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Estudio del psicoanálisis y psicología

Neuropsicología de la esquizofrenia



Introducción:
La afectación cognitiva en la esquizofrenia ha sido objeto de estudio desde diversas disciplinas (neuropsiquiatría, psicología, fisiología, etc.). Sin embargo, a pesar de los avances en el área, aún quedan varias cuestiones que siguen siendo objeto de cierta controversia. Éstas se refieren principalmente a: i) la heterogeneidad de la distribución de los déficits cognitivos y su papel como marcador de vulnerabilidad para la enfermedad; ii) la cuestión de si se trata de una afectación difusa o generalizada, o si ésta es más bien focalizada; iii) la evolución de los déficits cognitivos con el transcurso de la enfermedad; y iv) determinar el papel del tratamiento farmacológico en la rehabilitación cognitiva.
La cuestión de la heterogeneidad de los déficits cognitivos en la esquizofrenia hace referencia a la desigual distribución de los déficits cognitivos entre los pacientes con esquizofrenia, dándose incluso el caso de que un determinado porcentaje aparentemente no presenta afectación alguna. Así, algunos autores sugieren que los déficits cognitivos afectan tan sólo a una parte de la población con esquizofrenia (alrededor del 60-70%). Incluso dentro del subgrupo que sí presenta déficits cognitivos, unos lo harían en mayor medida que otros. Sin embargo, los estudios con gemelos monozigóticos dispares para esquizofrenia sugieren la presencia de afectación cognitiva en todos los sujetos con esquizofrenia. Los gemelos con esquizofrenia presentaban frente a sus gemelos sanos: 1) mayores volúmenes ventriculares, así como un menor hipocampo; 2) peor rendimiento en una serie de tests neuropsicológicos; y 3) una menor activación regional del flujo cerebral al realizar una tarea específica del córtex prefrontal. Lo más importante de estos datos es que cada una de estas diferencias se cumple incluso cuando los valores o puntuaciones de los gemelos afectados estaban dentro del rango de normalidad. Este hecho sugiere que aunque la afectación neuroanatómica, neurofisiológica y neuropsicológica inherente a la esquizofrenia pueda ser sutil, inevitablemente representa un cambio sobre la "línea base", representada por
los resultados que se obtienen de sus hermanos gemelos, que conformarían el grupo control ideal.
Existe en la neuropsicología de la esquizofrenia una controversia permanente en torno a la idea de que este trastorno está caracterizado por un déficit generalizado, en el cual todas las funciones neuropsicológicas están afectadas de igual manera, o bien la afectación se reduce a una serie de funciones específicas. El primer posicionamiento supone un punto de apoyo para aquéllos que consideran que los déficits propios de este trastorno no reflejan una disfunción cerebral real, sino que son secundarios a la alteración de los procesos del pensamiento o a déficits motivacionales. No cabe duda de que, por lo general, los pacientes con esquizofrenia tienen un peor rendimiento que los controles en una gran variedad de pruebas neuropsicológicas, sin embargo la literatura muestra que hay tres funciones que presentan una mayor afectación que el resto. Éstas son atención, memoria y funciones ejecutivas, y aparentemente la afectación de estas funciones es inherente a la esquizofrenia y, por tanto, no atribuible a la presencia/aparición de otros síntomas.
Existe así mismo una falta de consenso entre los investigadores respecto a la existencia o no de un una pérdida gradual y progresiva de las funciones cognitivas en la esquizofrenia, parecida a la mostrada por personas con demencia. Los investigadores tienden a ver el curso de la esquizofrenia: a) bien como una encefalopatía estática, en la que la afectación cognitiva se mantiene estable y la sensación de deterioro progresivo sería atribuible a un desarrollo cronológico normal (“normal aging”) en conjunción con otros factores frecuentemente asociados a esta patología (tratamiento farmacológico e institucionalización a largo plazo, pobre estimulación, etc.); b) bien como un proceso análogo a la demencia, en el que un fenómeno característico sería la rápida progresión de los déficits cognitivos, similar a la de una demencia degenerativa.
Finalmente, la falta de consenso también afecta al papel desempeñado por los diferentes tratamientos farmacológicos en la rehabilitación cognitiva. Si bien se sabe que los antipsicóticos típicos y los anticolinérgicos pueden
producir una mayor afectación cognitiva, queda aún por determinar de forma clara el papel de los antipsicóticos atípicos. Una revisión exhaustiva de los estudios longitudinales más relevantes que evalúan el efecto de estos agentes antipsicóticos atípicos (olanzapina, clozapina, risperidona y quetiapina) sobre las funciones cognitivas, pone de manifiesto la mejora a corto plazo de funciones cognitivas concretas por un lado, y la falta de consistencia en los resultados, así como la falta de estudios que examinen a largo plazo el efecto de los antipsicóticos sobre el funcionamiento cognitivo, por el otro.
Objetivos e hipótesis de trabajo:
En la actualidad se llevando a cabo un estudio que intenta abordar las cuatro cuestiones referidas anteriormente. Fundamentalmente, el estudio pretende determinar: a) el grado de afectación de cognitiva de personas diagnosticadas con esquizofrenia, una vez se ha controlado el efecto de otras variables mediadoras, bien sociodemográficas (sexo, edad, nivel educativo, nivel socioeconómico), bien clínicas (sintomatología, edad de inicio, número de ingresos, etc.); b) el funcionamiento cognitivo de pacientes con esquizofrenia en las áreas referidas como diferencialmente afectadas (atención, memoria, funciones ejecutivas), frente al funcionamiento cognitivo global; c) la evolución de los déficits cognitivos en la esquizofrenia a lo largo de la evolución de la enfermedad, de manera transversal como longitudinal; d) la eficacia de los antipsicóticos de nueva generación en el tratamiento de los déficits cognitivos. Así mismo, se estudiarán las relaciones entre medidas estructurales del cerebro y funciones cognitivas, y la capacidad de éstas para predecir el ajuste social, laboral y emocional de las personas con esquizofrenia.
