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12-1- Introducción
Una emergencia psiquiátrica es la perturbación del pensamiento, de los sentimientos o de las acciones, que requiere un tratamiento adecuado inmediato.
Los síntomas psíquicos y las alteraciones conductuales pueden ser manifestaciones de un trastorno clínico o psiquiátrico que muchas veces requieren una rápida intervención, a fin de disminuir el sufrimiento de un paciente o prevenir complicaciones y dificultades mayores.
La situación planteada por una urgencia de estas características exige, para su manejo efectivo, un acabado conocimiento de las diferentes categorías diagnósticas, flexibilidad para escuchar y adaptarse a la situación en la que hay que realizar la entrevista, y conocimientos específicos psicofarmacológicos para determinar las indicaciones que correspondan en cada caso, así como las medidas complementarias necesarias (internación, administración de la medicación, acompañamientos, etc.).
El médico debe escuchar al paciente cuando presenta su problema y relata su historia. Esta actitud de por sí puede contribuir a disminuir la ansiedad del paciente; además, le permitirá al entrevistador orientarse en cuanto a las preguntas necesarias para realizar un diagnóstico adecuado. Al finalizar esta entrevista, el profesional ya puede tener una serie de datos en cuanto a síntomas, estado de conciencia y una orientación diagnóstica y terapéutica. Cuando el cuadro clínico sugiere la existencia de un trastorno orgánico es necesario solicitar una interconsulta para que se realice un exhaustivo examen físico y neurológico.
12-2. Episodios psicóticos agudos y agitación psicomotriz
Entre las enfermedades psiquiátricas, las patologías que más frecuentemente ocasionan este tipo de episodios incluyen la esquizofrenia y los desórdenes de personalidad, agravados por otro tipo de trastornos, por ejemplo, el abuso de sustancias.
El término «excitación o agitación psicomotriz» corresponde más a la descripción del estado clínico psiquiátrico de un paciente que a un diagnóstico en sí mismo. Se trata de un síndrome que puede ser ocasionado por múltiples trastornos, entre otros, enfermedades neurológicas, clínicas, delirium, intoxicaciones farmacológicas, esquizofrenia, trastornos afectivos, crisis de pánico, trastornos conversivos, síndromes de abstinencia a distintas sustancias y drogas ilegales.
Los episodios psicóticos agudos y agitación psicomotriz pueden presentarse con diferente sintomatología (36):
– desorientación témporo-espacial,
– ideación psicótica,
– delirios,
– alucinaciones,
– pensamientos incoherentes,
– inquietud,
– ansiedad,
– agitación motora,
– alteraciones afectivas,
– hiperactividad,
– falta de conciencia de situación y enfermedad, y/o
– alteraciones del juicio y la memoria.
Este conjunto de signos y síntomas se desarrolla, en general, rápidamente, en horas o días, a veces en semanas.
Tales episodios pueden ser causados por múltiples trastornos, y es fundamental la orientación diagnóstica para determinar el tratamiento más adecuado.
Para establecer el diagnóstico etiológico, además del estado actual del paciente, deben considerarse los siguientes parámetros: edad, forma de comienzo, existencia de otros signos y síntomas concomitantes (fundamentalmente clínico-neurológicos), antecedentes de episodios similares o posiblemente relacionados con el presente y los tratamientos efectuados, enfermedades intercurrentes y antecedentes familiares. Es muy importante indagar sobre los hábitos y costumbres vitales (alimentarios, ocupacionales, conductas sexuales, consumo de drogas y fármacos, etc.).
En los casos en los que por el estado actual de¡ paciente no pueda contarse con su colaboración, es necesario acudir a familiares o acompañantes que puedan contribuir a recoger los datos mencionados.
Es fundamental la evaluación de las características de los síntomas presentes, para determinar el riesgo que implican para el paciente o para terceros. Por ejemplo, en caso de que existan alucinaciones auditivas, si influyen sobre la conducta del enfermo, si le ordenan realizar actos peligrosos o relacionados con la muerte, si resultan amenazantes al punto de no lograr el paciente controlar sus actos, etc.
Asimismo, cuando existan ideas delirantes, se ha de determinar si configuran un delirio sistematizado, si son de tipo persecutorio, místicas, etc. Es conveniente realizar una evaluación clínica lo más completa posible. De su historia médica es importante recabar información sobre antecedentes de enfermedades nutricionales, endocrinológicas, hepáticas, renales, neurológicas y tratamientos farmacológicos realizados.
Los exámenes complementarios pueden ser útiles en algunos casos para aclarar las posibles causas orgánicas de la agitación. La presentación de síntomas psiquiátricos en forma aguda implica la indicación de realizar análisis de laboratorio como: ionograma, uremia, creatinina, glucemia, calcemia, transaminasas, T4 y TSH, hemograma y orina completos. Con cierta frecuencia, estos análisis de laboratorio y algunos toxicológicos pueden ser suficientes para una aproximación diagnóstica. En ocasiones puede ser necesario solicitar ECG, placas de tórax, análisis de gases en sangre, topografía computada o resonancia magnética nuclear, etc., cuando se sospeche alguna etiología orgánica específica.
Los antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos -enfermedad maníaco-depresiva, esquizofrenia, alcoholismo u otras adicciones, suicidio- pueden aportar datos que faciliten la orientación diagnóstica.
Es conocida la mayor incidencia de ciertos trastornos en familiares de primer grado, a la vez que puede ser útil a fin de determinar las posibilidades de contención del paciente y las características de su entorno familiar y su relación con la crisis actual.
La entrevista debe ser realizada en un ámbito tranquilo, seguro, con espacio suficiente para permitir una adecuada distancia interpersonal y libre de objetos potencialmente peligrosos.
El médico debe contar con la posibilidad de recibir ayuda del resto del equipo terapéutico, de ser necesario. La tranquilidad del terapeuta es fundamental para el paciente, ya que muchas veces la agitación psicomotriz es el resultado del miedo, la ansiedad y la paranoia que podrían incrementarse por la aprehensión de un entrevistador intimidado.
