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Estudio del psicoanálisis y psicología

DSM-IV: Trastornos relacionados con sustancias. Trastornos relacionados con el alcohol



En la mayoría de las culturas el alcohol es el depresor del sistema nervioso central utilizado con más frecuencia y el responsable de una morbididad y una mortalidad considerables. En algún momento de la vida cerca del 90 % de los adultos en Estados Unidos han tenido alguna experiencia con el alcohol, y un número importante (60 % de varones y 30 % de mujeres) han tenido uno o más acontecimientos adversos relacionados con él (p. ej., conducir después de haber bebido en exceso, bajas laborales o escolares debidas a resacas). Por fortuna, a partir de estas experiencias la mayoría de los sujetos aprenden a moderar la bebida y a no desarrollar dependencia o abuso por alcohol.Esta sección contiene descripciones específicas de los trastornos relacionados con el alcohol. En el texto que se refiere de un modo genérico al consumo de sustancias ya se han descrito y especificado los criterios diagnósticos para la dependencia de sustancias y el abuso de sustancias, y aquí se hará referencia a la dependencia y el abuso de alcohol, para los que no hay criterios diagnósticos adicionales. La descripción y los criterios diagnósticos específicos para la intoxicación alcohólica y la abstinencia alcohólica se expondrán después. Los trastornos inducidos por el alcohol (además de la intoxicación y abstinencia alcohólicas) se describen en las secciones del manual que tratan sobre los trastornos con los que comparten fenomenología (p. ej., el trastorno del estado de ánimo inducido por el alcohol está incluido en la sección «Trastornos del estado de ánimo»). Se enumeran a continuación los trastornos por consumo de alcohol y los trastornos inducidos por el alcohol.Trastornos por consumo de alcoholF10.2x  Dependencia del alcohol [303.90]F10.1 Abuso de alcohol [305.00]Trastornos inducidos por el alcoholF10.00    Intoxicación por alcohol [303.00]F10.3    Abstinencia de alcohol [291.8]Especificar si: con alteraciones perceptivasF10.03    Delirium por intoxicación por alcohol [291.0]F10.4    Delirium por abstinencia de alcohol [291.0]F10.73    Demencia persistente inducida por alcohol [291.2]F10.6    Trastorno amnésico persistente inducido por alcohol [291.1]F10.51    Trastorno psicótico inducido por alcohol, con ideas delirantes [291.5].Especificar si: De inicio durante la intoxicación / de inicio durante la abstinenciaF10.52    Trastorno psicótico inducido por alcohol, con alucinaciones [291.3].Especificar si: De inicio durante la intoxicación / de inicio durante la abstinenciaF10.8.    Trastorno del estado de ánimo inducido por alcohol [291.8]Especificar si: De inicio durante la intoxicación / de inicio durante la abstinenciaF10.8    Trastorno de ansiedad inducido por alcohol [291.8]Especificar si: De inicio durante la intoxicación / de inicio durante la abstinenciaF10.8    Trastorno sexual inducido por alcohol [291.8].Especificar si: De inicio durante la intoxicación / de inicio durante la abstinenciaF10.8    Trastorno del sueño inducido por alcohol [291.8].Especificar si: De inicio durante la intoxicación / de inicio durante la abstinenciaF10.9 Trastorno relacionado con el alcohol no especificado [291.9]Trastornos por consumo de alcoholF10.2x  Dependencia del alcohol [303.90]Véase también la descripción y los criterios para la dependencia de sustancias. La dependencia fisiológica del alcohol se reconoce por la demostración de tolerancia o de síntomas de abstinencia. La abstinencia de alcohol se caracteriza por la aparición de síntomas de abstinencia unas 12 horas después de disminuir la ingesta de grandes cantidades tras un consumo prolongado. Debido a que la abstinencia de alcohol puede ser desagradable e intensa, los sujetos con dependencia del alcohol pueden continuar consumiendo alcohol, a pesar de las consecuencias adversas, para evitar o aliviar los síntomas de abstinencia. Una relativa minoría de sujetos con dependencia del alcohol nunca experimentan síntomas relevantes de abstinencia y sólo cerca del 5 % de los