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Estudio del psicoanálisis y psicología

DSM-IV: Trastornos relacionados con sustancias. Trastornos relacionados con inhalantes



Este apartado incluye los trastornos inducidos por la inhalación de los hidrocarburos alifáticos y aromáticos que se encuentran en sustancias como la gasolina, el pegamento, disolventes y pinturas en spray. Los hidrocarburos halogenados son menos utilizados (se encuentran en limpiadores, líquido corrector de máquinas de escribir, sprays), junto con otros compuestos volátiles que contienen ésteres, cetonas y glicoles. La mayoría de los compuestos que se inhalan son una mezcla de gran cantidad de sustancias que pueden producir efectos psicoactivos, y en muchas ocasiones es difícil averiguar cuál es la sustancia exacta responsable del trastorno. A no ser que se tenga la certeza de que se ha consumido una única sustancia si mezclar, se debe usar el término general inhalante al transcribir el diagnóstico. Estas sustancias volátiles se encuentran en una amplia gama de productos comerciales y pueden ser tomadas intercambiándolas, dependiendo de su disponibilidad y preferencias personales. A pesar de que puede haber diferencias sutiles en los efectos físicos y psicoactivos de los diferentes compuestos, no conocemos suficientemente sus efectos diferenciales como para distinguirlos. Todos ellos son capaces de producir dependencia, abuso e intoxicación.Se usa una gran variedad de métodos para inhalar ¡os vapores intoxicantes. Habitualmente, se aplica un trapo empapado con la sustancia a la boca y nariz y se aspiran los vapores. La sustancia se puede depositar en un papel o bolsa de plástico e inhalar los gases de la bolsa. Las sustancias se inhalan también directamente de sus contenedores: en el caso de los aerosoles puede ser pulverizada en la boca o nariz. También se conocen casos en que el sujeto calienta los compuestos para acelerar su vaporización. Los inhalantes alcanzan los pulmones, la sangre y sus objetivos finales muy rápidamente.En este apartado se comentan específicamente los trastornos relacionados con inhalantes. La descripción y los criterios diagnósticos ya han sido expuestos en los aspectos genéricos de la dependencia de sustancias y el abuso de sustancias. La descripción de la dependencia y el abuso de inhalantes se hace a continuación. Se ha observado tolerancia en individuos con un consumo frecuente de inhalantes, pero no se tiene documentación clara respecto a la abstinencia. Por esta razón, el diagnóstico de abstinencia de inhalantes no se incluye en este manual. Los trastornos inducidos por inhalantes (al margen de la intoxicación por inhalantes) se describen en las secciones del manual que tratan sobre los trastornos con los que comparten características fenomenológicas (p. ej., el trastorno del estado de ánimo inducido por inhalantes se incluye en la sección «Trastornos del estado de ánimo»). A continuación se enumeran los trastornos por el consumo de inhalantes y los trastornos inducidos por inhalantes. Para reflejar la diferente manera de actuar y los diferentes perfiles de trastornos asociados que resultan del consumo de gases anestésicos (p. ej., óxido nitroso, éter) y vasodilatadores de acción corta (p. ej., nitrito de amilo o butilo), éstos se excluyen de la categoría de trastornos relacionados con inhalantes y deben clasificarse como trastornos relacionados con otras sustancias.* Trastornos por consumo de inhalantesF18.2x Dependencia de inhalantes [304.60]F18.1 Abuso de inhalantes [305.90]* Trastornos inducidos por inhalantesF18.00 Intoxicación por inhalantes [292.89]F18.03 Delirium por intoxicación por inhalantesF18.73 Demencia persistente inducida por inhalantes [292.82]F18.51 Trastorno psicótico inducido por inhalantes, con ideas delirantes [292.11]Especificar si: De inicio durante toda la intoxicaciónF18.52 Trastorno psicótico inducido por inhalantes, con alucinaciones [292.12]Especificar si: De inicio durante la intoxicaciónF18.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por inhalantes [292.84]Especificar si: De inicio durante la intoxicaciónF18.8 Trastorno de ansiedad inducido por inhalantes [292.89]Especificar si: De inicio durante la intoxicaciónF18.9 Trastorno relacionado con inhalantes no especificado [292.9]* Trastornos por consumo de inhalantesF18.2x Dependencia de inhalantes [304.60]Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos para la dependencia de sustancias. Algunos de los criterios genéricos para la dependencia no son aplicables a los inhalantes, mientras que otros requieren ser más ampliamente formulados. Se ha observado tolerancia a los efectos de los inhalantes entre individuos con un frecuente consumo de éstos, pero se desconocen su prevalencia y su importancia