Es conveniente que el profesional se ubique cerca de la puerta del consultorio. Cuando el paciente tiene ideación delirante de alto contenido persecutorio, la salida deberá estar a un costado para no favorecer en el enfermo la sensación de encierro, y eventualmente puede dejarse abierta la puerta, si es necesario.
En el caso de que sea inevitable la contención física, el número de personas asignadas a la tarea deberá ser suficiente y el grupo bastante organizado como para evitar cualquier daño físico. A pesar de que en algunos casos la contención física pareciera agravar la situación, es conveniente, en general, mantener esa medida hasta que el paciente pueda controlarse.
Las conductas y actitudes agresivas frecuentemente son causadas por un daño narcisístico. El médico no debe responder al paciente de manera autoritaria o punitiva, sino con una actitud respetuosa, sin juzgar; debe intentar construir una alianza útil para el tratamiento, demostrarle su voluntad de ayudarlo y manifestárselo verbalmente.
Con los datos obtenidos en la entrevista es importante establecer si el presente episodio psicótico corresponde primariamente a una enfermedad médica o psiquiátrica. Existen numerosos desórdenes físicos cuya primera manifestación clínica es la aparición de síntomas psíquicos, o que por ser éstos muy llamativos, pasan inadvertidos otros signos clínicos.
Estas patologías deben ser tratadas de acuerdo con su etiología específica. En algunos casos, el tratamiento psicofarmacológico puede enmascarar el cuadro clínico y así dificultar el diagnóstico de base; en otros, hasta puede provocar complicaciones o empeoramientos. Sin embargo cabe considerar que a veces pese al tratamiento de la causa primaria aún continúa siendo necesario el apoyo psicofarmacológico en la urgencia.
El delirium, consiste en un desequilibrio agudo del funcionamiento cerebral caracterizado por alteraciones del estado de conciencia, cambios en las funciones cognitivas y a veces alteraciones sensoperceptivas, frecuentemente, cursa con agitación. Este trastorno se diagnostica cuando es el efecto fisiológico de una enfermedad médica o de alguna sustancia y es uno de los motivos más frecuentes de consulta en las salas de internación clínica.
Causas más frecuentes de delirium
En función de la gravedad del cuadro y la agitación muchas veces requiere del tratamiento psicofarmacológico además de la terapéutica específica de la etiología médica.
Tratamiento psicofarmacológico de los episodios psicóticos agudos
El abordaje psicofarmacológico de estos episodios apunta a aliviar el sufrimiento del paciente, controlar una situación potencialmente peligrosa y posibilitar un tratamiento definitivo y efectivo del trastorno básico subyacente. No existe un único agente para el control de la agitación. En cada caso y situación se elegirá el fármaco o los fármacos adecuados. Al respecto, una vez que se haya determinado que el estado de excitación psicomotriz corresponde a un trastorno psiquiátrico, se determinará cuál o cuáles son los síntomas preponderantes y más perturbadores y, por lo tanto, los más urgentes por controlar.
En aquellos casos en los que predomine la sintomatología psicótica productiva delirante o alucinatoria se pueden utilizar neurolépticos incisivos del tipo de las butirofenonas; el más habitual es el haloperidoL
Si el paciente colabora y la agitación no es muy intensa, puede intentarse la vía oral. De no ser así, pueden administrarse por vía intramuscular 5 mg, con los que se obtienen habitualmente buenos resultados con dosis entre 5-10 mg por día.
En general, la vía intramuscular es más rápida y la dosis requerida es menor que por vía oral. Hasta unos años atrás era habitual la repetición de la dosis cada 30 minutos si el cuadro no mejoraba. Actualmente se sugiere esperar 1.52 horas para agregar un comprimido o para inyectarlo nuevamente.
La vía endovenosa debiera reservarse para los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos debido al riesgo de arritmias.
Una alternativa válida para disminuir la dosis necesaria de antipsicóticos (con lo cual disminuye la aparición de efectos adversos extrapiramidales), es la administración de benzodiazepinas.
Pueden utilizarse el lorazepam (1-2 mg, sublingual), diazepam (5-20 mg, por vía oral.). El lonazepam se puede usar también por vía intramuscular, ya que posee una rápida y eficaz absorción. Se usan 1-2 mg, que puede repetirse a los 30-60 minutos. La vía intravenosa debe ser utilizada con extremo cuidado, por el riesgo de la depresión respiratoria y requiere un minucioso control del paciente.
El midazolam es una benzodiazepina de acción corta, que presenta una buena absorción y rápido comienzo de acción. Suele ser muy utilizada en pacientes agitados con patología médica. Está demostrado que la combinación con neurolépticos y benzodiazepinas es más eficaz que la aplicación de cada uno de ellos por separado.
Un problema que puede presentarse con esta combinación es la excesiva o prolongada sedación. Por lo tanto, es conveniente reservar este tratamiento para los estados de agitación intensos.
El bromperidol, otro neuroléptico inicisivo, tiene mayor vida media y la dosis habitual es de 5-20 mg/día.
Los efectos adversos más frecuentes de estos antipsicóticos de alta potencia corresponden a los fenómenos extrapiramidales. Estos pueden ser controlados con anticolinérgicos, como el biperideno por vía oral o intramuscular. Algunos autores postulan el uso profiláctico de los anticolinérgicos simultáneamente con el comienzo del tratamiento neuroléptico.
Los antipsicóticos sedativos, como la levomepromazina y la clorpromazina, han pasado a un segundo lugar en la urgencia con pacientes agitados, en especial cuando no es claro el diagnóstico, debido a la hipotensión y a los efectos anticolinérgicos que podrían agravar ciertos cuadros tóxicos. Pueden ser administrados solos o en combinación también con prometazina por vía intramuscular.
