Son
tres los tipos de agitación con que solemos encontramos los médicos: la
producida por la excitación de la angustia, los tics y la corea. Debido
a que esta última, menos común que las otras dos, lleva consigo el
riesgo de conducir a la fiebre reumática y las afecciones cardíacas, es
importante, a efectos de diagnóstico, establecer claramente la
diferencia entre cada uno de los tres tipos. Un error puede hacer que
el niño que no corre riesgo de padecer una enfermedad cardíaca se vea
obligado a guardar cama cuando en realidad estaría mejor levantado y
llevando una vida activa. Por el contrario, a veces sucede que un niño
aquejado de corea es castigado en la escuela por culpa de una agitación
que escapa a su control, o bien que se le haga participar en juegos y
deportes justamente cuando el estado de su corazón haría aconsejable el
máximo descanso. Ambos errores son deplorables.

Por
suerte, cada tipo de agitación posee rasgos distintivos. Así, pues,
dando por sentado un diagnóstico cuidadoso, los casos dudosos no tienen
por qué ser frecuentes.

Desasosiego común debido a la angustia

El
desasosiego común no tiene ninguna base física, ninguna relación con la
corea y, por consiguiente, con la afección cardíaca de tipo reumático,
y por lo general lo mejor es no aplicarle ningún tratamiento y, en la
medida de lo posible, no hacerle caso.

Normalmente,
este desasosiego común no se presenta como una novedad, sino que es,
por decirlo así, parte integrante de la naturaleza del niño o niña. Por
esta razón, recurriendo sólo a su historial, es posible distinguirlo de
la corea.

A veces su comienzo sigue a algún
acontecimiento tan excitante o ansiógeno que el pequeño se vio incapaz
de asimilarlo. Es decir, la idea subyacente bajo el hecho produjo unos
sentimientos que el pequeño encontró intolerables. Tal acontecimiento o
incidente puede resultar demasiado súbito o inesperado (por ejemplo,
cuando de improviso un fuerte soplo de viento abre las ventanas o
cierra las puertas de golpe, produciéndose una gran confusión); también
puede suceder que una gran sensación de temor o rabia se vea suscitada
por determinado incidente, como puede ser el enterarse sin querer de
algo sobre la sexualidad, ver a los padres juntos en la cama,
presenciar una discusión entre personas mayores, el nacimiento de un
hermano o hermana, la visión de un hombre con una pierna paralizada,
descubrir que alguien lleva una dentadura postiza, etc. (La corea
también puede empezar después de producirse algún incidente semejante
que genere angustia, o después de un gran esfuerzo mental, en época de
exámenes, por ejemplo.)

Los niños presos de
excitación y desasosiego sienten la necesidad imperiosa de hacer algo
en todo momento, o bien de ir a alguna parte. La excitación conduce
inmediatamente a un aumento del desasosiego (al igual que sucede en el
caso de la corea). Mientras que los movimientos corcicos se adueñan del
pequeño, los del niño preso de angustia forman parte de su esfuerzo
para dominar dicho sentimiento. El niño constituye «un quebradero de
cabeza», está desasosegado, comete alguna diablura si durante un
momento no tiene otra cosa que hacer y se comporta de forma imposible
en la mesa, ya sea comiendo como si alguien fuese a arrebatarle la
comida, o mostrando una gran propensión a volcar los vasos, etc., hasta
el punto de que todo el mundo se siente aliviado cuando pide permiso
para retirarse.

Existen variaciones para todos los
gustos: hay niños que, insoportables en casa, en la escuela valen su
peso en oro; otros acuden al médico enviados por el maestro, quien lo
cree aquejado de corea, mientras que los padres no se han percatado, de
ninguna anormalidad.

En estos casos, la angustia es
la condición oculta, y por lo general suele haber otras pruebas de que
es así. Entre los demás síntomas, el más corriente es el aumento de la
urgencia y frecuencia de la micción. También la defecación puede
adquirir un carácter más apremiante, con o sin cólico; o bien cabe que
se produzcan fuertes cólicos sin más, que causen palidez y postración
que, no obstante, desaparecen en seguida. El sueño suele ser inquieto.
Puede ser que también se observe una aparente falta de necesidad de
dormir, de tal manera que el pequeño es el último en acostarse y el
primero en levantarse por la mañana. El sueño puede verse trastornado
por terrores nocturnos, aunque esto no es tan característico de los
niños “excitables” como lo es de los que son “nerviosos”, ya que estos
niños son superexcitables más que nerviosos ante la gente, los objetos,
la oscuridad, la soledad, etcétera. Por supuesto, a menudo ambas cosas
se entremezclan.

