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Estudio del psicoanálisis y psicología

SECCION II. Capítulo 14: Tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias adictivas



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14-1. Introducción

El hombre empleó sustancias para resolver sus conflictos desde tiempos inmemoriales. En las culturas primitivas se utilizaban en las ceremonias religiosas, y el acto de consumo estaba elevado al lugar de mito, en tanto acto sacralizado y legitimado para ponerse en contacto con los dioses. Las asociaciones con otras patologías severas (comorbilidad), las alteraciones bioquímicas, las disfunciones  neurológicas, la desespecificación de la respuesta a los psicofármacos y las alteraciones morfoanátomo-funcionales dan marco a una patología propia  del siglo XXI. El paradigma del adicto responde a una lógica casi delirante:  "consumir un tóxico para poder vivir mejor".
En la actualidad, el uso de sustancias es ¡legal y transgresor, y la única legitimación que puede alcanzar es una licitud de orden perverso, dentro del marco de los ideales patológicos de  consumo, donde el sujeto para des-sujetarse, se sujeta a una sustancia-objeto.

El tratamiento de los trastornos por abuso de sustancias (TAS) es uno de los desafíos que con mayor preocupación encara la psiquiatría contemporánea.

Existen otros tipos de drogas, llamadas atípicas, que no se encuentran dentro de la habitual clasificación farmacológica. Su uso muy difundido ocasiona perjuicio al organismo pero son aceptadas socialmente. Así, el consumo inadecuado de aspirinas, jarabes, anticolinérgicos, antieméticos, antitusígenos, etc., forma parte de una patología enmascarada y progresiva. Este tipo de adicciones no está muy bien estudiado; sin embargo, son altamente perjudiciales para la salud y, además, representan un elevado gasto público para la sociedad.

Existen otros consumos de tipo perverso, que aparecen ligados al uso secreto y doméstico, en momentos en que el paciente se encuentra en la fase ambulatoria de tratamiento y separado de la droga de su elección. Entre éstos se incluyen los perfumes, la barra de desodorantes (masticación), la inhalación por combustión de los plásticos semiduros, de la goma espuma, del caucho, de las maderas resinosas, del amoníaco, de sustancias de limpieza y de solventes en general. Conocer este tipo de consumos aumentará las medidas de prevención, ya que el profesional debe advertir a la familia de la probabilidad de este tipo de abuso, cuando el paciente se encuentre en la fase de abstinencia.

El hombre empleó sustancias para resolver sus conflictos desde tiempos inmemoriales. En las culturas primitivas se utilizaban en las ceremonias religiosas, y el acto de consumo estaba elevado al lugar de mito, en tanto acto sacralizado y legitimado, para ponerse en contacto con los dioses.

Existe en pacientes medicados un consumo de sustancias que no siempre se detectan como provocadoras de adicciones (adicciones enmascaradas). Del 1 al 17 % de la población que utiliza fármacos anticolinérgicos se automedica o abusa de ellos.

Su uso puede alterar las respuestas a otros fármacos. La mayoría de los pacientes psiquiátricos abusan de cafeína. Se debe tener en cuenta que las metilxantinas son derivados de las purinas, y sus metabolitos de oxidación, denominados xantinas, poseen efectos estimulantes y convulsivantes.

14-2. Criterios de dependencia de las sustancias psicoactivas

Esencialmente, la dependencia consiste en la pérdida del control que un sujeto experimenta con respecto a una determinada sustancia. Si bien el síndrome de dependencia incluye los síntomas de tolerancia y abstinencia, no se limita a ellos.

Factores etiopatológicos y clínicos

Es útil considerar que el problema de las adicciones es generalmente un trastorno nº 1, dentro de un trastorno nº 2, globalizante.

Por lo tanto, los abordajes psicofarmacológicos deberán dirigirse, en la fase aguda, al trastorno nº 1, o sea tratar:

a) el retiro o la deprivación (withdrawal),

b) la recaída (relapse),

c) el deseo, anhelo o antojo por la droga dejada (craving).

En la etapa siguiente deberán tratarse los síntomas del trastorno n9 2 o asociado (síntomas blanco).
Una vez finalizada la etapa del retiro o destoxificación de la droga, comienza la segunda etapa, cuya importancia reside en la evitación de las recaídas.

En los grupos respondedores, es decir en aquellos que se mantienen sin recaer, si bien la eficacia del primer proceso de destoxificación determina el éxito terapéutico, éste está directamente asociado a la capacidad de revertir, desde el enfoque psicoterapéutico y psicofarmacológico, los síntomas del trastorno n2 2, asociado y globalizante.

Un trastorno de consumo asociado a patologías borderline o fronterizas constituye un índice de que el 50 % de los pacientes que buscan tratamiento abandonará dentro de los seis meses, y el 75 % dentro del primer año.
Sólo uno de cada diez pacientes completa el tratamiento. Algunos centros terapéuticos sostienen que solamente el 33 % de sus pacientes lo completan y, de este grupo, se considera que sólo el 10 % ha tenido un tratamiento relativamente exitoso.

Area cerebral de la recompensa

La repetición del consumo de una sustancia, capaz de producir adicción, está determinada por la memoria biológica del placer que ésta produce.

Estudios experimentales en animales, utilizando microelectrodos en un loci específico del cerebro, permitió estimular diferentes zonas y descubrir el área donde se acumulaba la memoria del placer. Se la conoce como región cerebral de la recompensa (BRR), Brain Reguard Region), donde se pueden diferenciar dos regiones:

1. Una región global: integrada por la sustancia nigra, el hipotálamo, el septum, la amígdala, el área ventral del núcleo olfatorio y una porción del área cingulada y el neocórtex.

2. Una región específica: integrada por el área tegmental ventral y el núcleo accumbens.

Si bien la BRR es rica en neuronas dopaminérgicas (DA), sólo un pequeño grupo de ellas, altamente especializado, es el encargado de llevar y transmitir la información y el almacenamiento de la recompensa, y de esta forma interesar al área rostro-caudal y mesolímbica.

El circuito de la recompensa puede dividirse en tres estaciones

La primera estación son fibras sinápticas del núcleo mesencefálico ventral, que contienen neuronas del cuerpo del sistema dopaminérgico mesotelencefálico ascendente. Estos axones corren a través de las áreas límbicas y corticales.

La segunda estación está constituida por neuronas DA mesotelencefálicas. Se activa neuroquímica y electrofisiológicamente por el abuso de sustancias. Las fibras dopaminérgicas mesolímbicas terminan en el núcleo accumbens y más específicamente en su caparazón lateral. Éste parecería ser el más relevante componente de la recompensa en el sistema DA mesotelencefálico ascendente.

La tercera estación está formada por las neuronas provenientes del núcleo accumbens, algunas de las cuales son gabaérgicas y/o encefalinenérgicas y, llevan la señal de recompensa hacia el núcleo pálido ventral.

A los psicofármacos específicos se los denomina hoy anti-deseo (anti-craving). El área implicada en la recompensa es predominantemente dopaminérgica, pero aun dentro de ella se pueden distinguir diferentes áreas de células ricas en dopamina.

Sólo algunas neuronas del sistema dopaminérgico (subsistema neuronal dopaminérgico de la recompensa), están específicamente implicadas en el mecanismo.

Existe un sistema de comunicación cruzada, que también interactúa con la región de la recompensa. En este sistema, están implicados numerosos neurotransmisores (GABA, CCK, opioides, glutamato, encefalinas, endorfinas, noradrenalina, dinorfina).

Si la recaída de un paciente adicto estuviese determinada por la falta de estimulación del área de la recompensa, la única forma de abordaje psicofarmacológico sería con antagonistas y agonistas del sistema DA. Sin embargo, el concepto de comunicación cruzada permite comprender por qué el uso de fármacos antihipertensivos, antiepilépticos o antagonistas opiáceos, alcanzan alguna eficacia en el tratamiento anti-craving de la adicción.

El abordaje farmacológico del craving deberá, entonces, tener en cuenta estos nuevos postulados, de forma tal de elaborar un plan que comprenda agonistas o antagonistas de la droga que produce la adicción. Ejemplos de ello es el éxito de la buprenorfina (agonista opioide) para pacientes adictos a la heroína y a la cocaína, el de la carbamazepina (al actuar sobre neuroesteroides específicos) y el de los IRSS (regulando el sistema serotoninérgico).

Vulnerabilidad genética al consumo de drogas

Existen dos tipos de vulnerabilidades diferentes:

Vulnerabilidad de preferencia:

Es la vulnerabilidad que tiene un sujeto respecto a las acciones que la droga produce sobre él. Cada consumidor prefiere según su línea esquizoide (EZ), psicopática (PS) o depresiva uni o bipolar (UP, BP), una droga que funcione según sus necesidades. Así diseña un camino de predilección psicobiológico en la búsqueda de las emociones deseadas (searcher symptom). El sujeto queda fuertemente influenciado para la repetición del consumo de la droga que él mismo eligió (vulnerabilidad biotípica).

Vulnerabilidad de propensión:

Es una vulnerabilidad de características biológicas. Se observó en estudios experimentales con animales. Cierto tipo de ratones muestra mayor vulnerabilidad a los efectos de recompensa producidos por el consumo de etanol, nicotina u opiáceos. Otro tipo de ratas aprenden más rápido a autoadministrarse cocaína. En el mismo sentido, las ratas vulnerables a la autoadministración tienden a realizar tareas mucho más pesadas, que las ratas que no muestran tanta vulnerabilidad de propensión.

Estas investigaciones básicas se asocian a lo que se observa en la clínica y permitiría explicar por qué hay sujetos que aun habiendo probado sustancias adictivas, no quedan adictos. Mientras éstos tienen baja vulnerabilidad de preferencia y de propensión, otros inician un camino sin retorno, con un proceso de neuroaprendizaje de autoadministración, de alta vulnerabilidad.

Los estudios genéticos han propuesto a diferentes genes candidatos para marcar la vulnerabilidad a diferentes sustancias. Así se ha propuesto a los receptores D2 y D4, como relacionados con la vulnerabilidad genética al consumo de drogas. El receptor D2-Alelo B1 ha sido ligado a la vulnerabilidad genética para el consumo del alcohol (cap. 18, 18-4).

Aún no se ha podido determinar, por mapeo genético, cuáles son los genes candidatos a la vulnerabilidad para el abuso de sustancia. Los estudios en familias de adopción demuestran que habría razones para suponer la existencia de factores genéticos en el uso y preferencia de sustancias adictivas.

14-3. Trastornos relacionados con opiáceos

Su antecedente más remoto data del año 2737 a. C., en China. Su uso se atribuye al emperador y farmacéutico Schen Nung, quien utilizaba la morfina para tratar el reumatismo, el beri-beri, la malaria y ciertos trastornos mentales.

En 1840, en Francia, Joseph Moreau fundó el Club des Haschischiens del cual fueron miembros, marcando una moda intelectual, famosos escritores como Gautier, Dumas, Baudelaire, Balzac y Víctor Hugo.

Opio

El rastro más antiguo de la adormidera Somniferum album, planta que produce el opio, se remonta al año 4000 a. C., en Uruk, baja Mesopotamia.

Los signos gil y hull significan: adormidera, el primero; y alegría, el segundo. Hipócrates hablaba de las propiedades medicinales de esta planta, y entre los primeros opiómanos encontramos a Marco Aurelio, que lo ingería diariamente facilitado por su médico privado, Galeno.

El opio es famoso por inducir guerras en 1839 (primera guerra del opio) y en 1842 (segunda guerra del opio), en las que Inglaterra luchó contra China para conseguir esa temible planta.

El opio es el exudado de las cápsulas de las semillas no maduras de amapola (Papaver somniferum, planta de la adormidera). Tiene un aspecto lechoso y conforma el polvo que contiene varios alcaloides, entre ellos, la morfina, la codeína y la papaverina.

Entre estos alcaloides se distinguen dos clases químicas, bien determinadas: fenantrenos (morfina y codeína) y benzilisoquinolinas (papaverina).

Morfina

Fue utilizada en la guerra franco-prusiana en 1870, para aliviar el dolor de los heridos. Luego su uso se fue descontrolando y motivó que aparecieran, en 1871, las primeras toxicomanías iatrogénicas.

Es el producto de la combinación del opio seco con agua destilada, -que luego de su evaporación se la satura con amoníaco, y se separa la morfina en forma de cristales.

Este alcaloide pertenece al grupo de los fenantrenos, con un contenido de 10 % de opio. Su alta potencia analgésica lo ha convertido en el estándar de comparación en los tests de potencia antiálgica de las drogas modernas. Sus derivados son sintetizados en el laboratorio.

La dosis inicial para la terapéutica del dolor es de 10 mg de sulfato de morfina. Se presenta en comprimidos y en ampollas. Es una droga muy buscada por los adictos a opiáceos, tanto en Europa como en Estados Unidos, aunque es elegida como segunda alternativa. En nuestro medio, al no estar tan facilitado el acceso a la heroína, el sulfato de morfina, junto con otros derivados opioides -meperidina, dextropropoxifeno, nabulfina, codeína, buprenorfina, dextrometorfano, que contienen preparados farmacéuticos sustitutivos-, son algunas de las sustancias con mayor tendencia de uso peligrosamente adictivo.

Los adictos utilizan dosis bajas o moderadas de nabulfinas o morfina (8 a 10 mg) al buscar efectos de bienestar y euforia.

Heroína

Heinrich Dreser fue quien, en 1874, sintetizó la diacetilmorfina, conocida en Inglaterra como las píldoras de "Tigre Feroz", "Dragón de Oro" o "Caballo Veloz". También se la fumaba en pipa -a la manera del opio- aunque su toxicidad era mucho mayor.

Con la acetilación de la morfina en las posiciones 3 y 6 (acetilación de los grupos OH fenólicos [C3] y alcohólicos [C6]) se llega a la diacetilmorfina o heroína, principal alcaloide del opio.

La equivalencia (por vía inyectable) indica que 1 mg de heroína es equivalente a 1,90/2,60 mg de sulfato de morfina. En los tests y pruebas terapéuticas, la heroína por vía intramuscular ha mostrado una eficacia dos veces más potente que la morfina en el tratamiento del dolor de los pacientes con cáncer.

La heroína tiene diferentes texturas y aspectos según el origen y forma de manejo y consumo. Puede presentarse en forma de píldoras color pardo, polvo blanco nieve y solución acuosa para la forma inyectable. En los tests de elección de drogas realizados en forma doble ciego, al comparar la heroína con el sulfato de morfina, la mayoría de los adictos en recuperación eligió, por sus efectos, la heroína. Podría presumirse que esta elección está relacionada con la mayor velocidad para atravesar la barrera hematoencefálica que posee la heroína.

Codeína

Es peligroso el uso de jarabes que contienen codeína en las familias que tengan algún miembro con riesgo de adicción.

La codeína, en forma de sulfato o fosfato, tiene una alta potencia analgésica y antitusiva. Por vía oral, una dosis de 30 mg de codeína es equivalente a 325 de aspirina.

En nuestro medio, es frecuente el uso -por los adolescentes consumidores de la codeína contenida en los jarabes de libre expendio, asociada a la marihuana.

Dextropropoxifeno

El isómero dextrorrotatorio propoxifeno es, en nuestro medio, un recurso adictivo utilizado con creciente frecuencia. La población de riesgo la constituyen:

1) adultos con historia de consumo moderado, que se hacen adictos luego de una intervención quirúrgica;
2) adultos de clase media o alta;
3) mujeres con trastornos depresivos y ansiosos, luego de intervenciones médicas u odontológicas;
4) clases bajas, generalmente grupos marginales, y
5) profesionales médicos.

Una dosis de dextropropoxifeno tiene aproximadamente un poder analgésico comparable a 600 mg de aspirina.
Pueden observarse fenómenos adictivos con dosis moderadas o altas. El riesgo de adicción en personas sin antecedentes de abuso de sustancias no es frecuente, y sería similar al riesgo con codeína. Las dosis, con el tiempo, tienden a ser aumentadas por los adictos, lo que hablaría de un efecto de tolerancia a las sensaciones buscadas.