La clotiapina es otro neuroléptico útil para favorecer la sedación. Los efectos adversos más frecuentes de este tipo de fármacos son la hipotensión ortostática y la toxicidad anticolinérgica .
La clozapina y la olanzapina pueden ser administrados en la emergencia cuando los pacientes tengan antecedentes de tratamiento con buena respuesta a estos fármacos y colaboren con la ingesta oral.
La risperidona ha sido propuesta, como una alternativa en la urgencia, en dosis de 2-4 mg por su menor incidencia de efectos extrapiramidales que el haloperidol.
El zuclopentixol, es un derivado del tioxanteno cuya presentación como acetato ha sido diseñado para la inyección intramuscular en el tratamiento inicial de los episodios psicóticos agudos con una duración de acción de 48-72 horas. Se lo utiliza en dosis de 50-100 mg (1-3 ml) según el grado de agitación del paciente. Cuando el paciente colabore puede cambiarse la administración de la medicación a la vía oral. Esta medicación debe reservarse para los casos en los que el diagnóstico corresponde a un trastorno psicótico y se descartó una intoxicación aguda por otras drogas. La sedación puede hacerse evidente en las primeras horas y como ocurre con otros neurolépticos pueden presentarse síntomas de extrapiramidalismo. También debe considerarse la posibilidad de aparición de la hipotensión ortostática, la sequedad bucal, la constipación, los trastornos de la acomodación y la retención urinaria.
En casos de excitación incontrolable, se puede recurrir a la contención física mediante el enchalecamiento. A veces esto es necesario, para poder administrarle al paciente la medicación inyectable, hasta que ésta comience a ejercer su efecto terapéutico y/o que el paciente colabore.
También puede ser de utilidad, en determinadas situaciones extremas, el tiopental sódico por vía intravenosa diluyendo 1 g en 40 cc de solución fisiológica (0,25 %), hasta 100 mg (4 cc) para una mujer o el doble de esta dosis para un hombre, titulándola en la medida de la no reducción del cuadro de excitación. Debe contarse con equipo de asistencia respiratoria para este procedimiento.
Existen reportes de la utilización de propofol en casos de agitación extrema (delirium tremens, crisis maníacas) que fueron resistentes a los neurolépticos y sedativos. Es un derivado fenólico que se utiliza como anestésico. Se usa a dosis bajas para conseguir sedación de pacientes en terapia intensiva, en especial, cuando deben ser sometidos a respiración asistida y también para breves procedimientos quirúrgicos. Si bien se desconoce su mecanismo íntimo de acción se piensa que actúa fundamentalmente sobre el sistema gabaérgico a nivel del canal del cloro. Puede provocar apnea e hipotensión por lo cual requiere para su utilización especialistas en anestesiología y/o cuidados intensivos.
Si el cuadro de agitación corresponde a una crisis maníaca, se puede agregar a los neurolépticos carbamazepina (200-800 mg/día), clonazepam (0,54 mg/ día) y/o carbonato de litio (300-900 mg/día) en dosis crecientes, según la litemia (hasta 1 mEq/ 1).
En pacientes intoxicados con agonistas gabaérgicos, como alcohol o hipnótico-sedantes, será de elección el tratamiento con neurolépticos. En los casos de abstinencia a aquellas sustancias agonistas, será de mayor utilidad la administración de lorazepam o diazepam, de ser necesario por vía intravenosa lenta (1-2 minutos).
En caso de pacientes seniles, las dosis deben ser un 50 % menor que las habituales. La aparición de síntomas psicóticos o estados de agitación en pacientes con demencia es frecuente y según los estudios varía entre un 10 y un 90 %.
El haloperidol y la tioridazina dentro de los neurolépticos clásicos fueron los más estudiados y utilizados con buenos resultados en dosis bajas para los síntomas como las alucinaciones, ideas delirantes, paranoia y suspicacia.
Dentro de los antipsicóticos atípicos existe mejoría de los síntomas psicóticos con risperidona a dosis inferiores a las usuales. En esta edad, la clozapina (25-200 mg) ha demostrado ser de utilidad por la baja incidencia de efectos extrapiramidales, por lo que es sumamente útil especialmente en los pacientes con Parkinson. El control hematológico debe ser semanal por el riesgo de agranulocitosis.
En los estados de agitación en los pacientes dementes sin síntomas psicóticos también pueden ser de utilidad otros fármacos como: la carbamazepina en dosis bajas de hasta 300 mg (con niveles plasmáticos de entre 4-12 mcg/ml). El ácido valproico, no se lo considera aún una práctica clínica habitual.
Las benzodiazepinas pueden ser de utilidad cuando la agitación se acompañe de ansiedad o trastornos del sueño. El lorazepam y el oxazepam son drogas que presentan menos acumulación en dosis repetidas. El clonazepam en gotas y a bajas dosis también es útil en estos pacientes. Dentro de los efectos adversos de estos ansiolíticos cabe considerar la posibilidad de efectos paradojales que suelen ser más frecuentes en este grupo etario. El trazodone por sus características sedativas también es una alternativa promisoria en estos pacientes. Otros antidepresivos como el citalopram y la sertralina también demostraron ser beneficiosos en las alteraciones conductuales.
En pacientes con daño cerebral orgánico, los neurolépticos sedativos pueden empeorar el cuadro de confusión y delirio debido a sus efectos anticolinérgicos. En estos casos, resulta útil la administración de clonazepam, en dosis bajas (0,5-2 mg), a fin de evitar fenómenos atáxicos.
En aquellos pacientes en quienes exista riesgo para sí mismos o para terceros, y/o la familia del enfermo no resulte contenedora o capaz de garantizar un tratamiento ambulatorio, corresponderá indicar la internación psiquiátrica.