sujetos con dependencia los experimentan siempre (p. ej., delirium, crisis comiciales de gran mal). Una vez presente el patrón de uso compulsivo, los sujetos con dependencia pueden dedicar mucho tiempo al consumo de bebidas alcohólicas. Estos sujetos continúan con frecuencia el consumo de alcohol a pesar de la demostración de las consecuencias adversas físicas o psicológicas (p. ej., depresión, pérdidas de memoria, enfermedades hepáticas u otras secuelas).EspecificacionesPueden aplicarse las siguientes especificaciones al diagnóstico de dependencia del alcohol:0 Remisión total temprana/remisión parcial temprana0 Remisión total sostenida/remisión parcial sostenida2 En terapéutica con agonistas1 En entorno controlado4 Leve/moderado/graveEspecificar si:Con dependencia fisiológicaSin dependencia fisiológicaF10.1 Abuso de alcohol [305.00]Véase también la descripción y los criterios diagnósticos para el abuso de sustancias. La actividad escolar y el rendimiento laboral pueden verse afectados por los efectos de la bebida o de la intoxicación. El sujeto puede beber en situaciones peligrosas (conduciendo, manejando máquinas en estado de embriaguez). Beber alcohol puede causar problemas legales (p. ej., detenciones por intoxicación o conducir bajo los efectos del alcohol). Por último, los sujetos con abuso de alcohol pueden continuar bebiendo a pesar de que saben los problemas sociales o interpersonales que ello les acarrea (p. ej., discusiones violentas con la mujer mientras está intoxicado, abuso de los niños). Cuando estos problemas se acompañan con demostraciones de tolerancia, abstinencia o comportamiento compulsivo relacionado con la bebida, debe considerarse el diagnóstico de dependencia alcohólica más que el de abuso de alcohol.Trastornos inducidos por el alcoholF10.00 Intoxicación por alcohol [303.00]Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos para la intoxicación por sustancias. La característica esencial de la intoxicación alcohólica es la presencia de un cambio psicológico o comportamental desadaptativo clínicamente significativo (p. ej., comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que aparece durante la ingestión de alcohol o poco tiempo después (Criterios A y B). Estos cambios se acompañan de lenguaje farfullante, falta de coordinación, marcha inestable, nistagmo, deterioro de la atención o la memoria, estupor o coma (Criterio C). Los síntomas no son debidos a enfermedad médica y no se explican mejor por otro trastorno mental (Criterio D). El cuadro clínico es similar al que se observa durante la intoxicación por benzodiacepinas o sedantes. La falta de coordinación puede interferir la capacidad de conducir hasta el punto de provocar accidentes. La demostración de que el sujeto ha bebido se puede conseguir por el olor de su aliento, por la historia obtenida a través de la información del propio sujeto u otro acompañante e incluso, si es necesario, practicando análisis de orina y de sangre.Criterios para el diagnóstico de F10.00 Intoxicación por alcohol [303.00]A. Ingestión reciente de alcohol.B. Cambios psicológicos comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante la intoxicación o pocos minutos después de la ingesta de alcohol.C. Uno o más de los siguientes síntomas que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alcohol:(1) lenguaje farfullante(2) incoordinación(3) marcha inestable(4) nistagmo(5) deterioro de la atención o de la memoria(6) estupor o comaD. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.F10.3 Abstinencia de alcohol [291.8]Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos de la abstinencia de sustancias. La característica esencial de la abstinencia alcohólica es la presencia de un síndrome de abstinencia característico que se desarrolla después de interrumpir o reducir el uso prolongado de grandes cantidades de alcohol (Criterios A y B). El síndrome de abstinencia incluye dos o más de los siguientes síntomas: hiperactividad autonómica (p. ej., sudoración o pulsaciones por encima de 100); aumento del temblor distal de las manos; insomnio; náuseas o vómitos; alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones; agitación