Para llevar a cabo estos objetivos, se están estudiando cuatro muestras de sujetos diferentes, a saber: i) una muestra de primeros brotes psicóticos en la adolescencia (n=50); ii) una muestra control de sujetos adolescentes a los que se les haya descartado diagnóstico psiquiátrico alguno (n=50), y que va a estar pareada en cuanto a variables sociodemográficas al grupo (i); iii) una muestra de adultos diagnosticados con esquizofrenia según criterios DSM-IV con un amplio rango de años de evolución de la enfermedad (n=70); iv) una muestra de pacientes adultos con un primer episodio de esquizofrenia incluyendo un subgrupo de pacientes con un primer episodio (n=35).
Los cuatro grupos están siendo evaluados a través de una batería neuropsicológica extensa, así como con escalas estandarizadas de psicopatología, ajuste social, laboral-académico y emocional, y discapacidad. La evaluación de los dos primeros grupos se respete al cabo de dos años, siguiendo longitudinalmente la evolución clínica y funcional de los sujetos. A los grupos i) (primeros brotes) y ii) (controles sanos), se les realiza también en ambos momentos una Resonancia Magnética (RMN) para evaluar la presencia de cambios estructurales en los cerebros aún en proceso de maduración de pacientes afectos frente a los de sujetos sanos. El grupo de primeros brotes de inicio en la infancia o adolescencia (i), ser están randomizado a uno de los dos tratamientos con antipsicóticos de segunda generación que han demostrado ser eficaces con una baja incidencia de efectos secundarios (olanzapina y quetiapina) y se están evaluando al cabo de 6 meses de inclusión en el estudio, con el doble propósito de establecer su diagnóstico diferencial, y determinar la eficacia de los antipsicóticos para reducir los déficits cognitivos, una vez se ha evaluado su eficacia con los síntomas clínicos. La muestras de pacientes adultos con esquizofrenia (iii), será dividida en dos grupos experimentales (pacientes de evolución breve y pacientes de larga evolución) y se realizarán comparaciones de forma transversal entre estos dos subgrupos, así como con la muestra de pacientes adultos con un primer episodio de esquizofrenia (iv).
Resultados esperados:
I) Los déficits cognitivos están ya presentes en el momento de la aparición de los primeros síntomas psicóticos, lo que vendría a apoyar la hipótesis de neurodesarrollo.
II) Comparado con el grupo control, la totalidad de la muestra de primeros brotes va a mostrar un funcionamiento cognitivo afecto, especialmente en medidas de atención, memoria y
funciones ejecutivas.
III) La eficacia de los antipsicóticos en el tratamiento de los síntomas cognitivos va a estar mediada por su eficacia con los síntomas clínicos, apoyando la hipótesis de que no mejoran el rendimiento cognitivo per se sino la parte del deterioro cognitivo secundario a la sintomatología (déficit cognitivo como estado).
IV) La evolución de los déficits cognitivos en la muestra de primeros brotes será similar a la de la muestra de pacientes crónicos, y ambas apuntarán hacia una estabilización de los mismos (hipótesis de encefalopatía estática). En la muestra de adolescentes, los valores brutos en las pruebas cognitivas permanecerán estables, mientras que sus controles experimentarán una mejora en su rendimiento, dando una falsa impresión de deterioro progresivo.
V) El rendimiento cognitivo en áreas concretas será un buen predictor de funcionamiento académico-laboral y de ajuste social y emocional.
VI) De la muestra de pacientes con un primer brote psicótico, aquéllos que con el tiempo se confirme un diagnóstico de esquizofrenia, tendrán una afectación cognitiva más selectiva de la atención, memoria y funciones ejecutivas, a diferencia del subgrupo que acabe siendo diagnosticado con otras patologías del espectro de la psicosis.
VII) Aquellos pacientes con mayores alteraciones en medidas estructurales, presentarán una mayor afectación cognitiva, así como mayor presencia y severidad de sintomatología negativa.
Por el momento, se han publicado los resultados de la comparación de una muestra de pacientes con un primer brote psicótico, frente a pacientes con diagnóstico de esquizofrenia con una duración de la enfermedad superior a dos años (Bombín et al, 2002), no encontrándose diferencias significativas entre el funcionamiento cognitivo de ambos grupo en medidas de funcionamiento general, atención, memoria y funciones ejecutivas. Así mismo, se han comparado las muestras de adultos con un primer episodio (n=22), pacientes de evolución de la enfermedad entre uno y cinco años (n=23) y pacientes con diez años o más de evolución (n=21) no encontrándose diferencias significativas en el rendimiento cognitivo de los tres grupos (Bombín, 2004). Estos resultados sugieren que, tal y como se pronosticaba, los déficits cognitivos están ya presentes en el origen de la enfermedad; así como la ausencia de un proceso de deterioro progresivo de tales déficits. Ambas conclusiones apoyarían las hipótesis de neurodesarrollo, pero los resultados son poco concluyentes, dado el tamaño de la muestra (n=71), y sobre todo el diseño transversal del estudio. Será necesario esperar a concluir el seguimiento longitudinal de la muestra para extraer conclusiones más fiables. Otros resultados hallados son la afectación de las funciones cognitivas hipotetizadas frente a la preservación de medidas de funcionamiento global. Estos resultados y los previos se han plasmado en una tesis doctoral codirigida por este opositor (Bombín, 2004).