Un niño de éstos hace amigos, se
pasa todo el día jugando como un loco y a menudo es feliz, si bien se
muestra irritable cuando se le restringen las actividades. Al hacer
esta descripción uno se acuerda de muchísimos niños entre los cinco y
los diez años, que son delgados y nervudos, impacientes y de mente
despierta.

Movimientos repetidos: los tics

Es
también una experiencia cotidiana encontrarse con niños físicamente
sanos que hacen movimientos repetidos o convulsivos: parpadear, mover
bruscamente la cabeza, encogerse de hombros. Sucede que determinado
movimiento, que tal vez originariamente tenía alguna finalidad, se ha
convertido en algo obsesivo. El hecho de que sea el mismo movimiento el
que se repita exactamente cada vez nos hace descartar el diagnóstico de
corea y de desasosiego o agitación común. El tic puede continuar cuando
el niño se ve aquejado de corea, y también es posible que los niños
excitables tengan tics. Evidentemente, conviene investigar las
condiciones locales -examinar los ojos, por ejemplo, si se trata de un
caso de parpadeo-, pero la anormalidad reside en la necesidad de
ejecutar repetidas veces el mismo movimiento, hasta el punto de que,
suponiendo que se logre su desaparición, lo más probable es que algún
otro ocupe su lugar. El mejor tratamiento consiste en no hacer caso del
tic. Puede que persista, pero en tal caso los diversos tratamientos que
suelen recomendarse no hubiesen surtido ningún efecto.

La corea

Nada
resulta más fácil que el diagnóstico de un caso corriente de corea para
una persona que esté familiarizada con el cuadro clínico de esta
enfermedad. El niño da muestras de una agitación incesante producida
por una serie de movimientos involuntarios de diversos músculos;
ninguno de tales movimientos se repite, ni hay ninguna parte del cuerpo
que permanezca totalmente inmóvil. El habla se hace difícil y termina
por ser ininteligible; el andar se convierte en un ejercicio peligroso
el simple hecho de permanecer tumbado en posición supina se convierte
en una tarea extenuante. La inestabilidad emocional se manifiesta
alternativamente por medio de sonrisas convulsivas y llanto
incontrolable.

Cuando se ordena al pequeño que saque
la lengua y luego se le permite esconderla nuevamente, se producen las
respuestas explosivas características de esta afección. Si cuando el
niño trata de mantenerse cogido a los dedos del médico, éste le obliga
a mover el antebrazo de manera que la palma de la mano se vuelva
alternativamente hacia arriba y hacia abajo, el niño coreico tiende a
desasirse y volver a asirse cada vez que la mano cambia de posición. El
niño que no padece de corea es capaz de mantener su presa continuamente
durante los movimientos pasivos del antebrazo. El niño coreico, a menos
que sus convulsiones le impidan siquiera empuñar un lápiz, trazará
sobre el papel una línea que pone dos cosas en evidencia: la
irregularidad de su control y el exceso de compensación. Si un niño
coreico obedece la orden de presentar las manos, con los dedos bien
extendidos y separados, lo típico es que las manos se doblen por las
muñecas y los dedos aparezcan hiperextendidos. En el supuesto de que
sus movimientos convulsivos sean más pronunciados en un lado del
cuerpo, entonces es en este mismo lado donde la citada posición de las
manos y los dedos se hará más marcada.

Los
movimientos coreicos poseen además una característica singular que
escapa a toda descripción, de tal modo que la corea típica es una de
esas enfermedades que pueden diagnosticarse con sólo ver al paciente. A
decir verdad, el momento ideal para hacer el diagnóstico en el hospital
suele ser cuando se está examinando a otro paciente mientras el niño
coreico, que todavía no está cohibido, espera su turno.