psicomotora; ansiedad, y crisis epilépticas. Cuando se observen alucinaciones o ilusiones, el clínico puede especificar con alteraciones perceptivas. Los síntomas pueden provocar un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral, social y de otras áreas importantes de la actividad del sujeto (Criterio C). Los síntomas no han de deberse a enfermedad médica ni ser explicados mejor por otro trastorno mental (p. ej., abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, o trastorno de ansiedad generalizada) (Criterio D).Los síntomas se alivian con frecuencia tras la administración de alcohol u otros depresores del sistema nervioso central. Los síntomas de abstinencia empiezan cuando las concentraciones de alcohol en la sangre disminuyen bruscamente (p. ej., entre 4 y 12 horas) después de haber interrumpido o reducido la bebida. Sin embargo, los síntomas de abstinencia pueden aparecer tras largos períodos de tiempo (p. ej., unos días). Debido a la vida media corta del alcohol, los síntomas de abstinencia alcanzan su mayor intensidad durante el segundo día de abstinencia y mejoran de forma marcada al cuarto o quinto días. Sin embargo, a los síntomas de abstinencia pueden seguir síntomas de ansiedad, insomnio y disfunción autonómica en distintos grados de intensidad durante períodos de 3 a 6 meses.Menos del 5 % de los sujetos presenta síntomas de abstinencia más graves (p. ej., hiperactividad autonómica intensa, temblores y delirium por abstinencia de alcohol). Las crisis comiciales de gran mal aparecen en menos del 3 % de los sujetos. El delirium por abstinencia de alcohol incluye alteraciones cognoscitivas y de la conciencia, y también alucinaciones visuales, táctiles o auditivas («delirium tremens»). Cuando aparece el delirium por abstinencia es probable que exista una enfermedad médica asociada (p. ej., insuficiencia renal, neumonía, hemorragia digestiva, secuelas de traumatismos craneales, hipoglucemia, alteraciones del equilibrio electrolítico o estado postoperatorio).EspecificacionesPuede aplicarse la siguiente especificación para el diagnóstico de abstinencia de alcohol:Con alteraciones perceptivasEsta especificación debe anotarse cuando las alucinaciones con juicio de realidad intacto o las ilusiones auditivas, visuales o táctiles aparecen en ausencia de delirium. Juicio de realidad intacto significa que el sujeto sabe que las alucinaciones son inducidas por la sustancia y no representan la realidad externa. Cuando las alucinaciones aparecen en ausencia de un juicio de realidad intacto, debe considerarse un diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias, con alucinaciones.Criterios para el diagnóstico de F10.3 Abstinencia de alcohol [291.8]A. Interrupción (o disminución) del consumo de alcohol después de su consumo prolongado y en grandes cantidades.B. Dos o más de los siguientes síntomas desarrollados horas o días después de cumplirse el Criterio A:(1) hiperactividad autonómica (p. ej., sudoración o más de 100 pulsaciones)(2) temblor distal de las manos(3) insomnio(4) náuseas o vómitos(5) alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones(6) agitación psicomotora(7) ansiedad(8) crisis comiciales de gran mal (crisis epilépticas)C. Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad social laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.Especificar si:Con alteraciones perceptivasOtros trastornos inducidos por alcoholLos siguientes trastornos inducidos por alcohol se describen en las secciones del manual que tratan sobre los trastornos con los que comparten fenomenología:F10.03 Delirium por intoxicación por alcohol [291.0]F10.4 Delirium por abstinencia de alcohol [291.0]F10.73 Demencia persistente inducida por alcohol [291.2]F10.6 Trastorno amnésico persistente inducido por alcohol [291.1]F10.51 Trastorno psicótico inducido por alcohol, con ideas delirantes [291.5]F10.52 Trastorno psicótico inducido por alcohol, con alucinaciones [291.3]F10.8. Ttrastorno del estado de ánimo inducido por alcohol [291.8]F10.8 Trastorno de ansiedad inducido por alcohol [291.8]F10.8 Trastorno sexual inducido por alcohol [291.8]F10.8 Trastorno del sueño inducido por alcohol [291.8]Estos trastornos se diagnostican en lugar de intoxicación por o abstinencia de alcohol sólo cuando los síntomas exceden de los que se asocian habitualmente a los síndromes de intoxicación o abstinencia y cuando son de la suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente.F10.9 Trastorno relacionado con el alcoholno especificado [291.9]Los trastornos relacionados con el alcohol no especificados constituyen una categoría de trastornos asociados al consumo del alcohol que no pueden clasificarse como dependencia del alcohol, abuso de alcohol, intoxicación por alcohol, abstinencia de alcohol, delirium por intoxicación por alcohol, demencia persistente inducida por alcohol, trastorno amnésico persistente inducido por alcohol, trastorno psicótico inducido por alcohol, trastorno del estado de ánimo inducido por alcohol, trastorno de ansiedad inducido por alcohol, disfunción sexual inducida por alcohol o trastorno del sueño inducido por alcohol.Información adicional sobre los trastornos relacionados con el alcoholSíntomas y trastornos asociadosCaracterísticas descriptivas y trastornos mentales asociados.La dependencia del alcohol y el abuso de alcohol se asocian con frecuencia a la dependencia y el abuso de otras sustancias (p. ej., Cannabis, cocaína, heroína, anfetaminas, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, y nicotina). El alcohol puede usarse para aliviar los efectos secundarios de estas sustancias o para sustituirlas en caso de no disponer de ellas. Los síntomas de depresión, ansiedad e insomnio acompañan frecuentemente y a veces preceden la dependencia del alcohol. La intoxicación por alcohol se asocia en ocasiones con amnesia para acontecimientos sucedidos durante la intoxicación (lagunas o blackouts). Este fenómeno puede estar relacionado con la presencia de niveles altos de alcoholemia y quizá con la rapidez con que se alcanzan dichos niveles.Los trastornos relacionados con el alcohol se asocian a un aumento significativo del riesgo de accidentes, violencia y suicidio. Se estima que aproximadamente la mitad de las muertes por accidentes de tráfico se deben a que el conductor o el peatón están bebidos. La intoxicación alcohólica grave, especialmente en sujetos con trastorno antisocial de la personalidad, se asocia con la ejecución de actos criminales. Por ejemplo, más de la mitad de todos los asesinatos y sus víctimas se cree que presentaban intoxicación por alcohol en el momento del asesinato. La intoxicación alcohólica grave contribuye también a la desinhibición y a los sentimientos de tristeza e irritabilidad que contribuyen a los intentos de suicidio y a los suicidios consumados. Los trastornos relacionados con el alcohol contribuyen al absentismo laboral, a los accidentes laborales y a la disminución de la productividad. El abuso y la dependencia del alcohol, junto con el abuso y la dependencia de otras sustancias, presentan una alta prevalencia entre los sujetos sin hogar (homeless) en Estados Unidos. Los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de ansiedad y la esquizofrenia pueden asociarse también a la dependencia alcohólica. Aunque el comportamiento antisocial y el trastorno antisocial de la personalidad suelen asociarse a trastornos relacionados con el alcohol, es más frecuente que se asocien a trastornos relacionados con sustancias ilegales (p. ej., cocaína, heroína o anfetaminas) que, con frecuencia, dan lugar a actos criminales.Hallazgos de laboratorio.Un indicador sensible del consumo abundante y prolongado de alcohol es la elevación (> 30 U) de la gaminaglutamiltranspeptidasa (GGT). Esta prueba puede ser la única anómala de todas las pruebas de laboratorio. Por lo menos el 70 % de los sujetos con elevación de la GGT bebe de manera abundante y persistente. El volumen corpuscular medio (VCM) puede estas elevado en sujetos que beben de forma abundante a causa de deficiencias de algunas vitaminas B, así como por los efectos tóxicos del alcohol sobre la eritropoyesis. Aunque el VCM se utiliza para ayudar a identificar a los bebedores que consumen alcohol en