusadas, ideas de referencia, miedo a perder el control, ideaciones paranoides, deterioro del juicio o deterioro de la actividad social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo después (entre minutos y pocas horas) del consumo de alucinógenos (Criterios A y B). Se presentan cambios perceptivos durante o poco tiempo después del consumo de alucinógenos y tienen lugar en un estado de vigilia y alerta totales (Criterio C). Estos cambios incluyen intensificación subjetiva de las percepciones, despersonalización, desrealización, ilusiones, alucinaciones y sinestesias. Además, el diagnóstico requiere que haya dos o más de los siguientes signos fisiológicos: dilatación pupilar, taquicardia, sudoración, palpitaciones, visión borrosa, temblores e incoordinación (Criterio D). Los síntomas no han de deberse a enfermedad médica ni explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio E).La intoxicación por alucinógenos empieza habitualmente con algunos efectos estimulantes como inquietud y activación autonómica. Pueden aparecer náuseas. Sigue entonces una secuencia de experiencias, con síntomas más o menos intensos según la dosis. El sentimiento de euforia puede alternar rápidamente con depresión o ansiedad. Las ilusiones visuales iniciales o el aumento de experiencias sensoriales pueden provocar alucinaciones. Las sinestesias (mezcla de estímulos sensoriales) pueden dar lugar, por ejemplo, a sonidos «vistos». Las alucinaciones son habitualmente visuales, con frecuencia toman formas o figuras geométricas, en ocasiones personas y objetos. Más rara vez se experimentan alucinaciones auditivas o táctiles. En la mayoría de los casos se conserva el sentido de la realidad (el sujeto sabe que los efectos son inducidos por la sustancia).Criterios para el diagnóstico de F16.00 Intoxicación por alucinógenos [292.89]A. Consumo reciente de un alucinógeno.B. Cambios psicológicos y comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., ansiedad o depresión marcadas, ideas de referencia, miedo a perder el control, ideaciones paranoides, deterioro del juicio o de la actividad social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo del alucinógeno.C. Cambios perceptivos que tienen lugar en un estado de alerta y vigilia totales (p. ej., intensificación subjetiva de las percepciones, despersonalización, desrealización, ilusiones, alucinaciones, sinestesias) que se aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alucinógenos.D. Dos (o más) de los siguientes signos que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alucinógenos:(1) dilatación pupilar(2) taquicardia(3) sudoración(4) palpitaciones(5) visión borrosa(6) temblores(7) incoordinaciónE. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.F16.70 Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos [292.89] (flashbacks)La característica esencial del trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flashbacks) es la recurrencia transitoria de alteraciones de la percepción que son reminiscencias de intoxicaciones por alucinógenos experimentadas previamente. El sujeto no debe haber estado sometido a una intoxicación por alucinógenos recientemente y no debe estar intoxicado por la droga (Criterio A). Esta reexperimentación de síntomas perceptivos causa malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras importantes áreas de la actividad del sujeto (Criterio B). Los síntomas no se deben a enfermedad médica (p. ej., lesiones anatómicas e infecciones de cerebro o epilepsias visuales) ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., delirium, demencia o esquizofrenia) o por alucinaciones hipnopómpicas (Criterio C). Las alteraciones perceptivas incluyen formas geométricas, imágenes de campo periférico, flashes de color, colores intensificados, imágenes que dejan estela (las imágenes quedan suspendidas en el recorrido de un objeto móvil tal y como ocurre en la fotografía estroboscópica), percepciones de objetos enteros, postimágenes (aparece una «sombra» del mismo color o de color complementario al de un objeto después de desaparecer éste), halos alrededor de los objetos, macropsia y micropsia. Las percepciones anormales asociadas al trastorno perceptivo persistente por alucinógenos se suceden por episodios y pueden ser autoinducidas (p. ej., pensando en ellas) o desencadenadas por la entrada en un entorno oscuro, drogas varias, ansiedad, fatiga y