12-3. Crisis o ataques de ansiedad
La crisis de angustia (DSM-IV. panic attack) es la que puede originar mayor cantidad de consultas médicas y psiquiátricas de urgencia por el modo de aparición catastrófica y por la sensación de muerte inminente que depara al paciente. En la mayoría de los casos, estas crisis suelen presentarse bruscamente y alcanzan su máxima intensidad en 10 minutos. Es importante considerar que son más frecuentes los intentos de suicidio en estos pacientes que en los afectados por depresión.
Estos episodios suelen ser motivo de consulta en salas de guardia y en consultorios de cualquier especialidad médica. Muchas veces constituyen la primera consulta a un especialista. Los pacientes se quejan de uno o más síntomas somáticos como precordialgias, disnea, hiperventilación, palpitaciones, taquicardia y otros, acompañados por intensa angustia. Muchos de estos pacientes padecen algún tipo de trastorno por ansiedad, y desarrollan a través del tiempo, entre otros síntomas, una conducta de recurrentes visitas a los servicios de emergencia médica.
Existen múltiples causas de crisis de ansiedad que pueden agruparse en:
1) Trastornos físicos (por ejemplo, hipoxia).
2) Reacciones psicológicas normales ante una enfermedad o situación estresante.
3) Uso y/o abstinencia de alcohol, medicamentos o drogas.
4) Trastornos por ansiedad.
5) Otros trastornos psiquiátricos, que presentan, entre otros síntomas, ansiedad (depresión, esquizofrenia, etc.).
La correcta evaluación, diagnóstico y manejo de la situación es fundamental para el establecimiento de un tratamiento efectivo a largo plazo.
La angustia como sensación displacentera tiene connotaciones y significados singulares en cada caso, y puede ser expresada de distintos modos. Es frecuente que se manifieste como aprensión, irritabilidad, nerviosismo, miedo, sensaciones de despersonalización, inquietud, desasosiego, etc. Es acompañada por signos de activación autonómica como dilatación pupilar, palidez, taquicardia, aumento del tono muscular, temblores, etc.
Es necesario, ante un paciente que presenta una crisis de ansiedad, considerar las posibles causas orgánicas y farmacológicas del síntoma, principalmente las relacionadas con los aparatos cardiocirculatorio y respiratorio.
Sin embargo, cualquier enfermedad puede resultar un factor desencadenante de angustia en un paciente. Por lo tanto, es conveniente, además del tratamiento específico del trastorno orgánico, establecer el tratamiento farmacológico y psicoterapéutico adecuado para cada situación en particular.
En la emergencia, ante la presentación de la crisis de angustia y de pánico es fundamental favorecer la disminución rápida del nivel de ansiedad. Puede ser útil para el paciente informarle del diagnóstico del trastorno por ansiedad. Asegurarle que no está en riesgo su vida, pero puede ser contraproducente decirle que «todo está bien», «que no pasa nada», ya que por un lado esto no es cierto y, por otro, puede ser vivido por el paciente como una falta de asistencia en su sufrimiento, lo que incrementará su ansiedad. Se le brindará seguridad y un espacio donde se pueda favorecer la relajación. En el caso de recurrir a la medicación, se utilizarán ansiolíticos para reducir la ansiedad aguda. Es conveniente el uso de benzodiazepinas de alta potencia como el clonazepam (0,5-2 mg) o el alprazolam (14 mg) hasta pasar la crisis. El clonazepam puede ser administrado en la crisis en forma de gotas sublingual para un inicio de acción más rápido. El lorazepam (1-2 mg) por la misma vía también resulta de utilidad..
Estos episodios constituyen «crisis» dentro de un trastorno complejo al que corresponde suministrar un tratamiento adecuado farmacológico y psicoterapéutico (ver cap. 8, 8-4).
Otros trastornos por ansiedad, como las fobias, los desórdenes por ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo-compulsivo, no son motivo de consulta frecuente como urgencias. Cuando se presentan como crisis de angustia, a ésta le corresponde el mismo tratamiento farmacológico que a la crisis de pánico.
En numerosos casos, la ansiedad aparece asociada a un síndrome depresivo.
En esta situación es difícil diferenciar cuál es el trastorno primario; no obstante, es importante establecer una orientación diagnóstica, ya que, más allá de las medidas psicofarmacológicas correspondientes, la detección del riesgo suicida implica variar las estrategias terapéuticas, acompañamientos, internación psiquiátrica, entrevistas familiares, etcétera.
12-4. Trastornos somatomorfos. Trastornos de conversión
Se caracterizan por la alteración en la sensopercepción o en el funcionamiento motor que originan una variedad de síntomas llamativos y proteiformes. Se inician rápidamente y suelen desaparecer del mismo modo. En la actualidad, «la histérica» ha sido desplazada por pacientes con crisis de pánico. Sin embargo, en los últimos años se ha registrado un resurgimiento de este tipo de trastorno en las grandes ciudades, de donde había sido relegado a poblaciones rurales o grupos marginales.
En épocas pasadas era frecuente que consultasen en las salas de guardia pacientes jóvenes que presentaban síntomas somáticos, que aparecían confusos en el examen semiológico.
A veces, la actitud de la paciente contrasta con la aparente gravedad del cuadro clínico y, en otras, es más intensa la angustia de los que la acompañan que la de la propia enferma.
Las alteraciones sensoriales pueden manifestarse en la piel, de forma frecuente en las extremidades, con anestesias, hiperestesias y/o parestesias, o en cualquier órgano de los sentidos como ceguera, sordera, etc. Estos síntomas no se corresponden con lesiones en las estructuras neuroanatómicas, que en el examen físico se encuentran respetadas o con mínimas alteraciones funcionales. Pueden presentarse otras alteraciones sensoperceptivas, como alucinaciones visuales.
El dolor es una manifestación frecuente, que puede estar referido a cualquier parte del cuerpo y es de características difusas con localizaciones vagas e imprecisas. Las alteraciones motoras pueden ser movimientos anormales en forma de parálisis o paresias. Los movimientos anormales pueden variar desde ligeros temblores localizados hasta crisis convulsivas generalizadas que se confunden con las epilépticas.