abundancia, es un mal método para controlar la abstinencia debido a la larga vida media de los hematíes. Las pruebas de función hepática (p. ej., la transaminasa glutamicooxalacética [SGOTI y las fosfatasas alcalinas) pueden revelar lesión hepática a consecuencia del consumo abundante de alcohol. Cabe observar elevaciones de los lípidos en la sangre (p. ej., triglicéridos y colesterol) como consecuencia de la disminución de la glucogénesis asociada al consumo abundante de alcohol. Unos niveles altos de ácidos grasos en la sangre contribuyen también al desarrollo de hígado graso. Niveles altos dentro de los valores normales de ácido úrico, sin ser específicos, pueden aparecer en grandes consumidores de alcohol. La prueba más válida para medir el consumo de alcohol es la concentración de alcohol en la sangre, que puede usarse para estimar la tolerancia al alcohol. Se considera que un sujeto con una concentración de etanol de 100 mg/dl que no muestra signos de intoxicación ha adquirido un cierto grado de tolerancia al alcohol. Cuando la concentración de etanol alcanza los 200 mg/dl muchos sujetos sin tolerancia presentan una intoxicación grave.Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas.La ingestión repetida de dosis altas de alcohol puede afectar casi todos los órganos, especialmente, el tubo digestivo, el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central y periférico. Los efectos gastrointestinales incluyen gastritis y úlceras de estómago o duodeno, y cerca del 15 % de los grandes consumidores de alcohol presentan cirrosis hepática y pancreatitis. También se observa un aumento de la proporción de cáncer de esófago, estómago y de otras partes del tubo digestivo. La hipertensión moderada es una de las enfermedades asociadas con más frecuencia. Menos frecuentes son la miocardiopatía y otras miopatías, aunque aparecen en mayor proporción entre los bebedores de grandes cantidades de alcohol. Estos factores, junto con acusados aumentos de los niveles de triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad (colesterol) contribuyen a un mayor riesgo de cardiopatía. La neuropatía periférica se demuestra por debilidad muscular, parestesias y disminución de la sensibilidad periférica. Los efectos más persistentes del sistema nervioso central incluyen déficit cognoscitivos, deterioro grave de la memoria y cambios degenerativos en el cerebelo. Estos efectos están relacionados con la deficiencia de vitaminas (en especial déficit de vitamina B, incluyendo el de tiamina). El efecto más devastador del sistema nervioso central es el trastorno amnésico persistente, que es relativamente poco frecuente (pág. 167) (síndrome de Wernicke-Korsakoff), en el que está gravemente deteriorada la capacidad para procesar nuevos datos en la memoria.Muchos de los síntomas y hallazgos físicos asociados con los trastornos relacionados con el alcohol son consecuencia de enfermedades ya mencionadas antes. Como ejemplos cabe mencionar la dispepsia, las náuseas y la hinchazón que acompañan a la gastritis y a la hepatomegalia; las alteraciones hepáticas se acompañan de varices esofágicas y hemorroides. Otros signos físicos son temblor, marcha inestable, insomnio y disfunción de la erección. Los sujetos con dependencia alcohólica crónica pueden presentar una disminución del tamaño testicular y signos de feminización a causa de la disminución de los niveles de testosterona. El consumo de alcohol abundante y repetido durante el embarazo puede asociarse a abortos espontáneos y síndrome alcohólico fetal. Los sujetos con historia de epilepsia o graves traumatismos craneales tienen más probabilidad de presentar crisis comiciales. La abstinencia de alcohol se asocia a náuseas, vómitos, gastritis, hematemesis, sequedad de boca, abotargamiento facial y edema periférico. La intoxicación por alcohol puede dar lugar a caídas y accidentes que pueden provocar fracturas, hematomas subdurales y otras secuelas de traumatismos craneales. La intoxicación alcohólica repetida y grave puede suprimir los mecanismos inmunológicos y predisponer a infecciones y al aumento de riesgo de cáncer. Por último, no reconocer la abstinencia alcohólica en sujetos en los que no se ha valorado la dependencia alcohólica conlleva el riesgo de un mayor coste y un tiempo de hospitalización más prolongado.Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexoLas tradiciones culturales que fomentan el consumo del alcohol en la familia, en la religión y en la vida social. especialmente durante la infancia, afectan tanto los patrones de consumo de alcohol, como la probabilidad de que se presenten problemas relacioanados con él. Los patrones de consumo de alcohol en diferentes países se caracterizan por las acusadas diferencias en la cantidad y frecuencia de su consumo. En muchas culturas asiáticas la prevalencia global de los trastornos relacionados con el alcohol es relativamente baja; en cambio, la, proporción varones a mujeres es alta. Estos hallazgos parecen estar relacionados con la ausencia en casi el 50 % de los japoneses, chinos y coreanos, de la aldehído-deshidrogenasa responsable del metabolismo del alcohol a través del acetaldehído. Cuando estos sujetos consumen alcohol experimentan rubefacción facial y palpitaciones, lo que disminuye la probabilidad de un consumo excesivo.En Estados Unidos los blancos y los afroamericanos presentan la misma proporción de abuso y dependencia; los latinos presentan proporciones más altas, siendo la prevalencia menor entre las mujeres latinas que entre las mujeres de otros grupos étnicos. Aunque es difícil separar causa y efecto, el bajo nivel educacional, la falta de empleo y un bajo status socioeconómico se asocian con trastornos relacionados con el alcohol. Los años de escolaridad no son importantes en la determinación del riesgo de problemas alcohólicos, pero sí lo es el hecho de que la escolaridad no se culmine (p. ej., quienes abandonan la escuela presentan una mayor proporción de trastornos relacionados con el alcohol).Entre los adolescentes, el trastorno disocia] y el comportamiento antisocial reiterativa coexisten con frecuencia con el abuso o dependencia alcohólica y con otros trastornos relacionados con sustancias. Los cambios físicos de la vejez producen un aumento de la susceptibilidad cerebral a los efectos depresores del alcohol, disminuyen el metabolismo hepático de algunas sustancias, entre las que se incluye el alcohol, y reducen el porcentaje de agua en el organismo. Estos cambios pueden provocar que la gente mayor presente intoxicaciones más graves y, por consiguiente, problemas con menores niveles de consumo. En los ancianos, los problemas relacionados con el alcohol tienen mayor probabilidad de asociarse con otras complicaciones médicas.El abuso y la dependencia del alcohol son más frecuentes en varones que en mujeres, en una proporción 5:1. Sin embargo, esta proporción varía en función de la edad. Las mujeres tienden a empezar más tarde el consumo abundante de alcohol en comparación con los varones y, por tanto, también presentan más tarde los trastornos relacionados con el alcohol. Una vez establecido el abuso o dependencia alcohólica en las mujeres, progresa con mayor rapidez, y en la edad media de la vida éstas pueden tener los mismos problemas y en la misma proporción que los varones (problemas de salud, consecuencias laborales o interpersonales). Con la misma cantidad de alcohol ingerida/kg de peso las mujeres tienden a presentar concentraciones de alcohol en la sangre más altas que los varones debido al menor porcentaje de agua en su organismo, al mayor porcentaje de ácidos grasos y al hecho de que tienden a metabolizar el alcohol más lentamente (debido, en parte, a los menores niveles de alcoholdeshidrogenasa en la mucosa del estómago). A causa de estos niveles más altos de alcohol su salud corre un mayor riesgo que la de los varones (sobre todo en lo que concierne a problemas hepáticos) cuando el consumo de alcohol es abundante.PrevalenciaLa dependencia y el abuso de alcohol forman parte de los trastornos mentales de mayor prevalencia en la población general. Un estudio comunitario llevado a cabo en Estados Unidos entre 1980 y 1985, en el que se usaron los criterios diagnósticos del DSM-III, encontró que cerca del 8 % de la