La depresión respiratoria y las convulsiones se describen con dosis tóxicas. Es frecuente el uso de marihuana para incrementar la potencia de sedación, luego de la primera sensación de euforia y bienestar inducida. El uso de alcohol, como también de hipnóticos, es frecuente e incluye síntomas de confusión, fenómenos delirantes y obnubilación. La marihuana potenciaría los fenómenos alucinatorios, así como el alcohol elevaría el riesgo de depresión respiratoria.

Dextrometorfano

El dextrometorfano es el isómero codeínico del levofamol. Se ha demostrado su efectividad como antitusivo.
Se metaboliza en el hígado y se elimina por la orina. Su potencia es similar a la de la codeína. La forma dextrógira está descrita como no analgésica ni adictiva.

En un informe realizado en el país, se señala el uso indebido de dextrometorfano en pacientes con edad promedio de 20 a 58 años, quienes buscarían el rápido incremento de la dosis, lo que indicaría un fenómeno de tolerancia. Entre los síntomas informados se describen: excitación, euforia, insomnio, confusión, etc.

Aspectos farmacológicos

Sería absolutamente inadmisible e inhumano que la mala interpretación de los fenómenos de tolerancia, dependencia y abstinencia, en el caso de opioides, influyeran en el momento de instrumentar una adecuada estrategia contra el dolor, fundamentalmente en pacientes con enfermedades graves en fase aguda. El tema "opioides y adicciones" no podría obviar la validación de su uso racional como terapéutica contra el dolor, ya que la incidencia por consumo demostró que de 30 pacientes tratados por dolor agudo, sólo dos manifestaron dependencia. Estos dos pacientes eran mujeres con historia previa de consumo. Estadísticamente, la capacidad de inducir dependencia por uso racional de opioides es baja; el paciente controlado por un médico que se vuelve adicto al ser tratado con analgésicos opiáceos no está descrito con frecuencia en la bibliografía internacional.

Aspectos neurobiológicos

En los últimos 15 años se han desarrollado contribuciones que han explicado con mayor detalle las funciones de los opioides endógenos, como las beta-endorfinas y los neuropéptidos opiáceos (encefalinas, endorfinas, lipotrofinas). Se los relaciona con algunas enfermedades mentales, con las adicciones y con la memoria.

Hace unos años se creyó que la naloxona podría ser útil en la deshabituación del paciente adicto y en el mejoramiento de los esquizofrénicos. En relación con los receptores opioides, existen tres tipos en el SNC.: PI (mu), K (kappa) y 8 (delta).

Los receptores U (subtipo 1) estarían relacionados con la analgesia, y su estimulación con el sentimiento de bienestar. El pU (subtipo 2) se vincularía a la depresión respiratoria. Este receptor tiene alta afinidad para la morfina.

El receptor kappa también está relacionado con la analgesia y las sensaciones disfóricas.
Los antagonistas opioides utilizados en las deshabituaciones carecen de actividad agonista para cualquier receptor.

Los ganglios de la raíz dorsal, el cuerno dorsal de la médula y el tálamo estarían implicados en la función antiálgica de los opioides, en tanto que se vincula el locus coeruleus y la amígdala al desarrollo del síndrome de abstinencia y de dependencia física.

Se atribuye a las vías dopaminérgicas la repetición psicológica del acto de incorporación de sustancia adictiva con fines placenteros. Las neuronas dopaminérgicas del área ventral, tegmental y el núcleo accumbens están relacionadas con el "centro de gratificación".

Algunos estudios han demostrado que el uso de opioides induce cambios en el mecanismo del AMP cíclico, con repercusión en las neuronas blanco. El uso de opioides en una sola dosis elevada inhibe las descargas de las neuronas del locus coeruleus, y los antagonistas opiáceos las aumentan. La interrupción abrupta de la administración de opiáceos produciría una inhibición del locus coeruleus, dando lugar al síndrome de abstinencia.

La regulación ascendente que se produce con la administración aguda de opioides debería interpretarse como una respuesta compensadora a la inhibición persistente del sistema producida por ellos. El retiro de los opiáceos está relacionado con inhibición de la fosfodiesterasa, que se activaría de forma repentina y aumentaría los estímulos sobre el locus coeruleus. Este aumento de la regulación del AMP cíclico estaría relacionado con el desarrollo de la dependencia. Los cambios en la conexión de la proteína G y los mecanismos intracelulares podrían desempeñar un rol importante en el desarrollo de tolerancia. Se describen tolerancias de morfina de hasta 2 g por vía intravenosa, en un lapso de 2,5 horas, sin que se produzcan cambios significativos en las frecuencias cardíaca y respiratoria, así como tampoco en la presión arterial.

De allí, la importancia del uso de clonidina como agonista inverso alfa-2 para atenuar esta sintomatología de abstinencia.

También se señala una posible vulnerabilidad genética que, por deficiencia metabólica, induciría a la perpetuación de la dependencia.

Formas de administración

Los fármacos opioides analgésicos se ingieren por vía oral. El sulfato de morfina, de liberación controlada, puede perder su cubierta protectora; por ello es una técnica altamente peligrosa, ya que se absorbería sulfato de morfina de manera súbita, con la consiguiente intoxicación aguda.

En relación con el opio, la forma más utilizada es fumarlo.

La heroína se consume por inhalación y en inyección subcutánea o intravenosa. Cuando es combinada con estimulantes, por vía intravenosa, se la conoce como "bola rápida" (speed ball).

Destoxificación

Los signos más comunes de intoxicación por opiáceos son anorexia, impulso sexual disminuido, hipoactividad, atención o memoria deteriorada, analgesia, somnolencia, lenguaje farfullante, convulsiones, alucinaciones, náuseas, vómitos, depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia, miosis, euforia, sentimientos de bienestar (fase l), sentimientos altamente disfóricos (fase 2).

Los signos de abstinencia están representados por bostezos, diarrea, fiebre, piloerección, insomnio, náuseas, vómitos, deseo compulsivo de droga, sudoración, midriasis, lagrimeo, rinorrea, mialgias, etc.

La administración de dosis tóxicas de agonistas opioides se acompaña de "miosis pronunciadas"; estas pupilas puntiformes son un dato patognomónico.

Cuando existe asfixia se desarrolla, en lugar de miosis, una acentuada midriasis.

La sobredosis con opioides presenta una tríada característica de síntomas: miosis, depresión respiratoria y coma; puede haber también cianosis. Los valores de presión arterial que se mantenían normales disminuyen de forma progresiva. Existe flaccidez muscular y, ocasionalmente, se observan convulsiones.
La muerte se produce por insuficiencia respiratoria.

Obviamente, estos síntomas deben ser tratados en una sala de emergencias con ventilación asistida y con utilización de antagonistas opioides, como naloxona.

Existen varios criterios para tratar la intoxicación crónica con opioides. La intensidad del síndrome de abstinencia depende de algunos factores: dosis usada, duración del uso, vulnerabilidad subjetiva, cantidad de uso (continuo, sin vacaciones adictivas), grado de deterioro neuroquímico y tipo de patología subyacente.

Las concentraciones plasmáticas de morfina y de heroína se encuentran francamente disminuidas a las 24 horas de su última toma. Por lo tanto, se las considera drogas de acción corta, en relación con la aparición sintomática de la abstinencia después de la última toma.

La fase crítica se produce entre las 48 y las 72 horas de la última toma. Los efectos de los opiáceos se pueden observar semanas, o aun meses, después de la última ingestión. Hay que diferenciar entre efectos a largo plazo y síntomas de abstinencia de comienzo temprano.

Los síntomas de abstinencia con drogas de acción prolongada, como la metadona o LAAM (alfa-acetil-metadol), podrían aparecer entre 24 y 96 horas después de su última ingesta.

Los síntomas de abstinencia a la meperidina pueden aparecer después de tres horas de la última ingestión, y alcanzar el pico sintomatológico entre ocho y doce horas.

Abordaje farmacológico de la destoxificación por opioides

Se han ensayado diferentes tipos de abordajes farmacológicos de la destoxificación; sin embargo, sólo han resultado exitosos el uso del programa de metadona y el esquema de la destoxificación con clonidina, combinado o no con benzodiazepinas y naltrexona.

Pese al furor en la última década de la deshabituación por metadona, actualmente su utilidad está en discusión.
La clonidina no es un opioide ni un antagonista de los opioides; no tiene impedimentos legales para su uso, y actúa atenuando los síntomas de abstinencia por una vía farmacológica diferente de la de los opiáceos, y casi sin riesgos adictivos.

Las dosis varían de 0,3 mg a 2,5 mg por día.

Como antihipertensivo, las dosis oscilan entre 0,15 y 0,90 mg. Los esquemas propuestos para su uso en la destoxificación tienen una duración aproximada de 12 a 15 días, y las dosis se aumentan progresivamente hasta el día 42 o 5º y se mantienen hasta el día 10 u 11; luego se comienzan a retirar a un ritmo de 30 a 50 % por día. Se debe ajustar la dosis de clonidina según la severidad del cuadro, siguiendo un régimen de incremento y decremento que actuaría como pantalla protectora al buscar la cobertura de los síntomas más molestos de la fase aguda.

La tasa de recaídas para los opioides es alta. El uso de antagonistas opioides tiende a disminuir los riesgos de la recidiva, ya que al ocupar el receptor se consigue una atenuación o bloqueo de la acción de los opioides, de los efectos subjetivos y los de dependencia física.

La dosis recomendada de naltrexona es de 50 mg diarios, por vía oral. A diferencia de los norteamericanos, los europeos proponen un año de tratamiento con 350 mg, repartidos en tres tomas semanales, durante los primeros 5-6 meses. Para continuar, 300 mg repartidos en dos tomas durante los meses 62 a 8% dos tomas de 150 mg en los meses 82 y 92, y una toma única los días viernes, de 100 mg, en los meses 92 a 12º.

Este régimen ideal sólo se lleva a cabo en un bajo porcentaje. Los norteamericanos sostienen que muy pocos pacientes sobrepasan los sesenta días de régimen con naltrexona.

La instalación del programa con naltrexona se indica siempre luego del retiro de los opioides. Debido a su antagonismo, puede despertar fuertes síndromes de abstinencia al administrarse de forma conjunta con los opioides. La queja más frecuente es una ligera sensación de debilidad.

El acetilsalicilato de lisina y el citidin fosfato de colina se han usado en la destoxificación, ya que tendrían un efecto estimulador o liberador de opiáceos endógenos, sin afinidad por los receptores opioides debido a su vida corta.

Sin embargo, estos recursos no aparecen citados más que de forma aislada, y habría que esperar mayor información antes de utilizarlos.

También se cita el uso de dextropropoxifeno para el primer paso de destoxificación de morfina, y de hipnóticos y neurolépticos fenotiazínicos como tratamiento sintomático en este período.

Aspectos predictivos preventivos y psicofarmacológicos:

La depresión ansiosa es la causa más frecuente de comorbilidad que aparece asociada al consumo de opioides

Los antidepresivos bloqueantes de la recaptación de noradrenalina deben ser utilizados con precaución, porque incidirían en la vía noradrenérgica -antes por inhibición (opioide), ahora por estimulación (antidepresivo), en tanto que los antidepresivos de acción sedante han sido de utilidad en la fase de mantenimiento.

Como en todos los abordajes de las patologías adictivas, la combinación de psicofármaco con psicoterapia mejora el porcentaje de prevención de las recaídas y mantiene al paciente durante un tiempo más prolongado en contacto con el equipo tratante. Esto es de gran utilidad, ya que el pronóstico depende de la extensión del tiempo de permanencia del paciente en el tratamiento, y de su duración.

El porcentaje de abandono de los tratamientos por parte de los pacientes usadores de opioides es muy alto.

Los bloqueantes cálcicos se han mostrado ampliamente satisfactorios en la supresión de síntomas de la deprivación, pero se encuentran en fase experimental.

El MR-2266 y el U-50488h (agonista opioide) no serían antagonizados por la naltrexona.

El síndrome de las piernas inquietas ("patear el hábito") como también la piloerección y la rigidez (síndrome de "cold turkey " o "pavo frío") están más relacionados con el descenso brusco de las dosis del opioide que con el abordaje farmacológico. La reducción más gradual de la dosis y el uso de clonidina o de BZD reducen esta sintomatología.

La combinación de clonidina, lofexidine y del ácido valproico-de forma similar a la carbamazepina- se ha mostrado satisfactoria para reducir la sintomatología de la abstinencia, en la fase de nuevos abordajes de la destoxificación.

El dextropropoxifeno, propuesto como sustituto de la heroína, no es recomendable en pacientes ambulatorios por las graves consecuencias respiratorias que podrían presentarse con el uso de alcohol.

La presencia de metabolitos de benzoilecgonina (metabolito de la cocaína) en un paciente, antes del retiro de opioides, es un predictor de mala respuesta al uso de clonidina.

En mujeres embarazadas consumidoras de opioides, el retiro de éstos dentro del primer trimestre del embarazo puede ser peligroso para el feto, ya que podría ocasionar el aborto.

Tratamiento con buprenorfina

La buprenorfina, además de ser un potente analgésico, es de utilidad para la reducción del craving de cocaína, heroína, morfina, crack y nicotina. Es eficaz en la supresión de los síntomas de retiro (withdrawal) y de abstinencia relámpago a los opiáceos. Tiene menor efecto intrínseco como agonista opioide con una alta probabilidad de saturar al receptor.

Esta característica determina la disminución de la dependencia física y la utilización exitosa en la destoxificación a opiáceos mayores.

La dosis de mantenimiento para el paciente adicto a opioides es de 6-8 mg/día (hasta 32 mg/día) y con una duración de la efectividad entre 48-72 hs. Es un buena candidata que competirá en futuro cercano con la metadona.

El esquema antiálgico es de 0.3-0.6 mg por vía sublingual, IM o IV cada 6-8 hs. Los efectos secundarios en general son: sudoración, hipotensión, mareos, vértigos, vómitos, pérdida del apetito.

Farmacología del paciente oncológico

El abordaje farmacológico del paciente oncológico se hará, según la etapa en la cual se encuentre. Los síntomas de depresión y ansiedad, desesperación y perplejidad, son los más frecuentemente observados cuando el paciente se entera de que posee una enfermedad oncológica.

Sin embargo, en otros estadios mas avanzados de la enfermedad, los pacientes pueden evidenciar un profundo sufrimiento detrás de las diferentes obsesiones, que si bien muy probablemente actúan en forma defensiva, no dejan de ser un elemento de profunda mortificación.

Los opioides sin duda alguna representan fármacos de inestimable valor terapéutico, no sólo para el tratamiento del dolor, sino también para el bienestar del paciente. Si no hubo riesgo adictivo previo, las posibilidades de dependencia, en estos casos, son muy escasas.

El uso de sulfato de morfina está indicado en pacientes que cursan su enfermedad con dolor. Las dosis se ajustarán de acuerdo con la desaparición del dolor. Si se realiza un buen proceso de psicoeducación, la dosificación diaria será determinada, de manera conjunta, con el paciente. Cuando se les brinda la posibilidad a los pacientes de manejar sus propias dosis, ellos no tienden a realizar abuso de las mismas.

La dosis inicial es de alrededor de 10-30 mg cada 12 hs. Puede ser aumentada a 60 mg cada 12 hs, o a 100 mg cada 12 hs en pacientes que ya hayan desarrollado tolerancia. La dosis máxima es de 200 mg/día.

La morfina tiene interacción con los IMAO, con depresores del SNC, etc.

Las contraindicaciones relativas son: insuficiencia hepática grave, IMAO, alcoholismo, abdomen agudo de causa desconocida, primer trimestre del embarazo.

La morfina es un fármaco potente, cuya intoxicación es una emergencia médica. El lavaje gástrico es útil, hasta la 22 hora de post-ingestión si el paciente conserva la lucidez. En caso de pérdida de conocimiento y paro respiratorio, deberá estar vigilado en una unidad de cuidados intensivos. Se procederá a la intubación y a la administración de antagonistas opiáceos.

Un dato frecuentemente desconocido es que muchas de las formas de morfina se presentan en comprimidos de liberación prolongada. Ello puede producir un micro estado de impregnación o una alta eficacia antiálgica, en las primeras horas, con una declinación de la defensa contra el dolor, que en general sorprende y angustia al paciente.

14-4. Trastornos relacionados con las benzodiazepinas

En una encuesta sobre prescripción de psicofármacos que hemos realizado, se observó que los médicos no psiquiatras prescribieron benzodiazepinas (BZD) en una proporción más elevada.