En la mayoría de los casos, no se presentan lesiones secundarias a estos movimientos, como golpes, heridas o mordeduras de lengua, ni pérdida de los controles esfinterianos. Existe reacción a los estímulos y los trastornos de conciencia concomitantes suelen ser de tipo disociativo (amnesia, fugas, etc.). Las alteraciones motoras o las parálisis no concuerdan con lesiones neurológicas. Los reflejos están conservados y no hay déficit genuino de la función muscular. Los déficit motores están relacionados con una «anatomía fantaseada» por el paciente.
A menudo falta la preocupación por los síntomas, conocida como «belle indiférence», lo cual no define el diagnóstico por sí mismo.
Las manifestaciones clínicas pueden ser episódicas y/o esporádicas, variar en una misma persona de una crisis a otra o repetirse sistemáticamente.
El origen de este tipo de trastornos es un conflicto psicológico, neurótico, inconsciente. El paciente, por lo tanto, no tiene conciencia de él, ni de la significación emocional de la situación que pudo haber desencadenado la crisis. Estos síntomas simbolizan su conflicto, pero éstos sólo pueden ser aclarados a través de un proceso psicoterapéutico.
Ante un episodio de estas características, no es suficiente descartar posibles causas físicas de la sintomatología. El diagnóstico debe apoyarse en una historia previa y observaciones positivas que indiquen su existencia.
Se investigarán los antecedentes de síntomas pasados o simultáneos, claramente histéricos, y la presencia de otros síntomas neuróticos: fobias, obsesiones, depresión, ansiedad, etc. Asimismo, se indagará sobre antecedentes quirúrgicos, sin claras justificaciones, la historia sexual y las modificaciones recientes en las relaciones interpersonales, que muchas veces actúan como factores desencadenantes de las crisis.
Los diagnósticos diferenciales a considerar son:
1. Enfermedades orgánicas;
2. hipocondría: el paciente se queja de síntomas físicos, pero en general no hay pérdida de función y suele tener teorías específicas con exagerada preocupación por su trastorno;
3. otras enfermedades psiquiátricas, que puedan estar asociadas, como la depresión;
4. la simulación, que se caracteriza por la producción consciente y voluntaria de síntomas psicológicos o físicos con un determinado objetivo (conseguir certificados, psicofármacos, etc.). En general, la historia es confusa, incongruente y dispersa. El posible beneficio está más relacionado con una situación actual ambiental que con la psicopatología individual. El tratamiento de estas crisis supone, en primera instancia, un diagnóstico preciso. La intervención del profesional debe apuntar a lograr, más allá de la remisión sintomatológica de la urgencia, a que el paciente pueda acudir a un tratamiento psicoterapéutico para solucionar su problema de base. En la situación de urgencia, es conveniente aislar al paciente de los familiares o eventuales acompañantes y tratar de lograr una aproximación empática con él. Ello significa dialogar acerca de lo que le ocurre y de la existencia de algún conflicto que pudiera estar relacionado con la crisis actual, para cuya solución necesitará un tratamiento específico.
Si presenta agitación o intensa angustia, se pueden utilizar psicofármacos del tipo de los tranquilizantes, como las benzodiazepinas (diazepam por vía oral, lorazepam sublingual o eventualmente intramuscular).
En caso de una importante agitación se pueden administrar neurolépticos sedativos, como la levomepromazina o la clorpromazina.
12-5. Conductas, riesgos e intentos suicidas
Todas las enfermedades mentales presentan un riesgo de suicidio aumentado (en especial trastornos afectivos, de personalidad, abuso de sustancias y esquizofrenia). Mucho más frecuentes que el suicidio consumado son los denominados intentos de suicidio, es decir, acciones en las que el paciente pone en riesgo su existencia, más allá del modo en que haya sido realizado (automutilación, sobredosis de fármacos, armas de fuego, salto al vacío). La detección del paciente potencialmente suicida es una de las tareas más importantes y difíciles, ya que de forma frecuente, consulta previamente a un servicio médico.
El suicidio es una de las principales causas de muerte en la adolescencia, la adultez joven y la senescencia. En Estados Unidos su incidencia es del orden del 12 por 100.000 personas por año. En la Argentina hacia 1990, la tasa de mortalidad por suicidio se ubicaba cerca del 8 cada 100.000 de las muertes de varones entre 15 y 24 años de edad y un índice de 4 para las mujeres.
En estudios epidemiológicos internacionales se constató que es una de las dos o tres causas de muerte más frecuentes entre los 15 y los 34 años, y se considera que la tendencia al aumento podría consolidarse.
Harris y Barraclough realizaron un metaestudio publicado en 1997 en el que demostraron que el 90% de los suicidas padece uno o más trastornos mentales en el momento que se quita la vida.
En este trabajo concluyen que prácticamente todas las enfermedades mentales presentan un riesgo de suicidio aumentado, con las excepciones de la demencia y el retardo mental.
Los intentos de suicidio suelen ser más frecuentes entre las mujeres, mientras que los suicidios consumados son más habituales en los hombres. Estos datos, más allá de su valor estadístico y descriptivo, deben ser considerados en el marco de la actividad asistencial y preventiva.
Para la prevención, es fundamental el conocimiento de los múltiples factores que participan de esta situación a fin de intervenir sobre ellos. El suicidio no sólo termina con la propia vida del sujeto, sino que deja secuelas psíquicas importantes en los familiares y los amigos de la víctima.
Distintas líneas de investigación se han emprendido a fin de encontrar factores predictivos del riesgo suicida. Estos estudios han puesto énfasis en los distintos aspectos que participan de la conducta suicida: factores psicológicos, biológicos, familiares y sociales.
Factores psicológicos.