clínica. Se ha descrito un posible síndrome de abstinencia con inicio entre 24 y 48 horas después de interrumpir el consumo y con una duración de 2-5 días, con síntomas que incluyen alteraciones del sueño, temblores, irritabilidad, diaforesis, náuseas e ilusiones pasajeras. De todos modos, este síndrome no ha sido correctamente documentado y parece carecer de importancia clínica. Así pues, la dependencia de inhalantes no incluye un síndrome de abstinencia característico ni la evidencia del consumo de inhalantes para aliviar o evitar los síntomas de la abstinencia. Sin embargo, los inhalantes pueden ser tomados durante períodos de tiempo más largos o en cantidades más grandes de lo pretendido en un principio, y los sujetos que los consumen pueden encontrar dificultades para interrumpir o reducir su utilización.Debido a que los inhalantes no son caros y son legales y fáciles de obtener, es raro que se invierta mucho tiempo tratando de conseguirlos. Sin embargo, sí puede invertirse gran cantidad de tiempo en recuperarse de los efectos de su uso. El consumo recurrente de inhalantes puede dar lugar al abandono o la disminución de actividades importantes de tipo social, laboral o recreativo, y el consumo de la sustancia puede persistir a pesar de que el sujeto tenga conocimiento de los perjuicios físicos (p. ej., afecciones hepáticas o lesiones de los sistemas nerviosos central y periférico) o psicológicos (p. ej., depresión grave) que su consumo comporta.EspecificacionesSe aplican las siguientes especificaciones de curso a un diagnóstico de dependencia de inhalantes y se codifican en el quinto carácter.0 Remisión total temprana/remisión parcial temprana0 Remisión total sostenida/remisión parcial sostenida1 En un entorno controlado4 Leve/moderado/graveF18.1 Abuso de inhalantes [305.90]Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos para el abuso de sustancias. Los individuos que abusan de los inhalantes pueden tomarlos en situaciones peligrosas (p. ej., conduciendo un automóvil o manejando maquinaria mientras el juicio y la coordinación están deteriorados debido a la intoxicación por inhalantes). El consumo repetido de inhalantes puede estar asociado a conflictos familiares y problemas escolares (p. ej., ausencias sin permiso, malas notas, expulsiones de la escuela).* Trastornos inducidos por inhalantesF18.00 Intoxicación por inhalantes [292.89]Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos para la intoxicación por sustancias. La característica esencial de la intoxicación por inhalantes es la presencia de cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., beligerancia, violencia, apatía, deterioro del juicio, deterioro de la actividad social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo intencionado, o de una breve exposición a altas dosis, de inhalantes volátiles (Criterios A y B). Los cambios desadaptativos se acompañan de signos que incluyen mareos o alteraciones visuales (visión borrosa o diplopía), nistagmo, incoordinación, lenguaje farfullante, marcha inestable, temblores y euforia. Las dosis más altas de inhalantes pueden provocar letargia y retraso psicomotor, debilidad muscular generalizada, disminución de los reflejos, estupor o coma (Criterio C). La alteración no se debe a enfermedad médica ni se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio D).Criterios para el diagnóstico de F18.00 Intoxicación por inhalantes [292.89]A. Consumo reciente intencionado o breve exposición a dosis altas de inhalantes volátiles (excluyendo los gases anestésicos y los vasodilatadores de acción corta).B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (beligerancia, violencia, apatía, deterioro del juicio, deterioro de las actividades social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo o exposición a inhalantes volátiles.C. Dos (o más) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo o exposición a inhalantes:(1) mareo(2) nistagmo(3) incoordinación(4) lenguaje farfullante(5) marcha inestable(6) letargia(7) disminución de los reflejos(8) retraso psicomotor(9) temblores(10) debilidad muscular generalizada(11) visión borrosa o diplopía(12) estupor o coma(13) euforiaD. Estos síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.