Las benzodiazepinas tienen una indiscutible importancia en la farmacoterapia de las enfermedades psiquiátricas y no psiquiátricas. Por lo tanto, su elección debe estar determinada por una estrategia terapéutica, bien definida y delimitada, siempre bajo supervisión médica. Los ansiolíticos y los hipnóticos, juntamente con los analgésicos menores, son los fármacos que de forma más frecuente se utilizan como sintomáticos.

Tolerancia y dependencia

La tolerancia a las BZD y la dependencia de ellas constituyen un aspecto a tener en cuenta en el momento de la indicación. El tiempo de empleo de una BZD debe ser limitado y en dosis bien supervisadas. El riesgo de dependencia es de 1 entre 50.000 pacientes por mes de uso terapéutico.

No se recomienda la administración de BZD por un plazo mayor que ocho semanas. En relación con los hipnóticos, la recomendación se establece en un plazo no mayor que cinco semanas.

El desarrollo de la tolerancia ha sido bien demostrado para los efectos anticonvulsivantes y sedativos, pero es aún controvertido para los efectos ansiolíticos.

La ligadura de las BZD en el complejo GABA-receptor aumenta la actividad GABA (fenómeno de hiperpolarización), con un decrecimiento de la excitabilidad neuronal o incremento de la inhibición del tono del SNC (ver cap. 4, 4-10). Por lo tanto, los efectos están relacionados con el alcance de la ocupación del receptor

Estudios clínicos ponen el acento en diferenciar la dependencia de la adicción a las BZD. Si bien toda adicción implica una dependencia, no toda dependencia implica una adicción.

Clínicamente, para que exista adicción debe acompañarse del fenómeno llamado seeking behavior (conducta inapropiada de búsqueda y uso compulsivo de drogas). Rara vez las BZD producen adicción en pacientes sin historia previa de abuso de sustancias.

Sin embargo, sujetos sin antecedentes familiares ni personales de adicción pueden desarrollar dependencia de las BZD. Esta afirmación debería interpretarse a la luz de las modificaciones neuroquímicas y neurofisiológicas. que inducirían las BZD en el SNC.

Mecanismos intrínsecos y extrínsecos sobre la actividad del receptor a las BZD estarían involucrados en el desarrollo del fenómeno de la dependencia. Si bien históricamente este fenómeno ha sido relacionado con la dosis y el tiempo de consumo, en la actualidad se intentan desarrollar otras explicaciones más profundas e inherentes a las modificaciones de los sitios de recepción (receptores).

El descubrimiento de agonistas inversos (RO-4513) es útil para revertir los comportamientos de intoxicación inducidos por etanol en ratas. Esto llevó a pensar la probabilidad de actuar en los sitios específicos de la ligadura de BZD para estudiar el fenómeno de dependencia. Así, por ejemplo, el receptor GABA-A (subtipo alfa, subunidad tipo 6) es relativamente selectivo para los antagonistas de la intoxicación alcohólica.

También la dependencia de las benzodiazepinas ha sido relacionada con una posible regulación descendente, que podría ocurrir durante el tratamiento. Asimismo, se relaciona la larga exposición a las BZD con un decremento de la función gabaérgica.

Esta ocupación crónica podría ocasionar lesiones y secuelas en el receptor, que llevarían invariablemente a relacionarlas con la tolerancia y la dependencia. También se describe un mecanismo llamado variación de receptor, que estaría relacionado con el uso crónico de BZD. Ésta incluiría la variación de las respuestas a los agonistas por los antagonistas

Los nuevos ansiolíticos no-BZD, como imidazopiridinas, ciclopirrolonas y azapironas, al actuar sobre otras partes del receptor gabaérgico, producirían disminución de los efectos colaterales y de los fenómenos de deprivación y dependencia.

Retiro de las benzodiazepinas
Fenómeno de supresión

Informes de la FDA de Estados Unidos revelan que el síndrome de supresión o abstinencia está asociado a las BZD de acción corta o a su discontinuación abrupta, en particular a las de alta potencia.

Un aspecto importante es que la deprivación presenta nuevos síntomas, que no se hallaban presentes antes de la enfermedad, debiéndose diferenciarlas del desorden de ansiedad generalizado.

Las BZD de acción corta pueden aumentar el fenómeno de rebote y el síndrome de abstinencia.

Cerca del 60 % de pacientes tratados con BZD durante un tiempo mayor que 6 meses, pero menor que 12, presentaron síndrome de abstinencia según la vida media de las BZD. Es así como se describieron síndromes de inquietud, rebote y nerviosismo "interdosis" para las BZD de acción corta y ultracorta.

Cuando la vida media de las BZD es intermedia o prolongada, los síntomas positivos de abstinencia pueden presentarse días o semanas después de la discontinuación, y algunos de sus efectos podrían extenderse hasta el primero o segundo mes luego de la supresión de las BZD (rara vez observado).

No son comunes las alucinaciones y los síntomas paranoides en el síndrome de abstinencia. Esto se debería a una hipoactividad de la dopamina central, ya que las BZD reducen las descargas de las neuronas dopaminérgicas.

El flumazenil, antagonista benzodiazepínico, se utiliza tanto para corregir la tolerancia y la dependencia como para contrarrestar la intoxicación aguda del receptor GABA-BZD.

Los pacientes que presentan adicción a las BZD asociada a trastornos depresivos tienen mejor respuesta al retiro de las BZD, en la fase de abstinencia, cuando se les administran antidepresivos tricíclicos en dosis superiores a 150 mg por día.

El 45 % de los pacientes abusadores de BZD, con desórdenes de pánico, presentan recaída del pánico cuando se suspenden las BZD. En estos casos, es aconsejable el descenso gradual de las BZD, con dosis bajas de imipramina.

En el caso de abuso de BZD y opioides (véase más adelante), se aconseja comenzar por el retiro de las BZD. Se atribuye mayor importancia a la disminución gradual y en un plazo prolongado que al cambio de una BZD de vida media larga para el retiro de una BZD de vida media corta, más aún cuando existe comorbilidad asociada al TAS.

Un ejemplo sería si la dosis equivalente de 5 mg de diazepam es de 0,5 mg de alprazolam, esta última debería sustituirse por 10 mg de diazepam en la fase de deprivación. A su vez, superada la fase aguda y cuando aparezcan síntomas de insomnio, la utilización de L-triptófano estaría indicada. Si el insomnio no es reductible debido a la existencia de depresión ansiosa, pueden intentarse antidepresivos sedantes (mianserina, amitriptilina) por la noche. Se debe tener en cuenta el descenso del umbral convulsivo producido por los antidepresivos. Pueden ser de utilidad, para atenuar los síntomas de ansiedad corporal, la levomepromazina, la prometazina (en dosis bajas), así como los betabloqueantes.

Para la deshabituación del alprazolam ha sido utilizada la carbamazepina, ya que existe controversia acerca del uso del diazepam como sustituto del alprazolam.

La clonidina puede atenuar los síntomas de nerviosismo y agitación provenientes de la desinhibición gabaérgica en el momento del retiro de las BZD. Se debe prestar atención al control de la tensión arterial cuando se administran betabloqueantes.

Como para casi todas las adicciones, la carbamazepina (600-800 mg/d) resulta útil para el control de las recaídas. La asociación con antidepresivos o neurolépticos estará determinada por la patología subyacente al consumo de drogas.

Técnicas de retiro o supresión

Deberán ser tratadas por igual la adicción con síntomas positivos de búsqueda inapropiada como la dependencia a las BZD sin síntomas positivos de adicción.

El abordaje múltiple de equipos entrenados logra éxitos de acuerdo con la personalidad y la psicopatología del enfermo.

El primer 50 % de quita es menos dificultoso que el último 25 % de reducción total. En este grupo, la despoblación del receptor y el descenso gabaérgico en el SNC podrían ser las causas de los síntomas positivos de abstinencia.

Algunos esquemas prevén que el rango de reducción debe ser del 50 % de la dosis total por semana, con un control médico cada siete días si se logra una buena compliance. Otros comienzan con una reducción rápida del 40 % del total consumido en el primer día, y el 60 % restante a un régimen del 10 % diario, aunque este descenso podría precipitar síntomas positivos de abstinencia.

Cuando se utiliza la sustitución por una BZD de acción prolongada, el esquema prevé dividir las dosis de la BZD en dos tomas diarias administradas en el día n~ 1. En el día n2 2 se recomienda un descenso del 30 % seguido por un 5 % cada día posterior. El tiempo total de deprivación previsto para este esquema es de aproximadamente dos semanas.

Otros esquemas sugieren reducir un 25 % por semana, y cambiar a una BZD de acción prolongada ante el mínimo indicio de aparición de síntomas de abstinencia.

Por último, el que mejor parece resolver el problema de la deprivación es el esquema de Rickels, de 3 semanas.

La aparición de diaforesis, o alteración de los signos vitales, deberá ser tenida en cuenta para disminuir la velocidad del descenso.

La hiperorexia es un signo grave y un indicador de cuidado médico-psiquiátrico.

14-5. Trastornos relacionados con estimulantes

El proceso de trimetilación (cafeína) y de dimetilación (teofilina, teobromina) de las purinas tiene marcado efecto neurobiológico: alteración del AMP cíclico, inhibición de la enzima fosfodiesterasa, bloqueo de los receptores tipo adenosina, aumento del turnover de noradrenalina, dopamina y serotonina, alteración de la fase REM, aumento de la contractilidad cardíaca, etcétera.

Estos estimulantes son usados por los pacientes psiquiátricos de muy diversas formas: como reductores de fatiga, estimulantes y/o vigorizantes.

Un alto porcentaje del insomnio resistente se debe al consumo de cafeína en sus formas y dosis más diversas.
Para antagonizar sus efectos, se utiliza el alcohol como inductor rápido del sueño. Este efecto se consigue sólo por un corto lapso, porque el alcohol funciona como hipnoinductor (fase 1) y como despertador (fase 2).

La intoxicación por cafeína está descrita y puede ocasionar insomnio, nerviosismo, excitación, desasosiego, congestión facial, aumento de la diuresis. Estos síntomas de intoxicación pueden aparecer con dosis bajas, como 250 mg de cafeína (49).

Bebidas que contienen xantinas

El consumo diario de xantinas estimado en la población general es alto -170 a 200 mg de cafeína-, si se tiene en cuenta que con 250 mg pueden aparecer síntomas de intoxicación.

La nuez moscada doméstica, al ser ingerida, produce efectos de obnubilación con cierto estado crepuscular de la conciencia. En dosis mayores, produce sensaciones de despersonalización y desrealización.

El simple consumo de dos nueces ralladas ya induce efectos subjetivos,

Éxtasis

La metilendioxi-metanfetamina es llamada popularmente "droga del amor" o "éxtasis". Fue descubierta por el químico Shuigin en 1964; aunque es un fármaco de síntesis, su principio activo guarda analogía con el de la nuez moscada, que es un derivado dioximetilénico o mescalínico.

Se la empleó en psicoterapia desde fines de los años '60, con resultados discutidos. Sus efectos duran de tres a seis horas, con dosis entre 80 y 160 mg, precedidos a veces por una leve náusea pasajera. Tiene cierta analogía con fármacos psicodélicos (LSD, psilocibina, mescalina). Fue una droga legal en Estados Unidos hasta 1985.

Cocaína

Las hojas del arbusto Erythoxylon Coca fueron usadas por la cultura chibcha, habitante de la actual Colombia.
Estaba tan arraigado el uso de la coca que las distancias entre un lugar y otro se medían en "cocadas", que era el tiempo que tardaba un nativo en masticar una bola de hojas de coca.

En la actualidad, es la droga más difundida y la de mayor consumo mundial. Su presencia revela una de las grandes preocupaciones del siglo XX, en lo que respecta a la problemática política, económica, social y cultural.

Crack

Es el clorhidrato de cocaína en su forma libre, liberada de los iones cloruros, quedando la cocaína como alcaloide libre, que aparece en el mercado de consumo a partir de 1981.

Se lo obtiene calentando la cocaína a presión hasta el punto de ebullición, de una solución acuosa de clorhidrato de cocaína con aminoácido y bicarbonato sódico, para alcalinizar y precipitar la base libre de la cocaína en forma de pasta. Esta, una vez seca, presenta el aspecto de porcelana, y triturada, parece escamas de jabón; funde a los 98 grados.

Generalmente se presenta en forma de gránulos o perdigones, con un peso de 125 a 300 mg (suficiente para una o dos dosis).

Se fuma pulverizada y mezclada con tabaco (marihuana, PCP o fentamina), en forma de cigarrillos; aunque también se puede fumar en pipa de agua como la base libre tradicional, pero no suele hacerse por ser engorroso y no traer ninguna ventaja adicional. En Estados Unidos se la llama crack en la costa este y rock en la oeste.

Farmacología de la aversión al crack

El uso de fármacos para producir aversión es una técnica empleada hace muchos años para el tratamiento del alcoholismo. Se intenta producir efectos desagradables una vez que se ingiere la sustancia de abuso, que va a generar interacción medicamentosa con la droga productora de aversión.

De esta forma se intenta modificar el comportamiento, a través de generar un reforzamiento negativo con un condicionamiento de aversión para que no se repita el consumo. Se han intentado diferentes esquemas farmacológicos para producir la aversión a diversas sustancias, en especial a la cocaína, pero hasta el momento los resultados no han sido satisfactorios ya que las respuestas obtenidas eran riesgosas.

El flupentixol puede causar efectos neurolépticos en dosis altas y efectos antidepresivos en dosis bajas. El decanoato de flupentixol puede desencadenar un estrés severo y transitorio, movimientos involuntarios, agotamiento muscular, y acatisia en fumadores de crack-cocaína, habiéndose descrito una tendencia a abandonar el hábito.

La acatisia se produce inmediatamente luego del consumo del crack. Los pacientes también se han quejado de síntomas extrapiramidales, disartria, mialgias y contracciones musculares. Tendría eficacia en reducir el uso de cocaína. Esto estará determinado por los efectos antidepresivos y por el bloqueo del receptor DI que se logra en dosis bajas.

Receptores dopaminérgicos.
Su importancia en el abuso de cocaína

El núcleo accumbens es un área rica en dopamina. El sistema dopaminérgico es el más implicado en la adicción a la cocaína, aunque no el único. La adenilciclasa actúa como segundo mensajero produciendo la estimulación necesaria que derivará en la activación de terceros mensajeros, proteinoquinasas y calcio (ver cap. 1, 1-1).

La estimulación del receptor D2 no tendría los efectos sobre la adenilciclasa, que sí tiene el receptor DI. Tanto el DI como el D2 se van a acoplar a la adenilciclasa por una proteína G transmembranosa. Se ha propuesto que el receptor D2 es un marcador de vulnerabilidad para el consumo de cocaína.

Otros estudios establecen que la disfunción del sistema dopaminérgico está directamente asociada al riesgo de consumo, demostrando que los sujetos que tienen un disbalance en el sistema dopa, son fuertes candidatos a quedar adictizados si ocasionalmente probasen cocaína.

El receptor DI es acoplado, vía proteína G8 y el receptor D2 vía proteína G8. Existen dos subtipos de receptores DI conocidos como D1a y D1b. Este último es genéticamente homólogo al D5 y estaría fuertemente implicado al abuso de cocaína, ya que presenta mucha mayor afinidad a la dopamina que el receptor D la.

El receptor D2 participa de la familia genética de los receptores D3 y D4. Si bien hay una homologación en la secuencia de aminoácidos, la misma se pierde en la porción intracelular de los mismos.

El receptor D4 se encuentra en un área estriatal específica (conocido por su afinidad con la clozapina. El receptor D3 está ubicado en el núcleo accumbens y en áreas adyacentes directamente asociadas a la BRR. En síntesis, se habla del disbalance del sistema dopaminérgico -como promotor del aumento del riesgo y vulnerabilidad al consumo de cocaína-, cuando están comprometidos los receptores D1b y D5 por un lado y del D2 y D3 por el otro. Ellos serían los responsables del craving, abuso y recaídas en el trastorno por consumo de sustancias.

Aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos de la cocaína:

La cocaína es un éster del ácido benzoico y una base que contiene nitrógeno. Su nombre químico es benzoil-metil-ecgonina. Con estructuras diferentes, comparte el género con los anestésicos locales (tetracaína, etidocaína, procaína, lidocaína, cocaína). Tiene acción simpaticomimética, aunque en dosis pequeñas es capaz de desarrollar efectos vagales. Su vida media plasmática es de una hora. Tiene importantes acciones pirogénicas, pudiendo aumentar la temperatura del cuerpo, signo que puede anunciar una intoxicación.

La cocaína tiene efectos nocivos sobre todo el organismo, en especial sobre el aparato cardiovascular. Dosis elevadas por vía intravenosa pueden producir la muerte inmediata por arritmias.

Comparada con las anfetaminas, tiene un comienzo de acción más rápido, pero una duración de acción corta.
Las acciones farmacológicas o tóxicas sobre el SNC dependen de su grado de pureza. En la elaboración clandestina, las sustancias llamadas "de corte" son por lo general impuras y relativamente tóxicas. Además, se usan sustancias aumentadoras de volumen y peso, de aspecto muy parecido al de la cocaína, que contienen elementos químicos similares a los utilizados en las sustancias venenosas.

Las interacciones con otras drogas responden, en general, a la búsqueda de efectos compensadores y/o potenciadores; de esa forma no se deberá pensar en una asociación casual sino causal de las drogas entre sí.

La combinación clásica de marihuana con cocaína (además de ser la puerta de entrada habitual) es en sí misma la búsqueda de efectos potenciadores ansiolíticos y enrarecedores de la conciencia. Esto es también válido para los efectos combinados con el alcohol.

Es francamente llamativo el modo como los sujetos adictos, buscadores de sustancia, conocen la farmacocinética de manera empírica: combinaciones, cantidad, velocidad de potenciación con que antagonizar, y hasta -en los grupos de alto consumo- las técnicas de bloqueo inmediato para la sobredosis.

La vía de administración modifica la absorción de la droga. La biodisponibilidad es de 20-40 % para la forma oral o intranasal, y de 100 % para la vía intravenosa. La absorción aumenta con la inflamación así como también los efectos sistémicos.

La biodisponibilidad de la cocaína usada en vía oral está disminuida por el primer pasaje del metabolismo hepático. El pico máximo de los efectos subjetivos se alcanza aproximadamente 30 minutos después de la administración nasal, 75 minutos después de la oral y en los primeros 120 segundos con la vía inyectable. No existe correlación entre los niveles en plasma y las dosis administradas, ya que el comportamiento de la droga está afectado farmacodinámicamente por las diferencias individuales del organismo. En cambio, hay relación entre los niveles plasmáticos y los efectos subjetivos.

Los metabolitos de la cocaína son la ecgonina y la benzometilecgonina, de importancia en los tests de control de uso.

Sigue siendo poco claro cuál es el mecanismo del desarrollo de tolerancia, aunque se conoce que están implicados los sistemas noradrenérgicos y dopaminérgicos. El consumo de cocaína tiende a aumentarse, produciendo rápidos cambios nocivos en la personalidad que perduran hasta meses después de la última toma.

Personas cercanas al consumidor de cocaína testimoniaron su alteración de la conducta y los cambios en la personalidad. Estos cambios fueron observados en consumidores grandes, pequeños y hasta en los que la usan los fines de semana con fines recreativos. Es importante considerar que si bien la acción de la cocaína no es prolongada, el nivel de activación, excitación y estimulación que posee puede generar cambios insospechados en la personalidad.

Determinaciones de laboratorio

Se puede comprobar el consumo de cocaína, en un consumidor habitual o esporádico, dosando la cocaína y sus productos metabólicos en la orina, por diferentes técnicas, hasta varios días después de haberla ingerido.

a) Técnicas por radioinmunoensayo (RIA): pueden detectar E-benzoilecgonina de tres a cuatro días después de la ingestión de cocaína.

b) Técnicas cromatográficas (cromatografía líquida de alta presión): pueden detectar benzoilecgonina de 12 a 24 horas después de la última toma.

c) Técnicas enzimáticas (EMIT, enzime multiplied immunoessay technique): pueden detectar cocaína y sus metabolitos de 10 a 20 días después de su último uso..

Aspectos neurobiológicos de la cocaína

Muchos aspectos neurobiológicos aparecen modificados por el uso de cocaína. La información acerca de la acción neurobiológica de la cocaína es profusa, confusa y controvertida. Se puede observar, en diferentes publicaciones, que un neurotransmisor o una hormona aparecerá incrementada por la cocaína, y en otra leerse que sus efectos han producido un decremento de aquellas mismas sustancias, que en la primera publicación se señalaban aumentadas.

Efectivamente, estas dos publicaciones podrían ser verdaderas, si bien alguna de las dos parece transmitir una premisa falsa. Sin embargo, las informaciones (ya sean conteos, dosajes o imágenes) pueden variar antes, durante y después del uso de cocaína. También sus efectos parecen ser dosis dependientes y, a su vez, dependientes del tiempo de exposición.

La cocaína parecería modificar el sueño REM y estar directamente relacionada con la reducción del tiempo total del sueño. Estas modificaciones comenzarían a regularse luego del tercer día del uso de cocaína.

Los relatos de síntomas tales como nerviosismo, movimiento de piernas, pesadillas e inquietud general son frecuentes en los usadores de estimulantes. Los despertares frecuentes, como la sensación de haber sido apaleado al despertar, también se describen en el consumo de cocaína.

Los pacientes que utilizan anfetaminas y/o cocaína tienen experiencias subjetivas de no necesitar dormir. Muchos han manifestado dormir dos o tres horas por día durante un lapso prolongado de tiempo (más de tres años).

Estas alteraciones del dormir modifican la síntesis y liberación de neurotransmisores y hormonas, que afectan directamente a la vida cerebral normal. Es así como se han observado modificaciones en las determinaciones de la hormona de crecimiento, de la mayoría de los neurotransmisores, de la colecistoquinina, de la TSH y del 5-hidroxiindolacético.

En relación con el consumo de cocaína, aún no existe precisión acerca de cuáles serían los efectos sobre la función tiroidea. Los cuadros de consumo, en la fase aguda, parecerían relacionarse con un síndrome hipertiroideo observado en algunas formas de manía. En la fase de abstinencia, se ha podido observar hipotiroidismo similar al que acompaña a ciertos estados depresivos.

La vía dopaminérgica parece estar afectada por el uso prolongado de cocaína. La depleción de dopamina puede comenzar a recuperarse recién al mes de la última toma.

En estudios experimentales con animales se observó que cuando la vía dopaminérgica -y más específicamente la de los segmentos ventrales que poseen inervación dopaminérgica- es destruida por la 6-hidroxidopamina, decrece la ingesta de drogas. Estos datos sugieren que los mecanismos de administración de cocaína están íntimamente relacionados con el normal funcionamiento de esta vía.

Los efectos activos de la cocaína en el cerebro se pueden observar en la inducción del comportamiento rotatorio en las ratas, a las que con anterioridad se les dañó el núcleo estriado con una neurotoxina. No es necesaria una nueva inyección de cocaína para estimular estas conductas rotatorias, ya que éstas tienden a permanecer durante largo tiempo, como una clara evidencia de la alteración cerebral inducida por drogas.

La destrucción del núcleo accumbens produce la atenuación selectiva del consumo de cocaína, pero no así el de otras drogas, como por ejemplo la heroína.

Se han podido relacionar las alteraciones en las determinaciones del ácido homovanílico (HVA, metabolito de la dopamina) y del metoxifenilglicol (MOPEG, metabolito de la noradrenalina), con el deseo (craving) y con la recaída (relapse) en los consumidores de cocaína.

Se han encontrado valores anormales de HVA y de MOPEG en los momentos de mayor deseo de consumo de cocaína. Algunas investigaciones han confirmado que esta alteración precede a una búsqueda intensa de droga.

La cocaína puede modificar el requerimiento energético de glucosa y total del cerebro. En consumidores crónicos, se han observado disminución de la prolactina e incremento de los niveles plasmáticos de la hormona de crecimiento, luego de la deprivación.

Existe alteración de las enzimas metilantes sanguíneas, que a veces se puede comprobar en las psicosis tóxicas por cocaína, por la presencia de la dimetiltriptamina aumentada.

Por otra parte, la cocaína potencia las respuestas de los órganos con inervación simpática a la noradrenalina, y en menor grado a la adrenalina. Según las dosis, la cocaína podría bloquear la captación de catecolaminas en las terminaciones nerviosas adrenérgicas. Este proceso de recaptación sería el responsable del cese de las acciones de los impulsos adrenérgicos y de las catecolaminas circulantes.

Se ha intentado relacionar la sensibilidad y el número de receptores con la recaída en el consumo de cocaína. Éstos aparecerían hiposensibles y reducidos en su número, en los momentos de máximo consumo. En cambio, en la abstinencia aumentarían su sensibilidad y su número, determinando así la apetencia o aumento del deseo y la necesidad de consumo.

Algunos autores sostienen que la duración y la severidad relativas de la hiperprolactinemia serían predictores que aumentarían el riesgo de recaídas, en el período de abstinencia. Este marcador biológico sería de utilidad como predictor del riesgo de recaídas.

Aparece también la depleción de la vía serotoninérgica. Los bajos niveles de serotonina plasmática o plaquetaria indicarían una disminución en el control de los impulsos, que podría llevar al consumo pero no por vía del deseo.

Se pudo determinar que los altos niveles de nicotina en los momentos de abstinencia actuarían sobre los receptores muscarínicos y dopaminérgicos, compitiendo o inhibiendo la acción de los neurolépticos.

Si se intentase suprimir el consumo de cigarrillos en un adicto, los síntomas de abstinencia podrían compararse a los del alcohol o a los de las BZD, aumentando así el riesgo de recaída en el consumo de cocaína o nicotina. La indicación más adecuada sería retirar la nicotina, luego de haber sido superada la fase aguda de la TFG
deprivación de cocaína.

En el caso en que la combinación sea cocaína más alcohol, los esquemas de destoxificación indican que debería instalarse al mismo tiempo, pero esto no responde a un criterio biológico, sino a una imposibilidad fáctica de aceptar el consumo de uno u otro, en el ámbito de una internación.

Los "buscadores de sensaciones" están sobrerrepresentados en los consumidores de cocaína. El hábito alimentario de estos adictos es conocido como junk-food (comida de trastos o basura), refiriéndose a alimentos preparados y envasados de muy bajo poder alimentario.

En la fase de deshabituación propiamente dicha, esta falencia alimentaria debe ser corregida con un esquema nutricional apropiado que incorpore minerales, vitaminas, hidratos de carbono, proteínas, almidón, aminoácidos, etcétera.

Un perfil bioquímico de marcadores biológicos en el adicto mostraría el descenso de feniletilamina, metoxifenilglicol, ácido fenilacético y ácido 5-hidroxiindolacético. Sería también observable un incremento o agotamiento marcado de dopamina, noradrenalina y de sus respectivos metabolitos, según el momento en que se realice el dosaje. Finalmente, la presencia de dimetiltriptamina, de bufotenina y de o-metil-bufotenina se consideraría un marcador de riesgo.

Se ha descrito la acción panicogénica de la cocaína, en dosis variables, en los consumidores. En especial se observa la inducción de las crisis de pánico. Las crisis que se presentan son generalmente del tipo agorafóbicas y no siempre cesan con el fin del consumo. Este tipo de pacientes responde de manera satisfactoria con antidepresivos del tipo inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Criterios diagnósticos y epidemiológicos

Se ha intentado, sin éxito, trazar una línea asociativa entre el uso de cocaína y su epidemiología. No existiría una fuerte razón para ligar el empleo de cocaína con una o más variables sociodemográficas tales como edad, status social, raza, religión, pertenencia cultural, nivel educativo.

Específicamente, el uso de cocaína aparece asociado a pacientes con trastornos depresivos, bipolares y con síntomas negativos del síndrome esquizofrénico. Algunos estudios revelaron que el 76 y 93 % de los consumidores eran personas que reunían criterios para diagnósticos psiquiátricos.

A su vez, se pudo establecer que en esta población de pacientes psiquiátricos se encontraron:

1) depresivos, quienes valúan favorablemente los efectos eufóricos de la droga;
2) biopolares o ciclotímicos, que usan cocaína para regular las fases depresivas o maníacas;
3) con déficit de atención, quienes encontraron que la droga aumentaba la atención;
4) borderline, quienes usan la droga por prestigio social o para aumentar su autoestima, y
5) con personalidad antisocial.

Cocaína y embarazo

La exposición prenatal a la cocaína está asociada a diversas alteraciones en el feto, en el recién nacido, y a ulteriores manifestaciones en el desarrollo de la adolescencia y de la vida adulta.

Los hijos de las madres que han consumido cocaína durante el embarazo, demuestran menor capacidad de atención, disfunción mnésica y aumento de la distractibilidad.

Muchos estudios sugieren que la madre adicta tiene alto nivel de abandono y descuido por su hijo. Sin embargo éste sólo se torna manifiesto cuando se lo compara con un grupo control durante los primeros tres meses. Luego de 6, 12 y 18 meses del post-parto, no hay diferencias entre madres normales y adictas.

El aumento de la actitud abandónica en los tres primeros meses, está más relacionado con la mayor propensión a la depresión puerperal, que con la desidia de la madre adicta por su hijo. Esto tiene implicancias médico-legales, ya que muchas veces la disminución de la atención respecto de su hijo puede interpretarse como que la madre no desea a su hijo, por la desidia provocada por la droga. Estas madres tienen buena respuesta en 13 semanas, luego de n tratamiento farmacológico y psicoterapéutico, si se aborda de manera conjunta la depresión puerperal con el tratamiento anti-craving.

Siempre que las condiciones médicas lo permitan, la elección para el abordaje farmacológico será aquel que mimetice la acción de la N-metil-ergonina (cocaína).

La desimipramina y la nortriptilina son las drogas de primera elección. La dosis útil es muy errática, ya que la cocaína produce el deterioro del hepatocito por afectar el citocromo P450.

Es conveniente utilizar el dosaje plasmático. Se debe considerar la suspensión de la lactación.

La madre embarazada que consume cocaína y su familia deben estar informadas sobre el aumento del riesgo de nacimientos prematuros, la disminución de la talla gestacional, daños en el SNC y el aumento de niños nacidos muertos.

Los neonatos muestran un aumento de la vasoconstricción y disminución de la velocidad de flujo en la arteria cerebral anterior. Para algunos autores la cocaína cambia el crecimiento neural cerebral, el diseño de la formación sináptica, y la arquitectura cerebral del feto. Estos daños neurobiológicos recién podrían ser descubiertos clínicamente entre los 3 y 5 años de edad. Ello significa un importante aumento de la vulnerabilidad a una alteración de la conducta y a un deterioro del desarrollo. También hay casos descritos de síndrome de abstinencia a la cocaína durante la vida fetal.

Diagnóstico por neuroimágenes

Dado que el adicto considera a la droga como un objeto idealizado, y niega sus aspectos más deteriorantes, los estudios de diagnóstico por imágenes representan una herramienta de inestimable valor demostrativo. La certificación de las lesiones cerebrales pueden ser usadas a nivel psicoterapéutico para el paciente y su familia.

La tomografía cerebral computada (TAC), la resonancia magnética nuclear (RMN) y la tomografía por emisión de fotones (SPECT), son métodos objetivos y sensibles para medir la actividad de la enfermedad adictiva.

La aparición en la SPECT de zonas de hipoflujo y en la RMN de alguna región con signos atróficos deben alertar al equipo tratante, para realizar un exhaustivo trabajo de psicoeducación. Hay que comunicar al paciente acerca del deterioro actual y de las implicancias para el futuro respecto del envejecimiento prematuro del cerebro.

La conservación de la arquitectura y dimensión de las regiones, específicamente las frontales y órbito-frontales, es un elemento válido para establecer el diagnóstico y el pronóstico del paciente.

Estas técnicas son útiles como criterios diagnósticos y de pronóstico siempre que sea posible realizarlas.
Constituyen una referencia de inestimable valor de comparación, antes, durante y después del tratamiento, para formalizar un criterio pronóstico y un proyecto de vida futuro.