La
corea es una enfermedad física de los tejidos cerebrales estrechamente
asociada con la irritación reumática de la garganta, la artritis y la
carditis. La naturaleza del cambio de tales tejidos debe de ser de un
tipo más cercano al edema que a la reacción inflamatoria, toda vez que
jamás produce un síntoma o signo permanente.

Es
posible confiar en el restablecimiento del enfermo coreico, y a veces
la aspirina ayuda a acelerarla. El único peligro estriba en la carditis
reumática asociada a esta afección. La mayoría de los ataques de corea
no ofrecen complicación, pero tienden a reproducirse periódicamente y,
a la larga, en su lugar o asociada con ella se presenta una artritis
reumática o una carditis. Es un tanto insólito que la carditis venga a
complicar la corea de un niño que no padezca, ni haya padecido,
inflamación reumática de las articulaciones.

Característicamente,
la corea empieza en un día dado, con paresia del brazo y la pierna de
un lado del cuerpo asociada con movimientos involuntarios de los mismos
miembros. Al principio cabe la posibilidad de que una u otra cosa, la
paresia o los movimientos, se presenten independientemente. Es poco
común que los movimientos sean simétricos al principio, si bien
generalmente se generalizan al cabo de unos pocos días. Una vez
localizados, los movimientos jamás afectan a la extremidad superior de
un lado y a la inferior del otro y es muy poco frecuente que se
observen movimientos en, por ejemplo, el brazo derecho, sin que haya
señales de movimiento en la pierna del mismo lado.

La
paresia se hace más evidente a causa de la falta de coordinación;
asimismo, el esfuerzo voluntario produce un efecto que es tan retardado
como explosivo. Cuando no se intenta realizar ningún movimiento
voluntario, la totalidad del cuerpo o las partes principalmente
afectadas se hallan en constante movimiento. Siempre que le es posible,
el niño, como avergonzado de hacer movimientos sin fin determinado,
procura convertirlos en movimientos intencionales.

Por
regla general, a duras penas se consigue tener las extremidades quietas
durante un momento. Continuamente ejecutan una serie de movimientos de
extensión junto con asombrosas contorsiones. Los hombros permanecen
alzados unas veces y hundidos otras, la cabeza inclinada hacia un lado,
y hacia abajo, girando en mayor o menor grado, También los músculos
faciales participan, los ojos se cierran y abren alternadamente, la
frente se arruga y vuelve a recuperar su tersura rápidamente, las
comisuras de los labios s, tuercen hacia uno u otro lado... (Henoch,
1889, pág. 197).

Durante la corea el niño reacciona
de manera exagerada ante todo incidente emocional, y se dan muchos
casos en que la inestabilidad emocional persiste durante meses o años
después de desaparecida la corea. El mismo cambio mental se observa en
algunos casos de fiebre reumática, incluso sin movimientos coreicos.

Hay
otros detalles que, aunque no ayuden a efectuar el diagnóstico,
resultan interesantes. La corea afecta a tres niñas por cada niño, sin
que parezca haber una razón para semejante favoritismo. Por el
contrario, la agitación común se observa con mayor frecuencia en los
niños que en las niñas. La corea es ligeramente estacional, mientras
que la agitación común y los tics no lo son. La corea tiene relación
con determinadas zonas geográficas o urbanas y con la posición social,
mientras que las otras dos afecciones citadas son ubicuas.

En
algunos casos, los ataques de corea se repiten sin llegar a producir
artritis reumática o carditis. En el caso de cierta niña, la enfermedad
empezaba exactamente el día de su cumpleaños, hecho que se repitió
durante varios años sucesivos. Diríase que con el tiempo se podrá
sacar, de entre cien casos de corea auténtica, un porcentaje de casos
en los que no haya riesgo de manifestaciones reumáticas. Sin embargo,
actualmente no es posible hacerlo, por lo que todos los niños afectados
de corea deben ser tratados como posibles casos de enfermedad cardíaca.

No existe ningún tratamiento para la corea,
exceptuando el reposo en cama y la evitación de tensiones emocionales.
En la sala del hospital puede que sea conveniente aislar la cama por
medio de biombos, aunque no debe hacerse si el niño se siente
angustiado por parecerle que se le aísla como castigo. En casa, debe
buscarse una habitación en la que los demás niños no puedan irrumpir y
causar la consiguiente excitación. Es mucho lo que puede lograrse con
cuidados prestados con comprensión y serenidad; durante la
convalecencia, al igual que en toda enfermedad larga, al niño hay que
buscarle algo con que ocupar los dedos y el cerebro.

