Volver a ¨Psicofarmacología – Psicodinámica IV (Indice General)¨
Psicofarmacología geriátrica
16-2. Historia psicogeriátrica
El acabado conocimiento de la historia clínica permitirá elegir el psicofármaco adecuado, evitando interacciones perjudiciales innecesarias.
Una vez precisados los diagnósticos clínicos y realizados los exámenes de laboratorio de rutina es preferible realizar la historia psicogeriátrica para decidir la indicación de los exámenes complementarios específicos. Se deberán tener en cuenta los puntos señalados en el cuadro «Historia psicogeriátrica».
Factores que influyen en la eficacia terapéutica de los Psicofármacos
Es habitual que los pacientes de más de 60 años reciban en su tratamiento un psicofármaco como mínimo.
Las dosis comúnmente usadas son de un tercio a un medio menores que las empleadas en un adulto. Ello se debe a que con dosis bajas pueden evidenciarse acciones terapéuticas, y con dosis habituales son comunes los efectos secundarios.
Los efectos adversos se incrementan con la edad; al respecto, las estadísticas señalan desde un 3 a un 10 % antes de los 30 años, hasta un 20-25 %, alrededor de los 70 años.
La variabilidad de la respuesta psicofarmacológica en geriatría depende, además, de los factores inespecíficos ya enunciados con anterioridad, de los cambios fisiológicos involutivos propios de la edad y de la interacción con la polifarmacia propia o indicada.
Por todo lo dicho, antes de indicar una medicación a un paciente de tercera edad hay que detenerse a evaluar la necesidad real de medicar de acuerdo con la severidad y duración del cuadro.
Es conveniente tener en cuenta los siguientes ítemes, para evaluar la eficacia terapéutica de los psicofármacos:
1) Aceptación y obediencia a las indicaciones médicas
La relación médico-paciente, en lo que se refiere al cumplimiento (compliance o adherencia) por parte del paciente de las indicaciones médicas y en cuanto a la forma de tomar la medicación, es fundamental y central. En esta etapa tan llena de incertidumbres, la posibilidad de depositar el saber en el médico tranquiliza y contiene al paciente. Si esto falla, es muy común que el enfermo resuelva según su criterio personal -a veces de forma arbitraria, otras con real conocimiento- cuál es la dosis o la mejor manera de administrarse la medicación.
Para poder controlar que el tratamiento sea el correcto, es conveniente determinar, cuando se extiende una nueva receta, el consumo de comprimidos del medicamento prescrito, o bien -a través del relato de un familiar- si el enfermo cumple con lo indicado.
2) Iatrogenia médica
La somnolencia o la excitación, el temblor o la rigidez, la anorexia o la bulimia pueden ser efectos habituales de los neurolépticos. Un antidepresivo puede aumentar la ansiedad; un ansiolítico puede aumentar el deterioro cognitivo.
Habitualmente, el médico administrador se encuentra en la encrucijada de tener que elegir lo «menos malo» y tendrá que aceptar el límite que se plantea frente a pacientes que presentan problemas complejos.
Interacciones medicamentosas
La mayoría de los psicofármacos se encuentran ligados a proteínas. La fracción libre activa es, en general, pequeña. El diazepam está en un 98 % ligado, en tanto que el fenobarbital solamente en un 50 %.
El haloperidol se liga a las lipoproteínas y al colesterol; los antidepresivos, a las alfa-glicoproteínas, y el fenobarbital, a la albúmina.
Así, por ejemplo, la heparina, al activar las lipasas proteicas, produce un aumento de los ácidos grasos libres y facilita la ruptura de la ligadura lipo-proteína-diazepam, con el consiguiente aumento de su fracción libre y, luego, de sus acciones farmacológicas.
Es importante la interacción medicamentosa en el hígado, donde el citocromo P450 induce o inhibe la metabolización de diferentes fármacos.
Antes de administrar un psicofármaco es conveniente conocer todas las otras medicaciones que toma el enfermo, en especial las referidas al aparato cardiovascular.
Cambios farmacocinéticos involutivos
a) La absorción se encuentra obstaculizada por estar disminuida la motilidad intestinal, la superficie de absorción, el flujo sanguíneo y el pH gástrico.
Además, es común el uso de antiácidos y anticolinérgicos que retardan aún más la absorción.
b) La distribución varía de acuerdo con los elementos que se producen en esta edad: el líquido extracelular disminuye el 3040 % y el líquido corporal total, entre el 10 y 15 %. Por otra parte, la masa de tejido adiposo llega a incrementarse hasta un 36 % en los hombres y en un 48 % en las mujeres, aproximadamente.
c) La eliminación está influenciada por la disminución de la albúmina, que produce un aumento de droga libre circulante, y el descenso del volumen minuto cardíaco, que provoca una acumulación de psicofármacos. Este efecto acumulativo se ve incrementado porque la mayoría de las drogas psicoactivas son solubles en los líquidos, se acumulan en el tejido graso y así disminuye su depuración plasmática (clearance).
d) Entre los cambios neuroquímicos involutivos se destacan los siguientes:
Disminución de los receptores dopamínicos.
Disminución de los receptores muscarínicos.
Aumento de los receptores símil-benzodiazepínicos.
Aumento de la monoaminooxidasa B (que degrada feniletilamina, dopamina y metilhistamina).
Disminución de la tirosina-hidroxilasa (que convierte tiroxina en dopa).
Disminución de la dopa-decarboxilasa (que convierte dopa en dopamina).
Disminución de la colina-acetilasa (que convierte colina en acetilcolina).
Disminución de la acetilcolina.
e) Existen, además, cambios morfológicos, metabólicos y celulares en el cerebro senil, por ejemplo, la disminución de la masa cerebral se hace a expensas de las lipoproteínas y no del agua total. El consumo de oxígeno y de glucosa disminuye y se aprecia una progresiva reducción neuronal, principalmente en áreas prefrontales, corteza estriada y cerebelo. Hay, además, un aumento de la microglia y de los pigmentos seniles (lipofucsina)