Muchas veces se aprecian signos directos o indirectos de atrofia cerebral y/ o hipoflujos característicos de lesión en regiones temporales, parietales o aun frontales.

Estas lesiones están ligadas generalmente a dos factores: tiempo de exposición y dosis consumida.

La planimetría mesurada de la atrofia cerebral dio diferentes resultados en los abusadores habituales de cocaína y en los que sufrieron crisis psicóticas o delirios.

Una de estas técnicas más avanzadas es la tomografia por emisión de positrones (PET). La fluordesoxiglucosa marcada mide el grado de metabolismo cerebral regional y ofrece medidas directas sobre la actividad bioquímica cerebral.

Para la SPECT, la sustancia que se utiliza es el tecnesio inyectada de forma IV. 30 minutos antes del estudio. La cámara y colimador rotan alrededor del cráneo sin el efecto "túnel" conocido de las tomografías.

Cuando se estudian sujetos dentro de la primera semana de deprivación de cocaína, aparecen altos niveles de metabolismo global en el cerebro, y del metabolismo regional de los ganglios basales y la corteza órbito-frontal. Probablemente, este hipermetabolismo sea una consecuencia de la menor actividad de la dopamina cerebral.
Hay también una significativa relación entre el número de días desde el retiro de la cocaína y el metabolismo de la glucosa en la corteza órbito-frontal y de los ganglios basales. Algunos estudios (con PET) observaron un aumento de la glucosa en la corteza órbito-frontal y los ganglios basales.

La estimulación aguda con cocaína reduciría la tasa de metabolismo de la glucosa cerebral regional y global.
En estudios realizados en ratas con PET se pudo demostrar que los efectos agudos de la cocaína se relacionan con las dosis administradas:

- con 0,5 mg/kg se observan alteraciones en la glucosa restrictivas al córtex prefrontal y núcleo accumbens;
- 1 mg/kg determinó alteraciones en la sustancia nigra y la habénula, y
- 5 mg/kg produjeron cambios en el sistema extrapiramidal.

Las tasas de glucosa se correlacionaron positivamente con la actividad motora en el globus pallidus, sustancia nigra y reticulada y núcleos subtalámicos, y negativamente con la habénula lateral.

Se puede relacionar la actividad metabólica del córtex prefrontal y órbitofrontal con el deseo de cocaína.

Utilizando la SPECT se encontró, en sujetos consumidores de cocaína, un decremento del flujo sanguíneo cerebral, especialmente en el área del córtex prefrontal. A los 10 días de abstinencia, se seguían observando valores descendidos del flujo sanguíneo cerebral. Se presume que la cocaína produce un espasmo de las arterias cerebrales, debido a la exposición crónica de su acción simpaticomimética. Repetida la SPECT 60 días más tarde, continúa el hipoflujo cerebral.

En consumidores crónicos de cocaína se encontró una disminución de la disponibilidad y recaptación del receptor postsináptico de dopamina en el estriado, cuando se utilizó la PET (marcado con N-metilespiroperidol). Este decremento parecería comenzar a recuperarse, luego de un intervalo de un mes libre de drogas.

Se llama memoria biológica a la información que quedará almacenada, aunque sea mínimamente en un área específica del cerebro, en una proteína especializada. La información puede provenir de un suceso estresante o de una sustancia química externa. Sería comparable a la que se utiliza en inmunología para designar la memoria de un anticuerpo por un antígeno específico, con el cual ya hubo en algún momento una reacción.

Hace poco se pudo explicar químicamente el deseo irrefrenable que surgía en consumidores, cuando volvían a consumir la droga de su preferencia (craving).

Con la PET se pudo demostrar un incremento del metabolismo de la glucosa en la región cortical, en el área límbica, en la parte dorsolateral del córtex prefrontal y en la amígdala, en sujetos normales y adictos expuestos al consumo de cocaína. Se atribuye la instalación del craving de forma inmediata, al aumento de la glucosa en los individuos normales y en los adictos que no lo poseían durante su abstinencia. Estas áreas trabajarían como un red interconectada, integrando aspectos biológicos, emocionales, cognoscitivos y medio ambientales, que conformarían patrones mnésicos-biológicos.

Tanto la SPECT como la PET, no muestran áreas específicas de hipoflujo. Sin embargo, con la PET aparece más frecuentemente hipoactividad en la región frontal y en el hemisferio izquierdo. El hipoflujo estaría más en relación con la sensibilidad idiosincrática del sujeto, que con la frecuencia y/o cantidad de droga consumida por el mismo.

Cada vez que un sujeto consume cocaína, pueden observarse hipoflujos que desaparecen entre 4 y 6 horas. Por reiteración en el consumo se pueden convertir en permanentes.

La SPECT tiene mayor sensibilidad que la PET para demostrar el daño multifocal de los hipoflujos en diferentes regiones cerebrales.

Con la PET, se puede observar un aumento del consumo de la glucosa enáreas corticales y en la región de los ganglios basales, en sujetos que están en la primera semana de abstinencia. Este aumento estaría relacionado con un síndrome de ansiedad por deprivación, que continuaría con un proceso de hipometabolismo frontal de la misma región, luego de 3 meses de haber iniciado la abstinencia. Existen correlaciones entre la sintomatología depresiva y un marcado hipoflujo frontal.

El craving estaría determinado por una disminución de la liberación de dopamina en el estriado, en contraste con un aumento a la respuesta del metilfedinato en el tálamo. Aunque se comprobó, con cocaína endovenosa, que la droga puede bloquear al sistema de transporte activo de dopamina, provocando una mayor liberación de la misma, con el consiguiente aumento del craving.

Accidentes cerebrovasculares y su relación con el consumo de cocaína asociado a los opioides:

El consumo de cocaína, asociado a los trastornos por ansiedad generalizada, representan un incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (stroke).

La cocaína produce una poderosa inhibición de la recaptación presináptica de catecolaminas. Ello ocasiona vasoespasmo arteriolar, con el riesgo de isquemias, infartos y hemorragias subaracnoideas cerebrales. Es posible detectar por SPECT, áreas isquémicas o infartadas en forma más precoz que con TAC. El uso frecuente de cocaína reduce el flujo cerebral en alrededor del 30 %.

Se producen efectos cardiotóxicos, por inhibición de la recaptación de noradrenalina a nivel de las fibras simpáticas terminales cardíacas. Con carbono 1 1-hidroxiefedrina se estableció que la cocaína produce una estimulación crónica catecolaminérgica e inhibe la 6-18f-fluronorepinefrina, modificando el transporte de noreadrenalina intracardíaca.

En el síndrome de abstinencia a opiáceos, participan receptores opioides y dopamínicos 2. Es de utilidad la buprenorfina en el síndrome de abstinencia a cocaína asociada a opiáceos. El uso de cocaína modifica indirectamente a los receptores opiáceos y, viceversa, el uso de opioides modifica a receptores dopamínicos. Fue significativo encontrar una fuerte correlación entre el binding a los opiáceos y la severidad del craving a cocaína, a los 4 días del consumo.

Si bien la cocaína no provoca generalmente un síndrome de abstinencia tan agudo como el de la heroína, en estudios comparados de forma global se ha verificado que es tres veces más letal.

Es alarmante el aumento de la tasa de mortalidad en las salas de emergencias por causa de la cocaína. La muerte generalmente se produce por hipercalcemia intracitoplasmática y/o por aumento de la contractilidad miocárdica con colapso cardíaco. Gran cantidad de estos decesos se deben al llamado uso recreativo de fin de semana. También se ha informado de muertes súbitas, después de consumir dosis importantes de crack o cocaína.

La cocaína no produce dismorfia ni síndrome de abstinencia en los neonatos. El recién nacido presenta un 18 % de reducción del peso y de perímetro cefálico (este último asociado al alcohol).

El infante expuesto a la cocaína es delgado, hiperactivo e irritable. Este comportamiento puede deberse a la exposición a la cocaína durante el período de lactancia.

Tratamiento neurofarmacológico del abuso de cocaína:

Los trastornos posconsumo más frecuentes de los adictos a la cocaína son:

- alteraciones del sueño,
- disfunciones sexuales, y
- trastornos del ánimo (distimias).

Los trastornos mentales provocados por la cocaína tienen diversas formas de aparición. El trastorno por intoxicación y el síndrome de abstinencia con ideación delirante (rush and crash) están descritos en la bibliografía como trastornos mentales por uso de sustancias, pero su evolución es favorable en el curso de una semana, y generalmente evoluciona con la interrupción del consumo y la toma de algunas medidas terapéuticas ya descritas.

En cambio, una sintomatología que cursa con deformación de la imagen corporal, ideación delirante persecutoria, alucinaciones de bichos que caminan por arriba o debajo de la piel son características de un trastorno llamado delirante por cocaína.

Es necesario abordar este trastorno farmacológicamente, ya que su curso puede durar semanas, meses y hasta sobrepasar el año.

La sexualidad del paciente consumidor de estimulantes (anfetaminas, cocaína, crack) se encuentra en general afectada: de modo grave en consumidores de largo tiempo de exposición y mucho más aún en aquellos que asocian los estimulantes al alcohol.

Los síntomas sexuales que aparecen son falta de deseo sexual o retiro de la libido sexual, dificultades de erección en los hombres.

La primera es, en general, de origen psicológico, pese a lo cual es aconsejable establecer un diagnóstico con consulta especializada. La electromiografía del cuerpo cavernoso y zonas pudendas es necesaria para verificar el estado de la vía de estimulación.

Los métodos de microinyecciones de papaverina local minutos antes de las relaciones sexuales o la utilización de prostaglandinas para las dificultades de la erección se han descrito últimamente.

Antidepresivos

El tratamiento del trastorno afectivo posconsumo es uno de los mejores para prevenir recaídas y una forma de demostrarle al adicto que es posible combatir la depresión con drogas éticas de uso médico, y con muy bajo riesgo.

De todos los antidepresivos probados, la desimipramina es el más efectivo. La bioquímica del post-consumo frecuentemente afecta a las vías dopaminérgicas y noradrenérgicas, con sintomatología depresiva concomitante.

La tranicilpromina podría mostrarse efectiva en aquellos pacientes que parecen estar paralizados o inhibidos desde la suspensión del consumo.

El trazodone, por su acción serotoninérgica y noradrenérgica, ha sido probado con éxito en trastornos mixtos de depresión y ansiedad, que aparecen cuando el paciente ya ha pasado la etapa de desintoxicación y tiene que enfrentarse con tareas sociales de forma gradual (técnicas de exposición). Se lo administra en dosis bajas a moderadas repartidas 3 o 4 veces por día.

La cloimipramina presenta variados efectos anticolinérgicos, que son expertos en la captación de síntomas. Sin embargo, si es bien tolerada podría ser de utilidad para atenuar los síntomas compulsivos.

El agonista serotoninérgico parcial m-clorofenilpiperazina (m-CPP) tiene un efecto específico en la disminución del craving. El uso de cocaína produce una depleción y supersensibilidad de los receptores 5-HT postsinápticos, asociado al de dopamina y al de los opioides.

Se ha observado la utilidad de los IRSS, como por ejemplo la fluoxetina en dosis bajas (20 mg cada dos días). También podría ser útil en la reinstalación del deseo, probablemente por tener efectos indirectos sobre la libido al actuar como un activante o un desinhibidor del ánimo depresivo posconsumo.

Estudios experimentales permitieron demostrar, que ratas alimentadas con fluoxetina, redujeron la autoadministración de cocaína endovenosa. Clínicamente la fluoxetina inhibe el craving de los sujetos adictos con depresión.

La depresión asociada a la hiperprolactinemia es un predictor de recaídas.

La distimia oscila del 6 al 24 % en sujetos abusadores. El síndrome de abstinencia enmascara la distimia aumentando el índice de recaídas, ya que al no ser tratada, se convierte en un riesgo permanente de aumento del craving.

Se ha propuesto también a la desimipramina para el tratamiento del craving de cocaína, a la doxepina para el de los opioides y a la imipramina para el del alcohol.

En el caso de las perturbaciones del dormir, deben usarse con precaución los hipnóticos benzodiazepínicos, ya que pueden generar adicción con efectos de rebote o paradójicos.

La mianserina (siempre que no exista un bajo umbral epileptógeno) es más recomendable en estos pacientes en dosis entre 30 y 60 mg por noche, sola o asociada a la levomepromazina.

La utilización del L-triptófano puede tener dos objetivos: hipnoinductor y como precursor de la serotonina. La presencia de o-metilbufotenina o dimetiltriptamina es un factor de riesgo que deberá ser tenido en cuenta en el momento de instalar la terapéutica psicofarmacológica.

Antipsicóticos

La medicación neuroléptica se impone en estos casos. Entre las fenotiazinas alifáticas usadas en dosis bajas, se indica la levomepromazina hasta 100 mg por día, repartida en 4 tomas. Tiene un amplio efecto protector, dada su vida media, que es de 4 a 8 horas. Se puede combinar con clorpromazina y prometazina, siempre comenzando con dosis bajas, por la neurodesespecificación de la respuesta. Las dosis progresivas permitirán mantener un promedio ajustado a las necesidades individuales. Si el paciente no presenta respuesta, aun a dosis elevadas de antipsicóticos, habrá que realizar una pesquisa informativa toxicológica, ya que podría estar antagonizando o desnaturalizando la respuesta psicofarmacológica de los neurolépticos, con el uso de marihuana o con un consumo elevado de nicotina.

La tioridazina es también efectiva en el manejo del deterioro producido por la cocaína con trastornos paranoides de la personalidad. La cocaína, en general, exacerba esta sintomatología, y la psicoterapia combinada con dosis bajas a moderadas de tioridazina (20 a 150 mg por día repartidas en 3 o 4 tomas diarias) son en general suficientes para tranquilizar al paciente, frente a los estímulos que podrían actuar como precipitantes.

La clozapina redujo el uso de cocaína en animales de experimentación.

Si bien no existen restricciones para el uso de clozapina asociada a la desimipramina, hay que tener en cuenta que el paciente adicto es una paciente transgresivo y que es difícil que cumpla con los controles hematológicos, necesarios par el seguimiento de la clozapina (sólo existe un caso de síncope por esta asociación ).

Litio

Cuando se comparó el litio con desimipramina y placebo, 44 % de los pacientes, a las 6 semanas, mostraron una respuesta a la desimipramina, 27 % al placebo y sólo 19 % al litio.

Además, cuando se encuestó a los pacientes, informaron que reconocían al litio por sus efectos antieufóricos, lo que provocaba un alto rechazo

Cuando el trastorno de abuso de cocaína, está asociado a trastornos maníacos, a historia familiar de trastornos bipolares y ciclotimias, el litio sólo o en combinación con otros psicofármacos puede ser de mayor utilidad.

Agonistas dopaminérgicos

El uso de agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, amantadina y L-dopa), se encuentra muy difundido en el tratamiento del abuso de cocaína. Sin embargo los resultados obtenidos muestran que su eficacia es limitada. Se aconseja su uso en combinación con otros psicofármacos (desimipramina).

La dosis recomendada es de 0.625 mg 3 veces/día, durante los 3 primeros días; 1.25 mg 3 veces/día, del 49 al 72 y de 2.5 mg 3 veces/día, del 8' al 10'.

Flupentixol

El decanoato de flupentixol es un antagonista dopaminérgico en dosis altas; en dosis bajas provoca bloqueo de los receptores presinápticos, produciendo un aumento de la liberación de dopamina.

Se lo considera una alternativa, cuando los demás pasos hayan fracasado, debido a que provoca síntomas de deprivación importantes cuando se abusa de cocaína nuevamente.

Amperozide

El amperozide es un antagonista 5-HT 2, que logró disminuir el consumo de cocaína en estudios en animales.

Antipsicóticos sigma

El receptor sigma opiáceo se localiza en el hipocampo y no es sensible a la naloxona. El antipsicótico remoxiprida tiene afinidad por el mismo. Lamentablemente fue dado de baja por producir discrasias sanguíneas. Ha sido reemplazado por el EDM-57445 que también posee similares efectos.

Este fármaco podría representar un recurso de utilidad para el tratamiento de la agitación hiperdopaminérgica en la fase aguda del uso de cocaína. Intenta emular la acción de los antipsicóticos clásicos, pero sin los efectos adversos extrapiramidales conocidos. Los cocainómanos son muy sensibles a los movimientos anormales farmacológicos y al síndrome neuroléptico maligno.