población adulta presentaba dependencia alcohólica y cerca del 5 % abusaba del alcohol en algún momento de su vida. Aproximadamente el 6 % presentaba dependencia o abuso de alcohol durante el año anterior. A partir de datos prospectivos, pudo estimarse que durante el período de 1 año cerca del 7,5 % de la población tenía síntomas que cumplían los criterios diagnósticos para los trastornos relacionados con el alcohol. Un estudio sobre población adulta no institucionalizada (entre 15 y 54 años) realizado entre 1990-1991, en el que se usaron los criterios diagnósticos del DSM-III-R, reveló que alrededor del 14 % de la muestra presentaba dependencia alcohólica en algún momento de la vida, y que en el 7 % aproximadamente esta dependencia estaba presente en el último año.CursoEs probable que el primer episodio de intoxicación alcohólica aparezca en la juventud, con una edad de inicio de la dependencia alcohólica entre los 20 y los 30 años. La gran mayoría de quienes desarrollan trastornos relacionados con el alcohol lo hacen a partir de los 30 años. La primera demostración de abstinencia no aparece probablemente hasta que se han desarrollado muchos otros aspectos de la dependencia alcohólica. El abuso y la dependencia del alcohol presentan un curso variable que se caracteriza frecuentemente por períodos de remisión y de recaídas. La decisión de interrumpir la bebida, a menudo como respuesta a una situación de crisis, es seguida con toda probabilidad por semanas o m, eses de abstinencia. Sin embargo, una vez reanudado el consumo de alcohol reaparecen de nuevo rápidamente los problemas graves. El clínico tiene a menudo la impresión errónea de que la dependencia y el abuso de alcohol son trastornos no tratables, basado en el hecho de que quienes se someten a tratamiento tienen historias típicas de problemas relacionados con el alcohol de años de duración. Sin embargo, los casos más graves son sólo una pequeña proporción de los sujetos con dependencia o abuso de alcohol, y el sujeto típico con un trastorno relacionado con el alcohol tiene un pronóstico mucho más prometedor.Los estudios de seguimiento de los sujetos con una actividad más normalizada muestran una proporción de 1 año de abstinencia en más del 65 % de los casos sometidos a tratamiento. Algunos sujetos (quizá el 20 % o más) con dependencia del alcohol consiguen un tiempo prolongado de sobriedad incluso sin tratamiento. Durante las intoxicaciones alcohólicas moderadas se observan diferentes síntomas en los distintos episodios de intoxicación. Durante el período precoz, cuando los niveles de alcoholemia van subiendo, los síntomas suelen consistir en charlatanería, sensación de bienestar, alegría, brillantez y un estado de ánimo expansivo. Más tarde, cuando disminuyen los niveles de alcoholemia, el sujeto se deprime progresivamente, se retrae y presenta deterioro cognoscitivo. A niveles muy altos de alcoholemia (p. ej., 200-300 mg/dl) un sujeto sin tolerancia es probable que se duerma y entre en un primer estado de anestesia. Niveles todavía mayores (p. ej., 300-400 mg/dl) pueden provocar inhibición de la respiración, bradicardia e incluso muerte en sujetos sin tolerancia. La duración de la intoxicación depende de la cantidad de alcohol consumida en un período de tiempo determinado. En general, el organismo es capaz de metabolizar aproximadamente una bebida por hora, puesto que el nivel de alcoholemia suele disminuir en una proporción de 15-20 mg/dl/hora. Los signos y síntomas de la intoxicación probablemente son más intensos cuando los niveles de alcoholemia van aumentando que cuando van disminuyendo.Patrón familiarCon frecuencia, la dependencia alcohólica presenta un patrón familiar y por lo menos se han detectado indicios de algunos factores genéticos. El riesgo para la dependencia alcohólica es tres a cuatro veces mayor en los familiares de primer grado de los sujetos con dependencia alcohólica. El riesgo es más alto si hay un mayor número de familiares afectados, si las relaciones genéticas con el paciente bebedor son muy próximas y si sus problemas relacionados con el alcohol son muy graves. Muchos estudios han encontrado