Sobre la teoría del ataque

Aún no existe, que sepamos, una teoría del ataque histérico, sino meramente una descripción
de él, dada por Charcot y referida al «grande attaque hystérique» completo, de rara ocurrencia.
Un ataque «típico» de esta índole consta, según Charcot, de cuatro fases: 1) la epileptoide; 2)
los grandes movimientos; 3) la fase de las «attitudes passionnelles
el «délire terminal». Puesto que cada una de estas fases pueden volverse autónomas, prolongarse,
modificarse o aun faltar, así nacen, según Charcot, todas aquellas múltiples formas de ataques
histéricos que el médico tiene oportunidad de observar con más frecuencia que al grande
attaque típico.
Esta descripción no brinda esclarecimiento alguno sobre un eventual nexo entre las diversas
fases, sobre el significado del ataque dentro del cuadro total de la histeria o sobre la
modificación de los ataques en los enfermos individuales. Acaso no andemos errados si
conjeturamos que en la mayoría de los médicos predomina la inclinación a ver en el ataque
histérico «un aligeramiento periódico de los centros motores y psíquicos de la corteza
cerebral».
Por nuestra parte, hemos llegado a nuestras intuiciones sobre el ataque histérico tratando a los
enfermos con sugestión hipnótica y explorando, mediante inquisición en la hipnosis, los
procesos psíquicos que tuvieron durante el ataque. A continuación formu laremos nuestras tesis
sobre el ataque histérico, pero antes de enunciarlas hacemos notar que, para la explicación de
fenómenos histéricos, consideramos indispensable el supuesto de una disociación -escisión del
contenido de conciencia-.
1. Contenido constante y esencial de un ataque histérico (recurrente) es el retorno de un estado
psíquico que el enfermo ya ha vivenciado antes; en otras palabras: el retorno de un recuerdo.
Aseveramos, pues, que la pieza esencial del ataque histérico está contenida en la fase de las attitudes passionnelles, de Charcot. En muchos casos es harto evidente que esta fase contiene
un recuerdo de la vida del enfermo, que además suele ser siempre el mismo. Pero en otros
parece faltar una fase así: el ataque consta en apariencia sólo de fenómenos motores,
convulsiones epileptoides, un estado de reposo cataléptico o semejante al dormir; no obstante,
también en ellos la exploración en la hipnosis permite la comprobación cierta de un proceso de
recuerdo psíquico, como el que de ordinario se trasluce de manera evidente en la fase
passionnelle.
Los fenómenos motores del ataque nunca se presentan fuera de todo nexo con el contenido
psíquico de ellos; constituyen la expresión general de la emoción concomitante o corresponden
exactamente a aquellas acciones que el proceso de recuerdo alucinatorio conlleva.
2. El recuerdo que forma el contenido del ataque histérico no es arbitrario, sino que es el retorno
de aquella vivencia causante del estallido histérico del trauma psíquico.
Esta relación es también manifiesta en aquellos casos clásicos de histeria traumática que
Charcot demostró en varones, y en los que el individuo, antes no histérico, cayó víctima de la
neurosis tras sobrevenirle de golpe un gran terror (accidente ferroviario, caída, etc.). En este
caso, el contenido del ataque es la reproducción alucinatoria del suceso que conllevó peligro
mortal, quizá con el eventual añadido de las ilaciones de pensamientos e impresiones
sensoriales que el individuo amenazado urdió en ese momento. Pero estos casos no divergen
de la histeria femenina común, sino que, directamente son paradigmáticos respecto de ella. Sí
en esta última se explora el contenido de los ataques por el camino indicado, se tropieza con
vivencias que de algún modo son aptas, por su naturaleza, para producir el efecto de un trauma
(terror, mortificación, desengaño). Por regla general, el gran trauma único es sustituido aquí por
una serie de traumas más pequeños que forman un todo coherente por su semejanza o por ser
piezas de una historia de padecimiento. Y además, estos enfermos tienen a menudo diversas
variedades de ataque, cada una de ellas con un particular contenido mnémico. Debido a este
hecho, uno se ve movido a conceder una extensión mayor al concepto de histeria traumática.