Algunos
niños no soportan el reposo, ya que en cama no pueden utilizar los
mecanismos a que suelen recurrir para dominar la angustia producida por
sus pensamientos. No hay que olvidar que para tal niño la presencia de
un padre o una madre excesivamente cariñosos puede llegar a ser
indirectamente, a causa de los estímulos, una forma de tortura, en cuyo
caso cabría esperar que el niño se recuperase con mayor rapidez lejos
de casa. No obstante, es a este padre o madre demasiado cariñosos a
quienes les es imposible tolerar el alejamiento del niño, siquiera sea
por su propio bien.

El tratamiento a base de drogas no es satisfactorio, como demuestra el gran número de medicamentos recomendados.

Sin
tratamiento, la corea acaba por desaparecer casi siempre. La única
complicación seria es la enfermedad cardíaca, y para ésta no se sabe de
ningún tratamiento salvo el reposo.

Examen del diagnóstico

Si
bien casi siempre el diagnóstico de corea puede hacerse con facilidad,
no es nada raro que se confundan con esta enfermedad otros tipos de
agitación. Por este motivo conviene, aun a riesgo de reiteración,
resumir los detalles que diferencian los diagnósticos.

En
un caso típico de agitación corriente, el desasosiego forma parte de la
naturaleza del niño. Es la totalidad del pequeño la que resulta
afectada. Asociado a los movimientos, suele haber- un aumento de la
frecuencia y premura de la micción. Por el contrario, el examen
cuidadoso del historial del comienzo de una verdadera corea revelará,
por lo general, que, en una fecha concreta, un niño que hasta entonces
había sido más o menos normal empezó a dar muestras de desasosiego.
Casi siempre, al principio, se observa que los movimientos afectan más
a las extremidades de un lado que a las del otro. A menudo se registra
una paresia asociada, siempre en el brazo y la pierna que más se
mueven. Es decir, la paresia y los movimientos van aparejados.

Normalmente, la micción no se ve afectada.

Al
cabo de unos días, cuando el niño guarda cama en el hospital o bajo
vigilancia médica, estas peculiaridades pueden resultar mucho menos
evidentes y es igualmente posible que la unilateralidad y la paresia
hayan desaparecido.

Los pormenores sobre la aparición
de tics no revisten importancia a efectos de diagnóstico. Cabe que los
movimientos hayan empezado de repente, después de un susto o a resultas
de un cambio de temperamento. Los espasmos habituales resultan
especialmente molestos para quienes se ven obligados a presenciarlos.

Así,
pues, suele ser posible diagnosticar corea basándose exclusivamente en
el historial. Si éste no es corriente pero los movimientos son
característicos, el diagnóstico de corea debe ser puesto en tela de
juicio. El diagnóstico de la agitación corriente suele ser fácil, pero
en muchos casos esta agitación es tan parecida a la coreica que
únicamente un meticuloso examen del historial del caso permite un
diagnóstico correcto. La presencia de un signo cardíaco que haga
sospechar una posible carditis reumática, sea antigua o reciente, es a
menudo la responsable de que se imponga una limitación innecesaria y
desafortunada de la actividad de un niño que padece de angustia pero no
de corea.

Es necesario poner de relieve aquí que el
término «precoreico» no tiene ningún significado a la vista de los
conocimientos actuales. La agitación corriente no predispone
directamente a la corea, ni existe relación alguna entre los tics y
esta enfermedad. Es cierto que a veces la corea está relacionada con
una tensión excesiva (la proximidad de los exámenes, por ejemplo), y
que puede ser provocada por un susto, pero no se conoce bien el eslabón
que une la corea con el esfuerzo que hace el niño para salir bien
parado de la prueba o con su reacción ante el susto. Sin embargo, sigue
siendo cierto que la corea es una enfermedad física del cerebro que, de
forma indiscriminado, se presenta en niños normales, en niños
excitables y en niños nerviosos. En un diagnóstico diferencial, hecho
hoy en día, debe considerarse inexistente una relación entre los tics,
la agitación corriente y la corea.