Buprenorfina

La buprenorfina se utiliza en la deshabituación a la morfina. Se trata de un agonista parcial opiáceo que disminuye el craving de cocaína en sujetos que han consumido derivados de la heroína.

Anticonvulsivantes

La carbamazepina, además de ser útil en la profilaxis de las recaídas, tiene un efecto positivo sobre el ánimo al mejorar el control de los impulsos. Disminuyó el autoconsumo y la búsqueda de cocaína en animales de experimentación.

La carbamazepina puede producir un aumento de la presión sistólica, acortamiento del QT, defectos en la conducción y bloqueo bifascicular cardíaco. Si bien la frecuencia de aparición es baja, el paciente adicto a la cocaína, puede estar expuesto a la hipercalcemia intracitoplasmática cardíaca.

No existen datos estadísticamente significativos entre los grupos que recibieron placebo y carbamazepina.
Las dosis recomendadas como anti-craving son altas (no menor a 600 mg/ día).

El ácido valproico ha sido ensayado con éxito en sujetos abusadores de cocaína y crack. Se pudo mantener la abstinencia no sólo durante el período de toma, sino 6 semanas posteriores a la discontinuación del mismo.

Interacciones medicamentosas

Dadas las frecuentes recaídas de los pacientes adictos que reciben medicación, es conveniente considerar las interacciones farmacológicas y en especial las cardiovasculares durante el uso de antidepresivos (cuadro 9).
La desimipramina en combinación con cocaína aumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

El uso de neurolépticos está asociado al aumento de probabilidades de aparición de distonías agudas, dosis dependiente.

Con respecto al parkinsonismo, no ha sido registrado que el uso crónico de cocaína aumente los factores de riesgo en sujetos que reciben neurolépticos por tiempo prolongado.

La disquinesia tardía, que empeoraría en los sujetos abusadores que reciben neurolépticos, mejora con el uso de derivados de la marihuana.

La estimulación de los receptores alfa-2, en presencia de un antagonista alfa-1, como la clozapina, podría producir un rápido decremento de la presión arterial. En un sujeto consumidor, medicado con clozapina, provocó síncope cardíaco. Por tal motivo no se recomienda el uso de clozapina en pacientes esquizofrénicos que abusen de cocaína.

Tolerancia y abstinencia

No se describen a menudo síndromes de abstinencia fatales como los que se pueden observar en abusadores de opioides y/o sedantes y barbitúricos. Los efectos de la supresión brusca de cocaína pueden incluir irritabilidad, fatiga extrema, hambre, alteraciones de la temperatura, náuseas, retardo  psicomotor. Estos efectos pueden tratarse con levomepromazina, bromocriptina o diazepam.

El síndrome de abstinencia podría durar varias semanas y su pico máximo se alcanza entre las 48 y 72 horas.

Psicofarmacología de la abstinencia

El síndrome de abstinencia puede presentarse como un cuadro psicótico. En este caso, el esquema sugerido es utilizar antipsicóticos, como haloperidol, 2 a 5 mg, cuatro veces por día hasta el cese del cuadro. Este esquema utiliza la vía dopaminérgica para antagonizar el cuadro psicótico. El uso de antipsicóticos que actúan por vías alternativas, como la ritanserina, el risperidone, el zuclopentixol, está aún en estudio. Se han usado numerosos fármacos para el tratamiento de la abstinencia: pergolide, feniletilamina, triptófano, trazodone, desimipramina, etc., fundamentalmente para evitar la recaída y disminuir el deseo impulsivo de cocaína.

Básicamente, el tratamiento de la abstinencia de la cocaína es prevenir la recaída (relativamente alta al año), y procurar el alivio o la disminución de los deseos impulsivos y compulsivos de la búsqueda de la droga.

La depleción de la dopamina, con la resultante hipersensibilización del receptor, se ha propuesto como la base del retiro de cocaína.

Además, la depleción de cocaína produciría un decremento de las vesículas presinápticas, con la concomitante disminución del turn-over de dopamina, que elevaría el deseo de cocaína. El uso de amantadina, bromocriptina y pergolide (agonistas dopaminérgicos) se propone como base en la superación de estas alteraciones.

La fluoxetina está también indicada en la deshabituación de pacientes cocainómanos y adictos a la metadona.

En relación con la serotonina y el control de los impulsos, se pensó que ésta podría tener una eficacia significativa en la fase de abstinencia. Sin embargo, el temor de producir una acción estimulante (switch) condujo a revisar el concepto. Los IRSS han demostrado una notable eficacia en el tratamiento de la depresión inducida por uso de drogas. Su empleo estaría indicado en el tratamiento de los síndromes depresivos posconsumo que se presentan luego del uso crónico de estimulantes y, en particular, de anfetaminas o derivados más alcohol.

La asociación de 20 mg de fluoxetina con 600 a 800 mg de carbamazepina ha demostrado tener una alta eficacia terapéutica en la fase de mantenimiento del tratamiento por abuso de anfetaminas. En relación con la desimipramina, su uso está propuesto en los programas de recuperación del paciente consumidor de anfetaminas en dosis similares a las utilizadas en los tratamientos antidepresivos.

El litio parece responder como atenuador de la sintomatología eufórica, producida por las anfetaminas.
Se ha comprobado que el uso de precursores y agonistas de la serotonina (L-triptófano, quipacine) disminuye el consumo de cocaína en las ratas.

Sobredosis de cocaína

La hipertermia puede aparecer con sobredosis de agentes simpaticomiméticos. Se han detectado temperaturas de hasta más de 40 grados para las que no se pueden utilizar aspirinas ni antipiréticos, porque éstos podrían elevarlas aún más. Se deben utilizar métodos exógenos de enfriamiento: mantas hipotérmicas, humedecer regionalmente al paciente con paños de agua a temperatura ambiente, pues no debe ser fría para evitar la vasoconstricción brusca. Se debe mantener al paciente controlado, sin intentar llevarlo bruscamente por debajo de los 38 grados, y considerarlo en todo momento como un enfermo en crisis aguda de cuidados intensivos.

Anfetaminas
Grupos de riesgo

El uso de estimulantes, similares o derivados de las anfetaminas, ha quedado relegado y está extremadamente restringido. Sin embargo, existen grupos de riesgo que tendrían altas posibilidades de caer en su consumo abusivo. Entre ellos, hombres y mujeres (más frecuentemente mujeres) con sobrepeso, expuestos al consumo de anfetaminas como anorexígeno, para lograr rápida pérdida de peso. Esto no siempre es conocido por el paciente, ya que muchas veces se prescriben anfetaminas encubiertas con otros nombres o disimuladas en la larga lista de otros preparados, magistrales o no.

Este grupo, además del sobrepeso, presenta un trastorno depresivo asociado, y el uso de anfetaminas como estimulante es una tendencia peligrosa y frecuente.

Otro grupo de riesgo, muy poco conocido, es el de los adolescentes que practican deportes de alta competencia. Estos adolescentes, que están sometidos a exigencias de rendimiento, eficacia y tensión psicológica, son inescrupulosamente convidados con anabólicos y/o estimulantes para reducir la fatiga de combate (término médico utilizado por los grupos comando en la guerra de Vietnam). El consumo de los jóvenes universitarios para aumentar supuestamente su rendimiento frente a exigencias de exámenes fue una vieja práctica que condujo a la adicción.

Sin embargo, en la actualidad puede ser el inicio del consumo de sustancias y de desarrollo de trastornos por abuso. El consumo enmascarado debe investigarse al entrevistar a jóvenes que pertenezcan a alguno de estos grupos mencionados.

Alucinógenos

Es importante que los equipos terapéuticos que traten este tipo de pacientes puedan ofrecerse como "cuerpo-equipo", para poder contener las sensaciones de fragmentación por las que atraviesan estos enfermos. Éste es el recurso terapéutico más útil en el momento en que sea necesario "apagar" los síntomas de una reacción de pánico por un "mal viaje", o la precipitación de un "viaje espontáneo sin consumo" (flash back).

Los esquemas psicofarmacológicos propuestos para estos pacientes tienen un alcance limitado y una indicación muy circunscrita.

Algo similar a lo que ocurre en los consumidores de opiáceos -como el síndrome del "pavo frío" (cold turkey), en el que es fuertemente antagonizable con acompañamientos terapéuticos y personal de enfermería entrenado- se observa en el tratamiento del que presenta delirios o una reacción de pánico debido a la ingestión de altas dosis de LSD.

La técnica de no dejar solo al paciente en ningún momento, corregir los defectos de las representaciones y de las modalidades de relación con el mundo externo y, fundamentalmente, esforzarse en convencerlo de que no se está volviendo loco y de que sus síntomas cederán en las próximas horas, es parte de lo que el personal entrenado deberá efectuar.

LSD 25

En 1938, Hoffman y Stoll, investigando extractos del cornezuelo de centeno en los Laboratorios Sandoz, aislaron la dietilamida del ácido lisérgico 25 (del alemán Lyserg Saure Diethylamid y 25, porque fue el vigesimoquinto compuesto aislado en aquella oportunidad).

El 16 de abril de 1943 se descubren sus propiedades alucinógenas, al ingerirlo Hoffman -por accidente- en pequeña cantidad.

Aspectos farmacológicos

Fue usado alrededor de 1960 por algunas corrientes psicoterapéuticas para facilitar las indagaciones inconscientes en las terapias grupales de la época.

La regulación, hasta 1970, era similar a la de la heroína; hoy su uso se encuentra absolutamente restringido.

Los efectos farmacológicos, al margen de los efectos psicodélicos conocidos, incluyen dilatación pupilar, taquicardia, hiperreflexia, temblor, debilidad muscular y aumento de la temperatura corporal.

Con dosis pequeñas entre 15 y 30 mg se consiguen efectos significativos sobre el SNC: sensaciones de despersonalización, alteración de la objetividad, ilusiones visuales, macropsias, micropsias, alucinaciones auditivas (no tan frecuentes), alteraciones sensoperceptivas, sensación de bienestar y euforia, etcétera.

La tolerancia a los efectos perceptivos se desarrolla de forma rápida y tiende a desaparecer luego de 3 a 4 días. Estaría determinada por la regulación descendente de los receptores que interactúan con el ácido lisérgico.

El desarrollo de la tolerancia alcanza altos niveles para los efectos psicológicos y más bajos para los cardiológicos. El uso repetido de ácidos es poco frecuente; en general, los adictos los utilizan como drogas de compañía, con uso intermitente, si bien es cierto que también existen adicciones crónicas a los ácidos.

La tendencia a combinar el LSD con marihuana y estimulantes (cocaína y anfetaminas) es frecuente.

Los efectos psicofarmacológicos buscados por los adictos con los alucinógenos es el "viaje". Éste tiende a ser una conducta adictiva o hábito con una frecuencia de repetición, que varía con consumo interrumpido por semanas o meses.

El LSD posee tolerancia cruzada con mescalina y psilocibina, sin tolerancia cruzada con anfetaminas o marihuana.

El "mal viaje" es una reacción de pánico con alucinaciones egodistónicas, que el sujeto recuerda con desagrado y con miedo.

En general, este tipo de reacciones o "mal viaje" suelen observarse con un consumo muy alto de marihuana y LSD. Generalmente, estas reacciones ocurren en el adicto terminal o en el adicto novato por falta de experiencia.

Es rara la muerte por consumo de LSD; sin embargo, existen casos con sobredosis fatales. El consumo de LSD puede inducir a una reacción psicótica en personas con alta vulnerabilidad bioquímica (teoría de la o-metilbufotenina). El suicidio es frecuente en las reacciones psicóticas agudas o en el "mal viaje".

La inducción a depresiones graves, producidas por consumo de alucinógenos, estaría relacionada con su interacción en el nivel de los receptores serotoninérgicos.

En contraposición con otras drogas, por ejemplo, la cocaína, las reacciones de mal viaje, la capacidad autoagresiva o heteroagresiva y la inducción panicogénica tienden a reducirse cuando la droga se emplea en grupos.

El éxtasis o MDMA fue una droga que hasta 1980 no se encontraba prohibida y era frecuentemente usada de forma recreativa por estudiantes universitarios. También fue usada en tratamientos psicoterapéuticos, pero declinó su continuación por considerársela altamente adictiva.

La tendencia a producir dependencia física y síndromes de abstinencia es menor que con otras drogas.

Aspectos neurobiológicos

El LSD parecería actuar en los receptores 5-HT Su mecanismo de acción sería como agonista o agonista parcial del receptor 5-HT2.

El 5-HT2 posee una estructura molecular de 466 aminoácidos, y tiene efectos sobre la ansiedad, el hambre, el sueño, la sexualidad, la temperatura, etcétera.

Los efectos de la ketanserina, un antagonista 5-HT2, estarían disminuidos con la administración de LSD, ya que éste produciría una disminución de la unión de la ketanserina con el 5-HT2.

La bufotenina es una sustancia psicotóxica y alucinógena. Es frecuente observar reacciones alucinógenas con un comportamiento extraño en los perros "caza-sapos" al caer la tarde en los días de verano. Los perros, por diversión, persiguen a los sapos y les hincan los dientes; así se ponen en contacto con una sustancia tóxica que se encuentra en la dermis y epidermis del sapo (la bufotenina, proveniente del sapo). El hombre de campo describe la reacción del perro que incluye un conjunto de comportamientos extraños como consecuencia del contacto oral con la bufotenina. Ésta no es dosable en sujetos normales, ya que su presencia en general es inferior a 0,5 mg/100 ml.

El paciente consumidor crónico de marihuana podría aumentar estos niveles de bufotenina y/o dimetiltriptamina. Si a ello se le asocia un consumo frecuente de alucinógenos, la aparición de psicosis tóxica adictiva no sería rara. Su gravedad dependerá del tiempo de exposición a las sustancias adictivas.

Aspectos psicofarmacológicos

Los esquemas psicofarmacológicos se basan fundamentalmente en la supresión de toda sustancia psicoactiva, durante el período de lavado y de desintoxicación:

a) Profilaxis de los trastornos compulsivos. Se utilizará el diazepam, entre 10 y 20 mg, con tratamiento específico cuando el paciente presente historia convulsiva.

b) Delirio por intoxicación. Debido al uso de alucinógenos se presenta generalmente con alucinaciones, agitación, ideas de persecución. Las autoagresiones y heteroagresiones son muy frecuentes en estos casos. El paciente debe estar vigilado y ser medicado con haloperidol con dosis de 2 a 10 mg por vía intramuscular. Se deben cerrar o trabar las ventanas si el paciente no está internado. La ideación delirante de ser un pájaro, las percepciones visceroceptivas y sensoperceptivas de ser más liviano que el aire, le dan frecuentemente la sensación de poder volar y entonces intenta arrojarse desde grandes alturas.

c) Síndrome de reacción por "mal viaje" * En general es bien controlado con asistencia, cuidado personal y utilización de 10 a 30 mg de diazepam por vía oral. No deberá confundirse el temor del paciente a volverse loco con un síndrome psicótico. El uso de antipsicóticos debe quedar reservado para la asistencia del paciente una vez que se hayan detectado síntomas de reacción psicótica.

d) "Viaje espontáneo" (flash back). Son sensaciones y percepciones desconcertantes, debidas al estado tóxico, que aparecen de forma espontánea en pacientes que han consumido sustancias adictivas, en especial alucinógenos.
Este tipo de reacciones pueden presentarse en pacientes sugestionables, hasta en un 25 %. La reacción básicamente consiste en la aparición abrupta, y sin que medie consumo alguno, de "un viaje".
Los contenidos pueden ser placenteros o displacenteros. En general, cuando son displacenteros, el paciente tiende a asustarse mucho. Pueden estar precedidos o activados por un agente estresante del medio ambiente.
Se ha descrito que el uso de fenotiazinas podría ayudar a desencadenar este tipo de cuadros. Para el tratamiento de la agitación está indicado el uso de diazepam. Es conveniente verificar estrictamente la supresión del diazepam, luego de la fase aguda.

e) Abuso de trihexifenidilo. Se produce hasta en un 17 % de los abusadores generales. Con el biperideno, es la medicación anticolinérgica más usada por los adictos. El trihexifenidilo es la medicación más utilizada por los consumidores de alucinógenos (aunque en la actualidad se observa un incremento notable del uso de esta sustancia por los adictos en general).
La intoxicación anticolinérgica aguda debe ser considerada una emergencia médica y tratada con colinérgicos.