otros estresantes. Los episodios pueden disminuir después de bastantes meses, pero algunas personas experimentan episodios persistentes durante 5 años o más. El juicio de realidad se mantiene intacto (p. ej., el individuo reconoce que la percepción es un efecto de la droga y que no representa una realidad externa). En cambio, si la persona realiza una interpretación delirante en lo que se refiere a la etiología de la alteración perceptiva, el diagnóstico apropiado sería trastorno psicótico no especificado.Criterios para el diagnóstico de F16.70 Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos [292.89] (flashbacks)A. Reexperimentación, después del cese del consumo de alucinógenos, de uno o más síntomas perceptivos que ya se experimentaron en la intoxicación por el alucinógeno (p. ej., alucinaciones geométricas, percepciones falsas de movimiento en los campos visuales periféricos, flashes de color, intensificación de los colores, estelas en las imágenes de objetos en movimiento, postimágenes positivas, halos alrededor de los objetos, macropsia y micropsia).B. Los síntomas del Criterio A provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.C. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica (p. ej., lesiones anatómicas e infecciones del cerebro, epilepsias visuales) ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., delirium, demencia, esquizofrenia) o por alucinaciones hipnopómpicas.* Otros trastornos inducidos por alucinógenosLos siguientes trastornos inducidos por alucinógenos se describen en las secciones del manual que tratan sobre trastornos con los que comparten características fenomenológicas:delirium por intoxicación por alucinógenostrastorno psicótico inducido por alucinógenostrastorno del estado de ánimo inducido por alucinógenostrastorno de ansiedad inducido por alucinógenosEstos trastornos se diagnostican en lugar de intoxicación por alucinógenos sólo cuando los síntomas exceden de los habitualmente asociados a la intoxicación y cuando son de la suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente.Información adicional sobre los trastornos relacionados con alucinógenosCaracterísticas y trastornos asociadosDurante la intoxicación por un alucinógeno los sujetos pueden mostrarse volubles y divagadores y sufrir una rápida alternancia del estado de ánimo. El miedo y la ansiedad pueden transformarse en intensos, con pánico ante la locura o la muerte. Muchas de las sustancias alucinógenas tienen efectos estimulantes (p. ej., taquicardia, ligera hipertensión, hipertermia y dilatación pupilar) y causan algunos de los síntomas de la intoxicación por anfetaminas. Las alteraciones perceptivas y el deterioro del juicio asociados a la intoxicación por alucinógenos pueden producir lesiones o la muerte por accidentes de coche, violencia física o intentos de «volar» desde lugares altos. Los factores ambientales, así como la personalidad y las aspiraciones del sujeto que consume los alucinógenos, contribuyen a la naturaleza y la gravedad de la intoxicación por alucinógenos. El trastorno perceptivo persistente por alucinógenos puede producir una considerable ansiedad y preocupación, y ser más frecuente en personas fácilmente sugestionables.La dependencia y el abuso de alucinógenos puede tener lugar junto con enfermedades psicóticas crónicas. Continúa la controversia sobre si el consumo crónico de alucinógenos es capaz de reproducir un trastorno psicótico de novo, si desencadena los síntomas psicóticos sólo en personas vulnerables o si es simplemente un signo precoz y continuo de un proceso psicótico en evolución. El abuso y la dependencia de alucinógenos también aparecen en personas con trastornos preexistentes de comportamiento durante la adolescencia o con un trastorno antisocial de la personalidad durante la edad adulta. La intoxicación por LSIJ se confirma por determinaciones toxicológicas en la orina.Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexoLos alucinógenos pueden ser consumidos como parte de prácticas religiosas establecidas. En Estados Unidos existen diferencias regionales en su uso. La primera intoxicación por alucinógenos tiene lugar habitualmente durante la adolescencia, y los más jóvenes tienden a experimentar emociones más perturbadoras. El consumo y la intoxicación por alucinógenos son tres veces más frecuentes en varones que en mujeres.PrevalenciaUna encuesta comunitaria llevada a cabo en Estados Unidos en 1991 dio como resultado que un 8 % de la población había consumido alucinógenos o fenciclidina (PCP) al menos una vez en su vida. El consumo más alto se observa entre los 26 y los 34 años, período en el que un 26 % había probado alguna vez alucinógenos. Sin embargo, el consumo reciente era más frecuente entre los 18 y los 25 años, y un 2 % de este grupo había consumido alucinógenos durante el mes anterior, Un estudio comunitario realizado en Estados Unidos entre 1980 y 1985, en el que se usaron los criterios del DSM-III, dio como resultado que un 0,3 % de la población adulta había abusado de alucinógenos alguna vez en su vida.CursoLa intoxicación por alucinógenos puede ser un hecho breve y aislado o tener lugar repetidamente. La intoxicación puede ser prolongada si las dosis se repiten con frecuencia durante un episodio. Sin embargo, las dosis frecuentes tienden a disminuir los efectos intoxicantes debido al desarrollo de tolerancia. Dependiendo de la droga y su forma de administración, los mayores efectos tienen lugar entre pocos minutos y pocas horas, y la intoxicación termina entre pocas horas y pocos días después de la administración de la dosis. La alta prevalencia de «haber consumido alucinógenos» entre las edades de 26 a 34 años y la baja prevalencia de consumo reciente en este grupo sugieren que muchos sujetos dejan de tornar alucinógenos a medida que se hacen mayores. Algunos individuos que consumen alucinógenos describen flashbacks que no están asociados con problema o deterioro algunos. En cambio, los flashbacks causan problemas o deterioro en algunos individuos (v. trastorno perceptivo persistente por alucinógenos, ya descrito en esta sección).Diagnóstico diferencialVéase la exposición general del diagnóstico diferencial de los trastornos relacionados con sustancias. Los trastornos inducidos por alucinógenos se caracterizan por síntomas (p. ej., ideas delirantes) parecidos a los de los trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno esquizofreniforme versus trastorno psicótico inducido por alucinógenos, con ideas delirantes, de inicio durante la intoxicación).La intoxicación por alucinógenos debe diferenciarse de las intoxicaciones por fenciclidina o por anfetaminas. Para hacer esta distinción son útiles las pruebas toxicológicas. La intoxicación por anticolinérgicos también produce alucinaciones, pero éstas habitualmente van asociadas a signos físicos como fiebre, boca y piel secas, enrojecimiento facial y alteraciones visuales. La intoxicación por alucinógenos se distingue de otros trastornos inducidos por alucinógenos (p. ej., trastorno de ansiedad inducido por alucinógenos, de inicio durante la intoxicación) por el hecho de que los síntomas de estos últimos exceden de los habitualmente asociados a la intoxicación por alucinógenos y son de la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.La intoxicación por alucinógenos se distingue del trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flashbacks) por el hecho de que este último continúa episódicamente durante semanas (o más) después de la última intoxicación. En el trastorno perceptivo persistente por alucinógenos el individuo no cree que la percepción represente una realidad externa, mientras que una persona con un trastorno psicótico cree en muchas ocasiones que la percepción es real El trastorno perceptivo persistente por alucinógenos debe distinguirse de la migraña, de la epilepsia o de una enfermedad neurona¡ por la historia neurooftalmológica, la exploración física y una evaluación de laboratorio adecuada.Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10Los criterios diagnósticos de la CIE-10 y del DSM-IV para la intoxicación por alucinógenos son prácticamente iguales.F16.9 Trastorno relacionado con alucinógenos no especificado [292.9]La categoría de trastorno relacionado con alucinógenos no especificado se reserva para los trastornos asociados con el consumo de alucinógenos que no son clasificables, como son dependencia de alucinógenos, abuso de alucinógenos, intoxicación por alucinógenos, trastorno perceptivo persistente por alucinógenos, delirium por intoxicación por alucinógenos, trastorno psicótico inducido por alucinógenos, trastorno del estado de ánimo inducido por alucinógenos o trastorno de ansiedad inducido por alucinógenos.

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