* Otros trastornos inducidos por inhalantesLos siguientes trastornos inducidos por inhalantes se describen en las secciones del manual que tratan sobre los trastornos con los que comparten características fenomenológicas:Delirium por intoxicación por inhalantesDemencia persistente inducida por inhalantesTrastorno psicótico inducido por inhalantesTrastorno del estado de ánimo inducido por inhalantesTrastorno de ansiedad inducido por inhalantesEstos trastornos se diagnostican en lugar de la intoxicación por inhalantes únicamente cuando los síntomas exceden los que habitualmente se asocian a la intoxicación y son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.Información adicional sobre los trastornos relacionados con inhalantesCaracterísticas y trastornos asociadosCaracterísticas descriptivas y trastornos mentales asociados.Los sujetos con intoxicación por inhalantes pueden presentar alucinaciones auditivas, visuales o táctiles u otras alteraciones perceptivas (macropsia, micropsia, ilusiones o percepciones erróneas, alteraciones de la percepción del tiempo). Durante los períodos de intoxicación por inhalantes pueden aparecer ideas delirantes (como la creencia de que uno es capaz de volar), sobre todo en los casos de confusión acusada; a veces, estas ideas delirantes pueden conducir al acto y comportar importantes lesiones. También puede aparecer ansiedad. La aspiración repetida de inhalantes de manera episódica suele ir asociada a problemas escolares (p. ej., ausencias, notas bajas, expulsiones de la escuela), así como a problemas familiares.El consumo por parte de adolescentes y adultos jóvenes se suele asociar con problemas sociales o laborales (p. ej., delincuencia, desempleo). Es frecuente que los inhalantes sean tomados por grupos de adolescentes. Su consumo solitario tiende a ser más frecuente en los sujetos que los toman durante mucho tiempo a altas dosis. El consumo de inhalantes como sustancia predominante entre quienes buscan ayuda debido a su dependencia de estas sustancias es poco frecuente, pero los inhalantes pueden ser una segunda droga usada por los individuos con dependencia de otras sustancias. En algunos sujetos hay una progresión hasta un estado en que los inhalantes se convierten en su sustancia predilecta.Hallazgos de laboratorio.Las pruebas directas para inhalantes se usan poco en el ámbito clínico y generalmente no forman parte de la rutina de detección de drogas de abuso. Los músculos, los riñones, el bazo y otros órganos lesionados pueden resultar indicativos de estas enfermedades patológicas al realizar las pruebas de laboratorio.Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas.Es posible detectar olor de pintura o de disolventes en el aliento o en las ropas de los sujetos que consumen inhalantes, o puede haber residuos de las sustancias en las ropas y/o la piel. Puede ser evidente una «erupción de esnifador de colas» alrededor de la boca y nariz, y también es posible la presencia de irritación conjuntival. Puede haber demostraciones de traumatismos debidos a un comportamiento desinhibido o a quemaduras debidas a la naturaleza inflamable de estos compuestos. Los hallazgos no específicos en el aparato respiratorio incluyen muestras de irritación de las vías superiores o inferiores, que incluyen tos, mucosidad, disnea y afonía. En ocasiones aparece cianosis como resultado de una neumonitis o de asfixia. Puede haber también dolor de cabeza, debilidad general, dolor abdominal, náuseas y vómitos.Los inhalantes pueden causar lesiones tanto al sistema nervioso central como al periférico, lesiones que, por otra parte, pueden ser permanentes. El examen de un sujeto que consume inhalantes de manera crónica puede revelar distintos déficit neurológicos, que incluyen debilidad general y neuropatías periféricas. En sujetos con consumo frecuente y a altas dosis se ha observado atrofia cerebral, degeneración cerebelar y lesiones de la sustancia blanca, que dan lugar a signos en los nervios craneales o en el tracto piramidal. El consumo recurrente puede comportar el desarrollo de hepatitis (que puede evolucionar a cirrosis) o acidosis metabólica consistente con acidosis tubular renal distal. También se han observado insuficiencia renal crónica, síndrome hepatorrenal y acidosis tubular renal proximal, así como depresión medular. Algunos inhalantes (p. ej., el cloruro de metileno) pueden ser metabolizados en monóxido de carbono. Puede producirse la muerte por depresión respiratoria o cardiovascular, en concreto «muerte súbita al esnifar», que se debe a una arritmia aguda, a hipoxia o a alteraciones electrolíticas.Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexoDebido a su bajo coste y facilidad de obtención, los inhalantes suelen ser las primeras drogas de experimentación para la gente joven, y puede haber una incidencia mayor entre quienes viven en áreas de depresión económica. El consumo de inhalantes puede empezar entre los 9 y 12 años, llega a su punto máximo en la adolescencia y es menos frecuente después de los 35 años. Los varones constituyen el 70-80 % de las urgencias hospitalarias relacionadas con inhalantes.PrevalenciaLa dependencia y el abuso sólo se dan en una pequeña proporción de los sujetos que consumen inhalantes.CursoPuede ser difícil relacionar la dosis de inhalante con sus efectos debido a que los diferentes métodos de administración y las variadas concentraciones de inhalantes en los productos consumidos causan concentraciones altamente variables en el organismo. El curso temporal de la intoxicación por inhalantes se relaciona con las características farmacológicas de la sustancia específica que se toma, pero es normalmente breve, durando de pocos minutos a 1 hora. El inicio del efecto es rápido, llegando a su máximo unos minutos después de inhalar. Los niños mas jóvenes con un diagnóstico de dependencia de inhalantes pueden consumirlos varias veces a la semana, habitualmente los fines de semana y al salir de la escuela. La dependencia grave en adultos puede dar lugar a períodos de intoxicación variables día a día y períodos ocasionales de un consumo mayor, que pueden durar varios días.Este patrón puede mantenerse durante años, con necesidad recurrente de tratamiento. Los sujetos que toman inhalantes pueden tener un grado preferido de intoxicación, y el método de administración (habitualmente esnifar de un contenedor o respirando a través de un trapo empapado en la sustancia) permite al sujeto mantener ese nivel durante varias horas. También se han registrado casos de aparición de dependencia en trabajadores industriales con una larga exposición a inhalantes debido a su trabajo. El trabajador puede empezar a consumir el compuesto por sus efectos psicoactivos y desarrollar subsiguientemente un patrón de dependencia. También es posible que personas que no tienen acceso a otras sustancias (p. ej., prisioneros, personal militar aislado y adolescentes o adultos jóvenes en áreas rurales aisladas) presenten un patrón de consumo que les lleve a la dependencia.Diagnóstico diferencialVéase el comentario general sobre el diagnóstico diferencial de los trastornos relacionados con sustancias. Los trastornos inducidos por inhalantes se caracterizan por síntomas (p. ej., estado de ánimo deprimido) que se parecen a los de los trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno depresivo mayor versus trastorno del estado de ánimo inducido por inhalantes, con síntomas depresivos, de inicio durante la intoxicación). Los síntomas de una intoxicación ligera o moderada por inhalantes pueden ser similares a los de la intoxicación por alcohol y la intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. El olor del aliento o los rastros en las ropas pueden ser pistas diferenciales importantes, pero no debe confiarse exclusivamente en ellas. Los sujetos con un consumo crónico de inhalantes acostumbran a tomar otras sustancias y en cantidades abundantes, lo que dificulta el diagnóstico del cuadro clínico. El consumo concomitante de alcohol también dificulta la diferenciación. La historia de la droga tomada y los hallazgos característicos (incluyendo el olor a disolvente o los residuos de pintura) pueden diferenciar la intoxicación por inhalantes de una intoxicación -por otras sustancias; además, los síntomas remiten más rápidamente en una intoxicación por inhalantes que en las intoxicaciones por otras sustancias. Su inicio y resolución rápidos también pueden diferenciar la intoxicación por inhalantes de otros trastornos mentales y enfermedades neurológicas. La intoxicación por inhalantes se distingue de otros trastornos inducidos por inhalantes (p. ej., trastorno ¡el estado de ánimo inducido por inhalantes, de inicio durante la intoxicación) en que los síntomas de estos últimos trastornos exceden de los que habitualmente se asocian a la intoxicación por inhalantes y son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.Los trabajadores industriales se ven ocasionalmente expuestos accidentalmente a productos químicos volátiles y sufren una intoxicación fisiológica. Debe emplearse la categoría «trastornos relacionados con otras sustancias» para estas exposiciones a tóxicos.Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10Los criterios diagnósticos de la CIE-10 y del DSM-IV para la intoxicación por inhalantes son prácticamente iguales, excepto en el hecho de que el DSM-IV contiene algunos síntomas adicionales. En la CIE-10, este trastorno viene recogido con el nombre de intoxicación aguda debida al consumo de solventes volátiles.F18.9 Trastorno relacionado con inhalantes no especificado [292.9]La categoría trastorno relacionado con inhalantes no especificado se reserva para los trastornos asociados con el consumo de inhalantes que no son clasificables como dependencia de inhalantes, abuso de inhalantes, delirium por intoxicación por inhalantes, demencia persistente inducida por inhalantes, trastorno psicótico inducido por inhalantes, trastorno del estado de ánimo inducido por inhalantes o trastorno de ansiedad inducido por inhalantes.

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