14-6. Trastornos relacionados con cannabinoides. Marihuana

Aspectos farmacológicos

La marihuana contiene más de 400 compuestos psicoactivos. Además del delta 9-tetrahidrocannabinol (THC) como agente más psicoactivo de esta droga, incluye 60 cannabinoides. Los tres más abundantes incluyen el cannabinol (CBN), el cannabidiol (CBD) y varios isómeros del tetrahidrocannabinol (THC).

Los cannabinoides interactúan con los lípidos de las membranas celulares, producen una alteración en la síntesis de las prostaglandinas y tienen una elevada afinidad por el hígado y el cerebro.

Los cigarrillos de marihuana constituyen la forma más típica de consumo. El porcentaje de la cantidad de tetrahidrocannabinol encontrado en los cigarrillos de marihuana oscila entre 10 y 100 mg.

Puesto que el THC y sus metabolitos son altamente liposolubles, es difícil establecer correlaciones entre los niveles de droga en plasma y sus efectos psicobiológicos. El metabolismo de THC es afectado por la alta liposolubilidad de la droga.

El metabolito más importante es el 1 1-hidroxi-THC, pero existen más de 20 metabolitos que tienen efectos fisiológicos y psicológicos.

En relación con la absorción y la biodisponibilidad del THC, ambas dependen no sólo de la potencia y la cantidad de droga contenida en un cigarrillo, sino de la técnica y la velocidad utilizada por el fumador, variando ésta entre 2 y 50 %.

La biodisponibilidad del THC oral es de 4 a 12 %, la concentración plasmática máxima se alcanza entre 7 y 10 minutos y los efectos subjetivos máximos, entre los 20 y los 30 minutos.

Una vez alcanzadas las concentraciones máximas, hay dos fases: una de declinación rápida y otra lenta. La vida media de eliminación es de 30 horas, pero la fase terminal de alimentación lenta permite encontrar vestigios de THC en la orina días y hasta semanas después de su ingestión. Estos datos se pudieron corroborar, ya que fumadores de marihuana reprobaron en un 94 % una prueba de sobriedad en la ruta, 90 minutos después de fumar, y el 60 % 150 minutos más tarde.

Estudios en simuladores de vuelo demostraron que la marihuana decrece el juicio adecuado para la resolución de situaciones problema planteadas por los códigos de seguridad aeronáutica. Para estos casos, los efectos adversos se mantienen 24 y 48 horas después del uso de marihuana.

Para antagonizar estos efectos, es común el abuso de pemolina y altas dosis de cafeína, con aumento de las alteraciones en la percepción y la coordinación motriz, ya que la marihuana causa una específica alteración en la detección visual de los estímulos lumínicos y un empobrecimiento en la capacidad de discriminar colores.

Además, este dato debe ser tenido en cuenta en lo que respecta al posible antagonismo descrito del THC con los neurolépticos.

Tolerancia y dependencia física

Existe tolerancia desarrollada por el uso repetido del consumo. Informes provenientes de muchos países de Oriente indican que un número regular de usuarios de hachís consume cantidades de THC que produciría efectos tóxicos en la mayoría de los consumidores de Occidente.

El desarrollo de la tolerancia ha sido informado tanto en consumidores recreativos como en consumidores de grandes cantidades.

Riesgos del consumo de marihuana

Estudios citogenéticos han demostrado que el cannabinol puede inducir la producción de aberraciones genéticas y la supresión de la síntesis macromolecular de ADN y ARN en los cromosomas, alterando así la expresión de los genes

Alteraciones más frecuentes producidas por la marihuana:

Trastornos clínicos

- Taquicardia
- Alteraciones en el ECG: onda T, segmento ST, onda P
- Arritmias
- Tos y bronquitis crónica
- Disminución de los niveles de testosterona
- Alteraciones en la cantidad y movilidad de los espermatozoides
- Estimulación de la hormona luteinizante
- Embarazos con déficit de peso corporal
- En combinación con alcohol: síndrome fetal alcohólico

Alteraciones genéticas y cambios estructurales

- Ruptura de cromosomas
- Traslocaciones
- Errores de segmentación
- Retardo del desarrollo fetal
- Hipoxia y alteraciones del metabolismo fetal
- Inducción de cambios en el ADN y ARN
-  Supresión de la síntesis macromolecular de ADN y ARN

El consumo de hachís durante la gestación y la lactancia produce alteraciones en la actividad dopaminérgica en los núcleos estriados y límbicos cerebrales (incrementos del 3,4-dihidroxifenilacético y de la dopamina).

La detección de marihuana metabolizada en la orina de mujeres embarazadas se asocia a los deterioros anátomo-funcionales que aparecen en el neonato, como hipotrofia e hipotonía muscular de los brazos.

Otros autores consideran a la marihuana una droga peligrosa, ya que su consumo puede llevar a la psicosis tóxica con despersonalización, desrealización y a estados cognitivo y psicomotor alterados.

La combinación de marihuana con dextrometorfano (de uso frecuente en este tipo de adictos) es responsable de la sintomatología que cursa con náuseas, miosis, anorexia, inyección conjuntival y alucinaciones.

Los efectos deletéreos más importantes que provoca la marihuana a largo plazo son pérdida de memoria inmediata, aparición de un tipo de palabra borrosa o arrastrada (posiblemente por déficit neurológico) y alteraciones de la atención (con un marcado déficit cognitivo). En fumadores de más de 30 años de consumo, se observó una sintomatología compatible con las demencias degenerativas de tipo presenil, similar a la de la enfermedad de Alzheimer.

Consumo de sustancias psicoactivas en pacientes esquizofrénicos.

Investigadores han encontrado que el 48 % de los pacientes con sintomatología de tipo esquizofrénico, esquizofreniforme o esquizoafectivo es consumidor de sustancias psicoactivas.

La elección del tipo de droga es, en primer lugar, la marihuana (68 %), en segundo, el alcohol (18 %) y en tercero, la cocaína (14 %).

El informe publicado por Andreasson, en 1989, evaluó dos grupos de soldados conscriptos en Suecia.

Un grupo estaba formado por conscriptos sin antecedentes personales ni familiares de síntomas esquizofrénicos, pero consumidores de cannabis. Los integrantes del segundo grupo tenían antecedentes personales y familiares de esquizofrenia, pero sin antecedentes de consumo de marihuana.

Después de un seguimiento de 15 años este autor encontró que el grupo consumidor había desarrollado sintomatología psicótica, similar a la de la esquizofrenia.

Se refuerza así la hipótesis de que la exposición prolongada al consumo habitual de marihuana, durante un período mayor que 5 años, puede ocasionar síntomas psicóticos, a veces con deterioro irreversible.

Vulnerabilidad neuroquímica

La farmacología de la marihuana es compleja, y difícil la predicción de sus efectos debido a sus 420 metabolitos. Se han identificado hasta ahora 65 cannabinoides; éstos son lípidos solubles que se almacenan en las membranas lipídicas de las células.

La vida media es de aproximadamente 3 a 5 días. Existe un nivel del 50 % de actividad bioquímica durante varios días, después de su ingestión, debido a la retención lípido-soluble y a su continua liberación al flujo sanguíneo.

La marihuana tiene efectos biológicos sutiles, mucho después de los períodos de intoxicación. El uso lleva a una acumulación de metabolitos en órganos con alto contenido lipídico, como el cerebro, con los consiguientes efectos negativos graduales y acumulativos a lo largo del tiempo.

Estos efectos negativos dependen de la vulnerabilidad neuroquímica del paciente para contraer o no síntomas esquizofrénicos.

Algunos investigadores, seguidores de la teoría de la transmetilación, aconsejan el Test de Incubación de la Nicotinamida como predictor diagnóstico de disponibilidad o probabilidad esquizofrénica.

Así, aquellos enfermos que presenten un bajo índice de actividad metilante (menos del 20 %) tendrían menos probabilidad de activación psicótica por el consumo. En cambio, aquellos otros cuya actividad metilante fuese mayor del 30 % tendrían un alto riesgo de activar o exacerbar síntomas psicóticos con el consumo.

Actualmente se está desarrollando una investigación donde se correlacionan la vulnerabilidad y el consumo en pacientes adictos con sintomatología esquizofrénica y sin ella.

El consumo de marihuana aumenta seis veces la probabilidad de contraer esquizofrenia.

Recientemente se han descubierto receptores específicos para los cannabinoides. Están ubicados en la sustancia nigra, la porción reticulada, en el globus pallidus, el hipocampo y el cerebelo. Probablemente es el cerebelo el que está ligado a los efectos cognitivos y psicomotrices. Reciben el nombre de CB1 y CB2 (descripto en los macrófagos del bazo). Los mismos serían antagonizados por sustancias reversibles, como las amino-alkil-indoles.

Otro ligando competitivo del receptor CB es la anandamida. Está asociado con la coordinación de los movimientos finos y con la inhibición de las -hormonas hipofisarias y de la función de los macrófagos. Es la responsable de los .efectos sobre la repetición del consumo. Un dato curioso es que también se ha encontrado anandamida en el chocolate, lo que explicaría la tendencia a la búsqueda de repetición del placer (adicción?).

Existe en las mujeres durante el ciclo menstrual una tendencia a consumir mayor cantidad de chocolates. Al margen de los efectos subjetivos connotados con el placer de "algo dulce", se describe en la anandamida un efecto sedativo y analgésico importante.

La marihuana disminuye la capacidad de aprendizaje y memoria, dificultando el almacenamiento de la información. También se ha descrito decremento en el volumen de las neuronas en la región CA3. Se demostró un 44 % de reducción de la sinapsis y de las dendritas en ratas.

El uso médico se basa en algunas de las características neurofarmacológicas de los cannabinoides. La anandamida está relacionada con las prostaglandinas y con la inhibición del dolor.

Por otra parte se han encontrado sitios de ligadura a cannabinoides en las conexiones axo-axónicas de los terminales dopaminérgicos, que son modulados alostéricamente por los autoreceptores de las neuronas opiáceo-peptidérgicas. Se ha propuesto a la marihuana como un inhibidor profundo y directo que intervendría en la inhibición de la señal dolorosa (filtraría la señal antes de llegar a la médula espinal). Sería beneficiosa para los pacientes con intolerancia a los derivados opiáceos.

Ha sido utilizada con éxito en los siguientes casos para:

1. Aliviar el dolor y la inflamación que produce la artritis con inyecciones en áreas locales.
2. El tratamiento de la hiperalgia crónica de origen diverso.
3. La estimulación del apetito en pacientes que lo requieran.
4. El tratamiento del dolor en pacientes oncológicos.
5. El tratamiento del dolor, la anorexia y las náuseas de los pacientes con SIDA.
6. Las náuseas provocadas por la quimioterapia de los pacientes oncológicos (del 25 al 30 % de los enfermos que reciben quimioterapia no responden a los antieméticos clásicos).

Respecto de la aprobación de su uso médico, dependerá de su efectividad. La dependencia sólo es peligrosa si existe una historia adictiva previa.

Los pacientes con antecedentes de disritmia o epilepsia pueden empeorar cuando cesan el consumo de marihuana. Por tal motivo hay que reducirla lentamente y de ser necesario utilizar anticonvulsivantes, en forma profiláctica. El fumar marihuana, en combinación con fenobarbital o difenil-hidantoína, fue útil para el control de ataques en jóvenes epilépticos, que no encontraban respuesta con los tratamientos convencionales.

Precauciones Psicofarmacológicas en el período de destoxificación.

En esta fase es conveniente considerar algunos diagnósticos diferenciales. En especial, se deben tener en cuenta la reacción de pánico o "mal viaje" y el delirio por "sobredosis".

La reacción de pánico se presenta generalmente en consumidores inexpertos. Se debe al consumo de dosis muy altas en lapsos breves por vía oral o inhalatoria. La apariencia y la sintomatología que presenta el paciente son las correspondientes a las de un brote psicótico. Tiene una duración breve. El personal entrenado debe tranquilizar al paciente indicándole que no ha "enloquecido" y que los síntomas son producidos por la marihuana; que luego de 24 a 48 horas todo pasará.

El delirio por "sobredosis "aparece en adicciones politóxicas, aunque la ingestión de grandes dosis de marihuana lo puede provocar. Es rara su presentación después de fumar marihuana. Los síntomas incluyen desorientación, confusión, embotamiento del sensorio, despersonalización, etc. En este período es importante cuidar al enfermo para que no cometa actos que puedan dañarlo a él o a terceros.

Tanto la exacerbación de los síntomas psicóticos como las psicosis tóxicas agudas y las esquizofrénicas gatilladas por consumo de marihuana requieren un delicado manejo por personal entrenado. Se impone una rápida confirmación diagnóstica para implementar ciertas medidas cautelares y poder realizar un abordaje psicofarmacológico adecuado.

Los factores inespecíficos afectan la respuesta psicofarmacológica. La personalidad, la enfermedad del paciente, la familia, el medio y el desencadenamiento psicótico por el consumo son algunos de ellos.

Es recomendable, siempre que sea posible, realizar un perfil bioquímico de diagnóstico.
La bufotenina (marcador de riesgo) aparece con niveles frecuentemente elevados. La feniletilamina (marcador de la depresión) aparece con niveles muy bajos.

Pueden observarse metabolitos de la serie indólica, como la dimetiltriptamina y la o-metilbufotenina. Es preferible determinarlas por métodos cuantitativos y no sólo cualitativos. De esta forma, se puede contar con un marcador biológico valedero a lo largo del tiempo. Estas sustancias de origen indólico se pueden asociar a desequilibrios previos que pueden haber sido exacerbados por el consumo.

La utilización de neurolépticos en las psicosis por cannabis aguda está discutida. Pero la tendencia a usarlos surge de la similitud clínica entre los estados de intoxicación por cannabinoides y los síndromes esquizofrénicos, de difícil diagnóstico diferencial en los momentos agudos.

En el caso de procesos psicóticos esquizofrénicos, gatillados por el consumo de marihuana, se recomiendan los lineamientos clásicos de la terapéutica antipsicótica.

El uso de marihuana supone una disminución del efecto de los neurolépticos. Los pacientes que abusan de la marihuana y que presentan de forma asociada un trastorno fronterizo de la personalidad suelen manifestar una distimia residual al consumo; responden, en general, de forma favorable a los antidepresivos de tipo IRSS, como la fluoxetina en dosis de 20 mg. En el caso de excitación durante el período de destoxificación o abstinencia, se recomienda la utilización de clonazepam en dosis bajas (1-3 mg), en tomas repartidas durante el día; se puede asociar a un antidepresivo sedante como la mianserina durante la noche (30 mg).

Los llamados "buscadores de síntomas" (symptoms searchers) son aquellos pacientes con síntomas fronterizos y/o esquizofrenia residual, que buscan con la marihuana entrar y salir de los cuadros sintomatológicos confusionales, ya que el consumo y la elección de la droga están en relación con la patología de base.

Finalmente, hay que enfatizar que la acción de la marihuana parece ser muy activa en la interferencia-exacerbación-deterioro-respuesta cruzada y pronóstico del enfermo consumidor.

14-7 Trastornos relacionados con el uso del tabaco

Aspectos neurobiológicos y psicofarmacológicos

Es conocido que en la visita a una unidad de internación psiquiátrica crónica la forma habitual de acercamiento de los pacientes es por el pedido de cigarrillos. Las concentraciones ambientales de humo son más importantes que en cualquier otro lugar.

La actitud de los profesionales de la salud mental es no ocuparse del hábito de fumar de los pacientes, salvo en aquellos que presenten riesgo respiratorio y/o cardiovascular.

Las hipótesis de ello son:

a) subestimación o desconocimiento de la acción del tabaco y del alcaloide de la nicotina sobre el SNC;

b) actitud indulgente o sobreprotectora hacia personas que no cuentan con otro modo de gratificación inmediata y

c) dificultad en la implementación de una normativa.