En toda ideación suicida hay un común denominador que es la ausencia de conciencia de finitud de la vida humana que se expresa de distintos modos. También existen fantasías conscientes o inconscientes en las que la muerte se presenta como posibilidad de reunión con el objeto perdido, como renacimiento, como venganza, como expiación, como sacrificio, etc. Aparecen sentimientos y/o manifestaciones de rabia, omnipotencia, desesperanza, miedo, abandono, desesperación o angustia insoportable.
Muchas veces, un intento de suicidio expresa ya no un deseo de muerte, sino que es un recurso extremo a través del cual el paciente pretende modificar su situación. Estas actuaciones, lejos de no representar riesgo (como muchas veces se sostiene frente a intentos suicidas aparentemente «leves», por ejemplo, frente a pacientes histéricas) revelan una seria perturbación psicopatológica e implican un peligro latente. La mayoría de los suicidas registran, entre sus antecedentes, intentos de autoeliminación fallidos o consultas de emergencia. Se estiman en 10-20 los intentos por cada suicidio consumado. La necesidad de utilizar la propia muerte para expresar desesperanza, rabia, culpa, entre otros sentimientos, denota serias dificultades para recurrir a mecanismos menos extremos y riesgosos para comunicarse y para enfrentar las propias emociones y circunstancias vitales.
Recientes investigaciones en pacientes adolescentes con conductas de riesgo (adicciones, violencia, suicidio) demostraron, con extraordinaria frecuencia, que en ellos las figuras parentales y familiares representaban a personajes hostiles, rechazantes, abandónicos, controladores y frustradores.
Muchas veces, estos pacientes desarrollan conductas que hacen que sus padres manifiesten su deseo de que estos jóvenes no existan o se alejen de la familia.
Factores biológicos.
En los últimos años, con el avance de las técnicas y estudios neurobiológicos se han desarrollado múltiples investigaciones a fin de descubrir posibles factores determinantes o relacionados con las conductas suicidas. Si bien no ha sido posible identificar un único factor ni un marcador o indicador de riesgo fiable, varios aspectos han sido descritos como posibles elementos orientadores o útiles para que, en algún momento futuro, sean utilizados en la clínica de las conductas de riesgo.
El sistema serotoninérgico es uno de los más estudiados. Registra algunas modificaciones significativas en los pacientes con conductas riesgosas y/o suicidas. Son numerosos los estudios que hallaron niveles de serotonina (5-HT) y su metabolito, el 5-hidroxiindolacético (5-HIA), disminuidos en el cerebro de grupos de pacientes suicidas, en comparación con grupos controles no suicidas. Esta reducción del turn-over de 5-HT estaría más relacionada con el suicidio que con un síndrome o desorden psiquiátrico específico.
Las últimas investigaciones se centraron en los receptores serotoninérgicos. Los distintos tipos de receptores (5-HT1A, 5-HT1C, 5-HT1D, 5-HT2, 5-HT3, etc.) tienen diferente distribución, ubicación y función en el sistema nervioso. Si bien estas diferencias no han sido del todo esclarecidas, es conocido que los receptores 5-HT1A desempeñan una función clave en la patogénesis de la depresión y la ansiedad, mientras que los 5-HT2 intervienen en el mecanismo de acción de ciertos psicofármacos antidepresivos (clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, etc.).
El desequilibrio de este sistema es el centro de las investigaciones actuales en el campo de la neurobiología del suicidio. Las hipótesis en juego consideran como factores posibles más importantes la hipersensibilidad de los receptores 5-HT, su superpoblación y las alteraciones del feedback y el turn-over del neurotransmisor.
También fueron detectadas alteraciones del funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, con elevación de hidroxi-cetosteroides en orina de pacientes suicidas.
Otros investigadores centraron su estudio en los sistemas noradrenérgicos y dopaminérgicos. Se han descubierto modificaciones en la densidad de los receptores beta-adrenérgicos en algunas regiones cerebrales, en estudios posmortem de pacientes que cometieron suicidio.
Alteraciones de la modulación del sistema dopaminérgico y de los niveles de ácido homovanílico también fueron detectadas. Sin embargo, no está del todo elucidado si estas alteraciones corresponden a un mal funcionamiento de un sistema o, lo que es más probable, a una disfunción en su regulación.
Se han desarrollado trabajos destinados a determinar si el tipo de técnica suicida y las características del acto tienen algún correlato neurobiológico. La mayoría de los autores coinciden en que el modo en que se lleva a cabo la autoeliminación está más relacionado con factores sociales y culturales que con factores biológicos.
En estudios comparados entre diferentes tipos de antidepresivos, no fue posible hallar diferencias sustanciales en cuanto a que determinados fármacos pudieran favorecer la actuación o aparición de ideas suicidas. El alto índice de consumo de antidepresivos en pacientes suicidas responde a la necesidad de mejorar su ánimo previamente deprimido.
En muchos casos, la acción desinhibitoria de estas drogas precede a los efectos sobre el humor, de tal manera que el paciente mantiene un ánimo depresivo pero se encuentra más «activo» y, en caso de que tuviera ideas de autoeliminación, este momento es particularmente riesgoso. Por lo tanto, es importante tener en cuenta la toxicidad inherente a cada fármaco y la cantidad que se prescribe en el momento de elegir un antidepresivo para administrarlo a un paciente con ideación suicida, especialmente en los casos en que se realiza un tratamiento ambulatorio.
Factores genéticofamiliares
Es muy frecuente la presencia de antecedentes familiares con intentos o actos suicidas en generaciones inmediatas o lejanas. El hecho de que un paciente tenga entre sus antecedentes a un familiar suicida debe ser considerado como un factor que incrementa el riesgo.
En pacientes con conductas adictivas, es más frecuente la aparición de actuaciones suicidas en respuesta a crisis en sus relaciones interpersonales y/o familiares, que en pacientes depresivos.
Factores culturales y sociales
A los efectos de la prevención y/o evaluación del riesgo suicida es importante considerar ciertos elementos que rodean al individuo.