No es fácil
confundir con la corea los movimientos atetósicos asociados con ciertas
enfermedades del sistema nervioso central. La encefalitis letárgica
aguda y epidémica, por el contrario, puede empezar en forma de una
corea generalizada que, desde el punto de vista clínico, resulta
totalmente indistinguible de la corea normal. El siguiente caso sirve
de ilustración de una secuencia nada común: trauma-corea-carditis
reumática y artritis. Lily estuvo bien hasta que a los ocho años
experimentó dos sustos en una misma semana: fue atropellada por una
bicicleta y, en otra ocasión, tuvo miedo de regresar a casa porque un
hombre o una mujer la perseguían (probablemente era obra de su
imaginación, pero no por ello menos ansiógena). Más o menos sobre las
mismas fechas empezó a dar muestras de falta de firmeza, especialmente
en el brazo y la pierna del lado izquierdo.

Presentó
adelgazamiento y palidez. Transcurridas unas semanas, una vez se quejó
de dolor en las manos. Desde que había tenido los dos sustos se la veía
triste y, además, hablaba a veces de una manera extraña: las palabras
no acababan de salirle. Su sueño era normal con la excepción de que
pataleaba y había una leve agitación de las extremidades. Anteriormente
nunca había sido nerviosa ni se había visto atacada de terrores
nocturnos.

Historial previo: Había padecido sarampión
y en cierta ocasión, una inflamación de las amígdalas. No había
padecido dolores del crecimiento. No se le habían extirpado las
amígdalas.

Historial familiar: Era uno de los ocho
hijos del matrimonio; uno de ellos había sufrido de fiebre reumática.
Al examinarla, aparte de una temperatura moderadamente alta (38º C), no
se encontraron otros factores positivos. Los movimientos eran los
característicos de la corea, si bien leves, y el estado del corazón era
totalmente normal. Curso de la enfermedad: Los movimientos mejoraron
rápidamente, pero siguieron siendo más evidentes en el lado izquierdo
que en e1 derecho. Al permanecer echada en la cama, el cuello se le
ponía rígido, probablemente debido a una artritis reumática. Las
amígdalas eran muy pequeñas y sanas; a decir verdad, en el primer
examen parecía que se las hubiesen extirpado.

Al cabo
de tres meses la niña parecía estar bien y su corazón seguía sin verse
afectado. Pasaron cuatro meses sin examen, pero en seguida volvió por
haber caído enferma, aparentemente a causa de un dolor de cabeza
producido por el sol. Esta vez volvía a presentar movimientos
definidos, pero no había inflamación ni dolor en las articulaciones; su
temperatura era de treinta y ocho grados y parecía estar enferma. Los
síntomas cardíacos era los siguientes: pulso agitado; choque de punta
dentro de los límites normales (a 1,27 cm hacia la izquierda del quinto
espacio); en una habitación silenciosa la continuación del segundo
sonido podía oírse como un soplo muy bajo a la izquierda del esternón.
Esta aparición de un soplo diastólico hizo necesario diagnosticar una
endocarditis activa de las válvulas aórticas que causaba una
insuficiencia aórtica.

Después de quince semanas de
tratamiento institucional, la niña volvió a estar bien con la salvedad
de que su corazón seguía dando muestras de insuficiencia aórtica. No
había hipertrofia demostrable.

Pese a todos los
cuidados, los movimientos volvieron a producirse y, si bien no pasaron
de leves, se registró un nuevo síntoma en el corazón: un murmullo
diastólico medio que se oía en el ápice cuando se examinaba a la
paciente acostada. Puede que esto tuviera que ver con la insuficiencia
aórtica, pero se tuvo en cuenta la posibilidad de una incipiente
estenosis mitral.

Transcurridos veintiún meses desde
el primer ataque de corea, se manifestó en la niña una fiebre reumática
latente, con inflamación de los tobillos. Durante siete meses estuvo
sometida a trata miento en varias instituciones y se restableció.

Treinta
y dos meses después del primer ataque se produjo un nuevo ataque de
corea. Esta vez el corazón presentaba signos de hipertrofia, estenosis
mitral avanzada y regurgitación aórtica, y, en vista de la corea
activa, hubo que suponer que había también una carditis activa.