un riesgo significativamente mayor para la de pendencia alcohólica en gemelos monocigotos que en gemelos dicigotos. Los estudios sobre adopción han revelado un riesgo tres a cuatro veces superior para la dependencia alcohólica en los hijos de sujetos con dependencia del alcohol cuando estos niños eran adoptados al nacer y educados por padres sin este trastorno. Sin embargo, los factores genéticos sólo explican una parte del riesgo para la dependencia alcohólica, ya que una parte significativa depende de factores ambientales e interpersonales que incluyen las actitudes culturales acerca de la bebida y los bebedores, la disponibilidad de acceso al alcohol (incluyendo su precio), las expectativas de los efectos del alcohol sobre el estado de ánimo y el comportamiento, las experiencias personales adquiridas por el alcohol y el estrés.Diagnóstico diferencialVéase la exposición general del diagnóstico diferencial de los trastornos relacionados con sustancias . Los trastornos inducidos por alcohol se caracterizan por síntomas (p. ej., estado de ánimo deprimido) que se parecen a los de los trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno depresivo mayor versus trastorno del estado de ánimo inducido por alcohol, con síntomas depresivos, de inicio durante la intoxicación).La incoordinación y el deterioro de la capacidad de juicio que se asocian a la intoxicación alcohólica pueden parecerse a los síntomas de algunas enfermedades médicas (p. ej., acidosis diabética, ataxia cerebelosa y otras enfermedades neurológicas como la esclerosis múltiple). De forma parecida, los síntomas de la abstinencia de alcohol recuerdan también los de algunas enfermedades médicas (p. ej., hipoglucemia y diabetes cetoacidósica). El temblor esencial, un trastorno frecuentemente familiar, puede sugerir el temblor asociado a la abstinencia alcohólica.La intoxicación alcohólica (excepto por el aliento) se parece a la intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. La presencia de alcohol en la respiración no excluye por sí misma las intoxicaciones por otras sustancias, ya que no es raro el consumo de múltiples sustancias de forma concurrente. Aunque en algún momento de la vida es probable que la intoxicación forme parte de la historia de muchos sujetos que beben alcohol, cuando este fenómeno aparece con regularidad o causa deterioro, es importante considerar la posibilidad de un diagnóstico de dependencia o abuso de alcohol. La abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos produce un síndrome muy parecido al de la abstinencia alcohólica.La intoxicación por alcohol y la dependencia del alcohol se distinguen de otros trastornos inducidos por el alcohol (p. ej., trastorno de ansiedad inducido por el alcohol, de inicio durante la abstinencia), porque los síntomas de estos últimos trastornos exceden de los que se asocian habitualmente a la intoxicación por alcohol o a la abstinencia de alcohol y, además, son lo suficientemente graves como para merecer una atención clínica independiente. En el DSM-III-R fue incluida la intoxicación idiosincrásica por alcohol, definida como un cambio de comportamiento acusado, habitualmente con agresividad, que sigue a la ingesta de cantidades relativamente pequeñas de alcohol, pero, debido a las escasas referencias bibliográficas para validar esta alteración, no se ha incluido como diagnóstico separado en el DSM-IV. Este cuadro clínico debe diagnosticarse como intoxicación por alcohol o trastorno relacionado con el alcohol no especificado.Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10Los criterios diagnósticos de la CIE- 10 y del DSM-IV son prácticamente iguales, excepto por el siguiente hecho: los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 utilizados para la intoxicación por consumo de alcohol también incluyen síntomas como enrojecimiento facial e inyección conjuntiva], y los empleados para el síndrome de abstinencia al alcohol requieren la presencia de 3 síntomas de una lista de 10, que incluye dolores de cabeza y refiere taquicardia y sudoración como dos síntomas separados.

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