Durkheim describió tres tipos de suicidio:
1) Altruista: las costumbres o reglas del grupo o de la comunidad «exigen» el suicidio de una persona ante una situación deshonrosa (ejemplo: hara-kiri, en la cultura japonesa).
2) Egoísta: el individuo tiene pocos lazos con la comunidad donde vive. Es más frecuente el suicidio en personas solas, sin lazos familiares o que no tengan algún grupo social de pertenencia.
3) Anómico: la relación habitual entre una persona y su sociedad o grupo se rompe o deteriora repentinamente. En individuos predispuestos, circunstancias como éstas pueden actuar como desencadenantes o precipitantes de una actuación autodestructiva.
Asimismo, es importante tener en cuenta que en la población urbana son más frecuentes las conductas y actos autodestructivos que en las zonas rurales. Así como en las grandes ciudades el control social es menor, también muchas veces el grado de contención resulta menos efectivo.
En síntesis, los factores epidemiológicos, psicológicos, biológicos, familiares, demográficos, culturales y sociales deben ser considerados para evaluar el riesgo suicida de un paciente y también para adoptar las medidas terapéuticas y preventivas adecuadas.
Evaluación de pacientes potencialmente suicidas
Son múltiples y variadas las situaciones en las que el profesional se enfrenta con un paciente con posible riesgo suicida. Esto puede ocurrir tanto en la sala de guardia de un hospital general (adonde llega una persona sobreviviente a un intento de suicidio), en un consultorio psiquiátrico o en el de cualquier especialidad.
Si bien no existen parámetros o predictores seguros que garanticen la ausencia o presencia de alto riesgo suicida, los factores mencionados anteriormente configuran una serie de elementos útiles para el diagnóstico de situación y la orientación terapéutica.
Es importante considerar que es un mito el que sostiene que «aquel que amenaza con suicidarse no lo hace»
Todas las amenazas deben ser evaluadas cuidadosamente. Ante pacientes deprimidos y desesperanzados, es necesario preguntarles si tienen ideas o fantasías suicidas y, si éstas están presentes, en qué consisten y cuáles son sus características. Diferenciar si son deseos de muerte, fantasías o intenciones suicidas, si ha comenzado a elaborar un plan para llevarlas a cabo o si ya ha elegido un método.
En pacientes que han estado deprimidos y súbitamente mejoran, es necesario preguntarles por sus ideas de muerte y/o suicidio. En muchas ocasiones, esta «mejoría aparente» se corresponde con la decisión de autoeliminarse.
El preguntarle a un paciente y hablar del tema no representa un riesgo mayor. Al contrario, el poder conversarlo con un profesional muchas veces produce alivio y disminuye la angustia al sentirse escuchado, comprendido y no juzgado, con lo que se incrementan las posibilidades de aceptar la ayuda que se le ofrece, ya que este momento puede ser el inicio del tratamiento de su desesperanza y su sensación de imposibilidad de salida de determinada situación.
Entre los objetivos de la entrevista corresponde evaluar el estado del paciente en cuanto a:
1 ) Su grado de perturbación, que se refiere a su nivel y tipo de angustia, la
capacidad o no de tolerarla, si está agitado o tranquilo, su posibilidad de controlar sus actos e impulsos, si presenta alucinaciones o delirios o algún otro síntoma psiquiátrico.
2) La capacidad del paciente de eliminarse (letalidad), es decir la posibilidad
que tiene realmente de matarse. Si hay ideación suicida, investigar profundamente sus características. Indagar si ha elaborado (o lo está haciendo) un plan para eliminarse, si ya decidió o eligió el método para llevarlo a cabo, cuáles son sus fantasías respecto de su propia muerte.
Estos dos ítemes están estrechamente relacionados. Si bien lo que mata a un paciente es un alto grado de letalidad, el nivel de perturbación es fundamental. Un paciente esquizofrénico puede estar seriamente perturbado pero sin alto riesgo suicida. Sin embargo, un paciente neurótico deprimido decidido a matarse no manifiesta un grado importante de perturbación, pero tiene un elevado riesgo suicida. La combinación de ambos factores es la más peligrosa.
Otro punto por investigar son las características habituales en cuanto a su capacidad de perjudicarse». Esto se refiere a su estilo de vida habitual, abuso de sustancias, alcoholismo, descuido personal, accidentes frecuentes, incumplimiento de los tratamientos médicos (fundamentalmente en aquellos casos con enfermedades crónicas como la diabetes, etc.). Todo esto permite aproximarse a la evaluación en cuanto a si esa persona, en una situación crítica, puede convertirse en su propio enemigo. También deben ser indagados los antecedentes psiquiátricos personales y familiares.
La mayoría de los pacientes que cometen suicidio padecen un trastorno psiquiátrico. Los más frecuentes son:
– depresión y trastornos afectivos mayores,
– alcoholismo,
– abuso de sustancias,
– psicosis (en especial aquellos que padecen alucinaciones con mandatos de muerte) .
Es preciso destacar que el riesgo de actos suicidas es aún más elevado en aquellos casos en los que existe comorbilidad, en especial cuando al diagnóstico de un trastorno afectivo se superpone un trastorno por ansiedad.
La incidencia de intentos suicidas en pacientes que sufren de desorden de pánico es sugestivamente alta. En pacientes que realizaron intentos de autoeliminación anteriormente, el riesgo es mayor.
En enfermos con dolores y/o enfermedades crónicas son habituales los pensamientos de muerte y la ideación suicida.
Entre los factores sociales, además de los mencionados anteriormente, es importante considerar que las conductas autoagresivas son más frecuentes en individuos sin lazos familiares o afectivos significativos. Un sentimiento de fracaso en el rol social de una persona puede convertirse en un importante factor de riesgo.
En relación con la historia familiar, el antecedente de suicidios o intentos incrementa el riesgo en un paciente.