Esto ejemplifica el curso que la enfermedad es susceptible de tomar a pesar de todos los cuidados y vigilancias posibles.

El
siguiente caso es un ejemplo del destino que por lo común espera al
niño aquejado de agitación: Doris me fue enviada originariamente cuando
tenía cinco años. Me la envió un inspector médico de escuelas. La causa
era “reumatismo”, lo cual constituye siempre una buena razón para
someter a un niño a revisión y observación periódicas.

Historial
previo: Escarlatina en dos ocasiones, extirpación de las amígdalas y
vegetaciones adenoideas a los tres años. Historial familiar: La madre
había padecido fiebre reumática dos veces y, al parecer, su corazón
había resultado afectado. Doris tiene una hermana de ocho años y un
hermanito de seis meses.

Notas sobre el caso: La niña
es feliz y animada, come bien, Pero es propensa a los “dolores del
crecimientos en los muslos y las piernas”, así como a frecuentes
«resfriados”. Nunca ha tenido inflamación en las articulaciones. El
hecho de que la pequeña admita sufrir dolores es suficiente
justificación para realizar una investigación meticulosa.

La
madre se queja también de que la niña está desasosegada y hace muecas.
No hay ninguna fecha para la aparición de estos síntomas diversos; por
así decirlo, han crecido junto con la niña, El interrogatorio rutinario
a los padres saca a relucir los siguientes hechos: la pequeña duerme
bastante bien, con la salvedad de que habla mientras duerme, pero de
día está muy nerviosa y constantemente sobreexcitada.

La
excitación le induce a hablar incesantemente y su agitación va en
aumento. De hecho, nunca se está quieta y, asociado con esto, como de
costumbre, se registra un aumento de la urgencia y frecuencia de la
micción (aunque no es incontinente).

La agitación
hallada al examinar a la niña concuerda con este desasosiego angustioso
y no es de carácter coreico. No se encuentran signos físicos de
enfermedad y el corazón es normal. Cuando se le ordena acostarse, la
pequeña tiene que vencer el fuerte desagrado que la idea te produce,
hecho que se traduce en un fuerte latir del corazón.

Notas
suplementarias: Me enteré de que la agitación había sido diagnosticada
como corea en un hospital hacía poco tiempo, pero la agitación que
persiste después de la corea es tan característica que con toda
confianza mandé el siguiente informe: la niña está físicamente sana;
padece de angustia y posiblemente esto es la explicación de los dolores
y de la agitación.

A veces no la dejaban ir a la
escuela, por verla pálida, o porque se desmayaba, y otras veces a causa
de una enfermedad febril, acompañada de parestesias en una mano. Cada
vez, después de guardar cama unos días, volvía a sentirse bien. Los
niños aquejados de angustia suelen tener este tipo de enfermedad sin
signos físicos.

La siguiente vez que tuve noticias de
ella fueron en el sentido de que en otro hospital, se le había
diagnosticado como un caso de corea, lo cual parecía ir en contra de mi
diagnóstico. cuando volví a verla, comprobé que su agitación. Sin
embargo, que no era coreica, no había experimentado ningún cambio.
Luego fue internada en un hospital como caso de eritema nudoso. No
obstante, se da la circunstancia de que, en su caso, la aparición de
magulladuras sobre la piel de las espinillas y de otras partes es una
afección propia de su familia, ya que su hermano y su hermana la sufren
también. Por tanto, el diagnóstico de «eritema» había sido falso. En
cierta ocasión, llegó a registrarse una hemorragia subcutánea, y las
protuberancias que se formaron al coagularse la sangre habían sido
calificadas de «nódulos reumáticos». Se comprobó que el corazón estaba
dilatado, y al caso se le colocó la etiqueta de “reumatismo activo y
carditis”. Con este diagnóstico me la volvieron a enviar, pero yo la
encontré exactamente como la había encontrado desde la primera vez. que
la viera. El estado de su corazón había permanecido normal.

De hecho, esta niña no es un paciente reumático, ni padece corea.

Posdata (1957)

La
fiebre reumática y la corea han pasado a ser enfermedades mucho menos
comunes desde que escribí este artículo. La incidencia de la agitación
angustiosa corriente, así como la de los tics, no ha variado.

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