En una muestra de 78 esquizofrénicos, 74 % eran fumadores con un promedio de 28,9 cigarrillos/día. Los fumadores tenían mayores puntuaciones en la escala psiquiátrica BPRS (ver cap. 1, 1-22), tanto en la subescala de síntomas positivos como en la de los negativos, y recibían aproximadamente el doble de la dosis de neurolépticos que los no fumadores.

En lo que hace a trabajos sobre otros trastornos psiquiátricos, también se observan diferencias relevantes entre dependientes y no dependientes del tabaco.

En 1007 jóvenes de 21 a 30 años apareció una correlación entre dependencia a la nicotina con vulnerabilidad psicopatológica a los trastornos del ánimo, ansiedad y abuso de otras sustancias.

Pacientes con antecedentes depresivos tienen menos éxito en sus tentativas por dejar de fumar. En cambio, se ha observado cierta correlación negativa entre el hábito de fumar y la enfermedad de Alzheimer, aunque sin concluir que el tabaco tenga una acción profiláctica respecto de la enfermedad.

Todos estos hallazgos muestran que además de las conocidas significaciones sociales y psicológicas del hábito de fumar y de la dependencia nicotínica, están comprometidos niveles neurobiológicos y moleculares, que deben ser tenidos en cuenta para decidir un tratamiento farmacológico.

Los otros componentes del humo del tabaco como los hidrocarburos aromáticos policíclicos (3,4-benzopireno, 3,4-benzofluoreno, antraceno, fluoroantreno, pireno 3-metilcolantreno y criseno) no tienen ningún sitio de acción conocido a nivel neuronal. Sin embargo provocan aumento del metabolismo hepático por inducción enzimática, a través del sistema oxidativo del citocromo P450.

De esta forma se acelera el catabolismo de numerosos psicofármacos, que tienen degradación metabólica en el hígado (antidepresivos, benzodiazepinas, neurolépticos, cafeína, etanol, etc.) disminuyendo su concentración plasmática media.

Estos efectos farmacocinéticos son congruentes con las mayores dosis de neurolépticos recibidas por los psicóticos fumadores y con las elevadas tasas de comorbilidad del tabaquismo, asociadas al alcoholismo y al cafeinismo.

La posibilidad de que la alfa-metilacetilcolina (derivada de la acetilcolina), tuviera los mismos receptores que la nicotina, debido a su similitud química, fue desechada. Sin embargo se concluyó que no debían compartir estos receptores, ya que la nicotina es estereoespecífica en estructuras ganglionares, mientras que la alfa-metilacetilcolina no lo es.

La nicotina es un alcaloide que a pH fisiológico se comporta como tina base débil. Alrededor de un 31 % no se ioniza y atraviesa fácilmente las membranas celulares en forma de gas, para llegar con rapidez al cerebro.

En ratas la concentración máxima es en el hipotálamo, tálamo, hipocampo (terminales axónicas de las vías colinérgicas, que se inician en los núcleos de la base), mesencéfalo, tallo cerebral y corteza.

La actividad colinérgica de la nicotina se realiza a través de los receptores nicotínicos presinápticos también modula otras vías, aumentando la liberación de noradrenalina, dopamina, serotonina, vasopresina y péptidos de acción central. A nivel periférico produce vasoconstricción por liberación de adrenalina.

La acción más importante es a nivel de las células dopaminérgicas, en la vía nigroestriatal y mesolímbica. Existe una correlación negativa del hábito de fumar en pacientes neuroleptizados, con síntomas parkinsonianos (rigidez) y positiva (disquinesias tardías),

La activacion dopaminérgica de los "centros de placer" (BRR), particularmente la liberación de dopamina en el núcleo accumbens (vía área tegmental ventral), es una vía común con los opiáceos, la anfetamina y la cocaína (ver cap. 14).

El aumento de dopamina en la corteza prefrontal, por acción de la nicotina, podría explicar el alto consumo de tabaco de los esquizofrénicos con síntomas negativos, que presentan hipometabolismo dopaminérgico en dicha región.

Estimula también receptores noradrenérgicos en el locus coeruleus, lo que justifica la mejoría de las funciones cognitivas.

Se metaboliza principalmente en el hígado, riñones y pulmones. En la orina se puede dosar su principal metabolito, la cotinina, buen marcador del consumo de tabaco por tener una vida media de 17 hs.

Consumo, riesgos y aspectos epidemiológicos

En la previsión del gasto médico, los estudios epidemiológicos informan que el tabaquismo representa un problema importante en la reducción de los costos globales.

El riesgo adicional del fumador a contraer enfermedades depende del tipo de patología. La OMS y la Sociedad Americana de Cancerología informan los siguientes cocientes de mortalidad en fumadores, más probables que en un no fumador:

- 11, 1 cáncer de pulmón
- 6,1 bronquitis y enfisema
- 5,4 cáncer de laringe
- 4,1 cáncer de cavidad bucal
- 3,4 cáncer de esófago
- 2,6 enfermedades circulatorias

Un fumador de 1-9 cigarrillos/día con 3-10 años de hábito necesita 10 años de abstinencia para que los valores de incidencia sean similares a los de un no fumador.

La tendencia del consumo tiende a disminuir en la clase media alta y a mantenerse igual y/o aumentar en la población más carenciada. Otro factor epidemiológico de interés es la educación, ya que el porcentaje de fumadores asciende cuanto menor es el nivel educativo, llegando a ser muy elevado en los sujetos que no han terminado la escuela primaria.

Asimismo la incidencia es mayor en negros que en blancos, en hombres que en mujeres. La prevalencia de tabaquismo es de 33 % en hombres y 28 % en mujeres, existiendo una predictibilidad epidemiológica descendente para el año 2000 en ambos grupos.

Tratamiento

La droga más utilizada en la terapéutica de deshabituación tabáquica es la nicotina, bajo formas no tradicionales como chicles, aerosoles o aplicaciones trasdermales.

Los aspectos neurobiológicos de la nicotina sugerirían que modificando el turn-over de dopamina se pueden esperar cambios favorables. No obstante, no hay hasta el momento investigaciones sobre agentes dopaminérgicos que permitan avalar esta hipótesis.

Existen pruebas satisfactorias para la buspirona, la clonidina, la doxepina, los IRSS (fluoxetina) los IRDS (bupropion) y con el L-triptófano (50 mg/kg/ día, con una dieta hiperhidrocarbonada).

Sin embargo fracasan los antagonistas de la serotonina, como el odansetron.

Finalmente existe un método aversivo con acetato de plata, que se comporta como el disulfiram para el alcohol, produciendo un muy desagradable sabor metálico.

En general estos estudios tienen un seguimiento breve, porque apuntan al síndrome de abstinencia y no permiten mayores predicciones sobre el problema más complejo, que son las recaídas en el largo plazo. Ninguna de estas alternativas presenta un perfil ventajoso con respecto a la deshabituación basada en la administración controlada de nicotina.

El porcentaje de abstinencia, luego de una técnica de desabituación es del 87-90 %. Este perfil de respuesta cae abruptamente al año (quedan 25 % en abstinencia), tendiendo a disminuir más en las repruebas posteriores a los 18 y 24 Meses.

Los efectos sobre el SNC, como así también los periféricos, inciden en la recaída. Puede aumentar la frecuencia cardíaca por excitación de los ganglios cardio-simpáticos o por parálisis de los ganglios parasimpáticos.

Sobre los ganglios autónomos del SNC, la respuesta es dosis dependiente: a dosis bajas, la nicotina es estimulante, aumentando el número de impulsos; en dosis altas produce bloqueo de la transmisión.

Esta variabilidad de respuesta es altamente incidental en el síndrome de abstinencia, ya que tienden a observarse los dos tipos de respuesta: la hiperestimulación y la depresora.

Otro factor de alta incidencia es la modificacion del pool de adrenalina, por cesasión de los efectos de la nicotina sobre la corteza suprarrenal. El 80 % de los fumadores presentan síndrome de abstinencia, que aparece luego de 2-48 hs. de la cesación, y los efectos del desequilibrio metabólico sólo se conseguirán en un plazo de 2-3 semanas posteriores.

Existen diferentes métodos para dejar de fumar, los cursos semanales grupales tienen en general un perfil de respuesta aceptable y son una opción interesante, ya que son gratuitos.
La recomendación de un método está definida por el tipo de patología y el nivel de respuesta a intentos anteriores.

En relación a lo primero no se indicarán técnicas aversivas a un paciente esquizofrénico, depresivo o ansioso. En cuanto al segundo, el punto es el de partida para la elección del método. Los métodos pueden ser repetidos cuando hallan conseguido algún tipo de respuesta:

- La técnica REGINA es recomendable para fumadores que no pueden alcanzar la abstinencia. Se le pide al paciente que comience una reducción gradual de nicotina. En la primera semana el paciente fumará su marca habitual y ésta será su línea de base para la reducción. En la segunda semana fumará una marca de cigarrillos diferente (con un 30 % menos de nicotina y alquitrán). En las semanas 3 y 4, se le pedirá que continúe con la reducción de ingesta de nicotina (30 y 60 % menos respectivamente). En la cuarta semana debe encontrarse en abstinencia. Es conveniente llevar un autoregistro o autoadvertencia, en la cual el fumador anota la cantidad diaria de cigarrillos y registra estrictamente el descenso del consumo de nicotina y alquitrán. El perfil de respuesta de estas técnicas combinadas es relativamente bajo al finalizar la rutina, comparándolo con los grupos de autoayuda. Sin embargo es muy bueno el porcentaje de respuesta a los 12, 18 y 30 meses (50 % de abstinencia).

- La técnica de "retención del humo" consiste en que el sujeto retenga por 30-45
segundos el humo del cigarrillo en la boca, sin llevarlo a sus pulmones, respirando normalmente pero por la nariz.

- La técnica aversiva de fumar rápido, sólo en casos resistentes a todos los demás procedimientos. La misma se desarrolla en un plan de sesiones en la que se le pide al paciente que fume una gran cantidad de cigarrillos en el lapso más breve posible, a repetición, siendo los períodos de 15 minutos con 5 minutos de descanso.

La utilidad de los chicles de nicotina es altamente controversial. Están indicados sólo cuando el síndrome de abstinencia es un importante factor de abandono de las técnicas mencionadas.

El sistema de parche transdérmico es el de más utilidad, siempre que- el paciente se comprometa a dejar de fumar por completo al iniciar el tratamiento.

Los parches liberan 0.7 Mg/CM2/24hs. (existen de 10, 20 y 30 cm'). Para fumadores de 20 cigarrillos/día, se debe comenzar con el parche de 30 cm', durante 4 semanas y continuar con el de 20 y 10 cada 4 semanas.

El parche debe aplicarse sobre la piel durante 20 segundos y cambiarlo cada 24 horas. Se deberá contraindicar en pacientes que tengan enfermedades cutáneas sistémicas, angina de pecho inestable, infarto reciente, arritmias severas, ACV reciente, hipertiroidismo.

14-8. Trastornos relacionados con inhalantes, sustancias volátiles

A partir de 1965 se produce un incremento constante en su utilización. Entre los más destacados se encuentran pegamentos, naftas, thinners, solventes etc., especialmente los que contienen alcohol butílico, tolueno, acetona y bencina.

El consumo de inhalantes se acompaña generalmente por el uso de otras drogas.

Las clases sociales de escasos recursos económicos son más proclives al uso de este tipo de solventes, contenidos en los pegamentos. Son frecuentemente utilizados por los alumnos de grados avanzados de las escuelas primarias de áreas marginales.

Farmacológicamente, estos solventes se comportan como tóxicos debido a su liposolubilidad, con lo que atraviesan fácilmente las membranas celulares y, en especial, las neuronales.

La inhalación de material volátil en una bolsa plástica produce hipoxia, agravada debido a que el tóxico causa lisis del tejido pulmonar y ocasiona neumonitis químicas.

Los hidrocarburos fluorados provocan arritmias cardíacas, debido a que sensibilizan el miocardio a la acción de las catecolaminas; los solventes clorados deprimen la actividad miocárdica y las cetonas provocan hipertensión pulmonar.

Los solventes de la laca, como por ejemplo el tolueno, pueden ocasionar, además del daño neurológico, lesiones renales.

La desecación de la piel, las anemias aplásticas por depresión medular y las polineuritis son, entre otras, las complicaciones a largo plazo.

Algunos adolescentes en edad escolar primaria afirman que los consumen de forma secreta para poder regresar a la casa y soportar la tensión del ámbito familiar.

El uso de sustancias volátiles conduce de forma rápida al consumo de drogas más adictivas. Las de primera elección son el alcohol, la marihuana y las anfetaminas.

14-9. Perfil psicodinámico del adicto

El tratamiento clínico psicopatológico de las adicciones que nos ha dado más resultado se basa en tener en cuenta los siguientes puntos:

1) No considerar a la droga como un objeto bueno o malo, sino como "un objeto idealizado" que interactúa en una modalidad psicótica y no psicótica.

2) Considerar el tratamiento como un intento de resolución y elaboración del fallido proceso de separación-individuación.

3) Ofrecer al paciente un abordaje en equipo que será el depositario fiel de sus aspectos más enfermos.

4) Desilusionar gradualmente al paciente, ofreciéndole una estrategia y modalidad transicionales.

Cuesta reconocer que, por lo menos como objeto enloquecedor, la droga le sirve al adicto, ya que al menos por un instante lo aleja de la existencia a veces caótica, depresógena o depresiva que lleva.

Entendemos que el adicto intenta el regreso a una situación de "paraíso perdido", y a través de este objeto enloquecedor hace un intento de regresión, que lo une a una situación que conlleva la recuperación sustitutiva y maníaca de la vida fetal.

Entretanto, este objeto enloquecedor incorporado maníacamente es negado en relación con sus aspectos más espurios. Sólo entonces es reconocido en otra magnitud; es decir, en la representación maníaco-idealizada de objeto poseedor de múltiples beneficios y hacedor de bienes.

Así, una vez más el paciente se siente poseedor de una nueva situación vital conseguida por el consumo, los rituales y la participación en la endogamia de la "sociedad adicta", sin darse cuenta de que la otra cara de este nuevo status o ideal de vida es el ideal de muerte.

En ese momento de alcance supremo no hay dimensión de realidad. Cabe constatar que, desde esta patética situación, el adicto siente que la droga es alguien que no le miente ni tampoco lo defrauda, ya que, si no alcanza con una dosis, consume una mayor. Pero el efecto buscado, con más o menos droga, siempre lo consigue.

El tratamiento de las patologías adictivas debe ser manejado con modernas técnicas de abordaje múltiple (implica un equipo multiaxial), es decir, con "un cuerpo de profesionales reparantes" para un cuerpo deteriorado por un ideal patológico de bienestar y consumo

Este cuerpo de profesionales debe constituirse en el depositario fiel de la parte psicótica, y así permitir un camino de desilusión gradual y aparición de objetos transicionales, o dicho en otros términos, el abandono de una modalidad psicótica de procesamiento por un proyecto de vida que permita el acceso trascendente a un destino de libertad.

14-10. Correlaciones psiquiátricas, psicodinámicas y de laboratorio de las adicciones

A continuación se intenta, a modo de esquema referencial, entrecruzar algunas variables fenomenológicas, psicodinámicas y bioquímicas de las adicciones.

En el nivel psicodinámico podemos distinguir tres líneas:

1) esquizoide (EZ)
2) psicopática o sociopática (PSP, SP)
3) depresiva unipolar o bipolar (D, UP, BP).

Estas líneas, a su vez, se pueden relacionar con distintas categorías de clasificación psiquiátrica (según el DSM-III-R), con un perfil bioquímico y con una tendencia al consumo de diferentes sustancias.

En la línea esquizoide (EZ) se podría establecer una relación con los trastornos esquizoafectivos, con posibles alteraciones bioquímicas, indólicas y con una tendencia de consumo de cocaína, hachís, marihuana, heroína y LSD.

En la línea psicopática o sociopática (PSP o SP), la relación se podría establecer con trastornos infrasocializados agresivos o no agresivos, con posibles alteraciones bioquímicas en la dopamina y con una tendencia de consumo de anfetaminas, cafeína y cocaína.

En la línea depresiva (D), la relación se liga a trastornos afectivos, con posibles alteraciones bioquímicas de la feniletilamina, noradrenalina y serotonina, y con una tendencia de consumo de alcohol, cocaína, anfetaminas, BZD y marihuana.