En la evaluación de quien sobrevive a un intento suicida es fundamental indagar sobre la intencionalidad:
– ¿Se siente aliviado por haberse salvado de la muerte?
– ¿Continúa con su idea suicida?
– ¿Lo manifiesta o lo mantiene oculto?
– ¿Ha comenzado a elaborar un nuevo plan?
Existen ciertos indicios que podrían considerarse prodrómicos de suicidio, cuando una persona no manifiesta su intención autodestructiva. Estos indicios pueden aparecer de manera inconsciente para el paciente, como por ejemplo los cambios conductuales aparentemente inexplicables (modificaciones de los hábitos alimentarios, sexuales, abandono de hábitos, costumbres y de bienes materiales que siempre fueron muy importantes para sí, etc.).
Una vez realizada la evaluación clínica y situacional del paciente, se considerará su entorno social y familiar:
– ¿tiene familiares?,
– ¿son éstos capaces de contener y controlar al paciente?,
– ¿son inductores o facilitadores del suicidio?,
– ¿hay elementos a su alrededor que favorezcan su acción autodestructiva?,
– ¿tiene acceso o posibilidades al control médico y a ser tratado adecuadamente?, etcétera.
El mal diagnóstico del riesgo suicida durante la entrevista médica, con la
consiguiente alta o su remisión a la casa para controlarlo al «día siguiente», puede tener consecuencias médico-legales, como cargos de impericia médica, si el paciente se suicida.
Tratamiento
Con respecto a la terapéutica del fenómeno suicida es importante observar:
1 ) La crisis suicida es de breve duración: horas o hasta algunos días. Una persona puede tener patrones de conducta de autodestructividad crónica, pero el período de alta letalidad dura un corto tiempo. En estas circunstancias, puede ser ayudada a salir de la crisis o morir. Ante un fenómeno de estas características es muy limitado el tiempo de que se dispone para intervenir.
2) La ambivalencia está siempre presente: los deseos de muerte son simultáneos a las fantasías de salvación. Por lo tanto, corresponde buscar activamente la alianza terapéutica con los aspectos vitales del paciente. Esto no significa pretender «convencerlo» de la inutilidad del suicidio, sino ofrecerle la posibilidad de tratar sus problemas brindándole apoyo para enfrentarlos.
3) En este tipo de situaciones casi siempre está implicado un otro, que puede ser un familiar o una persona cercana e importante para el paciente. Es conveniente tener contacto directo con las personas significativas del sujeto y evaluar si son continentes o si, por el contrario, participan de la génesis del suicidio.
Ante un paciente con riesgo suicida se debe adoptar una serie de medidas, desde el acompañamiento y la contención hasta la internación psiquiátrica. Si se trata de un paciente deprimido con ideación suicida, pero capaz de dominar sus impulsos, que cuenta con una familia capaz de contenerlo y controlarlo las 24 horas con o sin acompañante terapéutico y en condiciones de realizar un tratamiento psiquiátrico ambulatorio, se le explicitará al paciente:
– la necesidad de no permanecer solo o aislado;
– la conveniencia de no suspender sus actividades sociales y laborales habituales (si es posible), sin exigirle ser particularmente extravertido o efectivo;
– que la depresión es una enfermedad y cuáles son los síntomas que implica;
– la posibilidad de ser tratada;
– que el psicólogo y/o el psiquiatra conocen este tipo de problemática.
En estos casos la actitud y la participación del terapeuta deben ser más activas.
El paciente que ha sobrevivido a un intento suicida y está internado en un servicio clínico, donde se recupera de su tentativa -cualquiera que haya sido la vía utilizada (ingesta de fármacos o tóxicos, armas blancas o de fuego, etc.)o, debe ser evaluado psíquicamente en cuanto su estado lo permita y entrevistar a los familiares. Mientras permanece internado y hasta tanto no se descarte el riesgo de un nuevo intento de suicidio, se indicará el acompañamiento las 24 horas en su sala. Si al personal sanitario le fuera imposible cumplir con la indicación, se recurrirá a los parientes o los amigos del paciente.
La evaluación debe ser permanente mientras el enfermo permanece internado. De ser necesario, se recurrirá a la medicación psicofarmacológica en función de su estado clínico.
En caso de presentarse agitación y/o inquietud, se le administrarán benzodiazepinas (lorazepam, clonazepam, diazepam, etc.) o neurolépticos sedativos (clorpromazina, levomepromazina).
Con respecto al uso de antidepresivos, debe recordarse que todos tienen un tiempo de latencia antes que se manifiesten los efectos terapéuticos; por lo tanto, no se los recomienda en una situación de urgencia. Es preferible prescribirlos en cuanto se disponga de una acabada evaluación del paciente a fin de elegir el más adecuado.
En este tipo de situaciones, en especial se elegirán los fármacos de menos toxicidad intrínseca. En algunos casos, puede ser útil su administración por goteo intravenoso con internación.
Sea cual fuere la vía elegida para administrar la medicación, deberá estar a cargo de personal idóneo o de un familiar responsable, cuando el tratamiento sea ambulatorio.
Se indicará que los objetos peligrosos se retiren del alcance del paciente (armas de fuego, objetos cortantes, fármacos, tóxicos, etc.). Cuando el riesgo suicida se considere elevado y no haya familiares continentes ni garantías para poder efectuar un tratamiento ambulatorio adecuado, se indicará la internación psiquiátrica.
En aquellos casos en los que ha fracasado el tratamiento antidepresivo, y las ideas e intenciones suicidas sean irreductibles de acuerdo con los árboles de decisión terapéutica se recurrirá, previa explicación y una vez conseguido el consentimiento familiar, a 4-8 aplicaciones de terapia electroconvulsiva, con anestesia general y curarización, que ha demostrado ser eficaz en el 70 % de los pacientes con este tipo de patología, que implica una grave impulsividad tanática.