En un tercer grupo de casos hallamos como contenido de los ataques unos recuerdos a los que
en sí y por sí no se les atribuiría valor traumático, pero que evidentemente lo deben a la
circunstancia de haber coincidido con un momento de predisposición acrecentada en sentido
patológico, de haberse asociado con él elevándose así a la condición de traumas.
3. El recuerdo que forma el contenido del ataque histérico es un recuerdo inconciente; dicho en
términos más correctos: pertenece al estado de conciencia segunda, que en toda histeria
posee un grado de organización más o menos elevado. De acuerdo con esto, falta por completo
en la memoria del enfermo en su estado normal, o sólo tiene en ella una presencia sumaria. Si
se logra llevar íntegro este recuerdo a la conciencia normal, cesa su eficiencia productora de
ataques. Durante el ataque mismo, el enfermo se encuentra en todo o en parte dentro del
estado de conciencia segunda. Si lo primero, en su vida normal es amnésico para el ataque
entero; si lo segundo, percibe su alteración de estado y sus exteriorizaciones motrices, en tanto
que el proceso psíquico coetáneo al ataque permanece oculto para él. Pero este puede ser
evocado en cualquier momento mediante hipnosis.
4. La pregunta por el origen del contenido mnémico de ataques histéricos coincide con la que
inquiere por las condiciones decisivas para que una vivencia (representación, designio, etc.) sea
acogida, no en la conciencia normal, sano en la conciencia segunda. De estas condiciones,
hemos discernido dos con certeza en los histéricos.
Sí el histérico quiere olvidar adrede una vivencia, rechaza de sí, inhibe y sofoca violentamente
un designio o una representación, por ello mismo estos actos psíquicos caen dentro del estado
de la conciencia segunda, exteriorizan desde entonces sus efectos permanentes, y el recuerdo
de ellos retorna como ataque histérico. (Histeria de las monjas, de las mujeres abstinentes, de
los muchachos bien criados
de las personas que registran en su interior una inclinación
por el arte, el teatro, etc.)
Dentro del estado de la conciencia segunda caen también aquellas impresiones que han sido
recibidas durante un estado psíquico inhabitual (afecto, éxtasis, autohipnosis).
Agregamos que estas dos condiciones a menudo se combinan por un nexo íntimo y que
además de ellas cabe suponer otras.
5. El sistema nervioso se afana por mantener constante dentro de sus constelaciones
funcionales algo que se podría denominar la «suma de excitación», y realiza esta condición de
la salud en la medida en que tramita por vía asociativa todo sensible aumento de excitación
o lo
descarga mediante una reacción motriz correspondiente Si se parte de esta tesis,
que por lo demás tiene mayores alcances, se llega a una peculiaridad común de las vivencias
psíquicas que se hallan como contenido de ataques histéricos. Todas son unas impresiones a
las que se denegó la descarga adecuada, sea porque los enfermos, por miedo a unas penosas
luchas anímicas, no quisieron saber nada de tramitarlas, sea porque lo prohibían la pudibundez
y unas circunstancias sociales (como en el caso de las impresiones sexuales), o, por último,
porque estas impresiones se recibieron en estados en que el sistema nervioso se encontraba
incapacitado para la tramitación.
Por este camino se obtiene una definición del trauma psíquico que es utilizable también para la
doctrina de la histeria. Deviene trauma psíquico cualquier impresión cuyo trámite por trabajo de
pensar asociativo o por reacción motriz depara dificultades al sistema nervioso.
Charcot, de quien fui alumno en 1885 y 1886, tuvo en esa época la deferencia de confiarme la
realización de un estudio comparativo de las parálisis motrices orgánicas e histéricas, basada
en las observaciones de la Salpétrière, que pudiera servir para aprehender algunos caracteres
generales de la neurosis y conducir a una concepción sobre la naturaleza de esta última. Unas
causas accidentales y personales me impidieron durante mucho tiempo obedecer a su
encargo; por eso no he de aportar ahora más que algunos resultados de mis investigaciones,
dejando de lado los detalles que serían necesarios para una demostración completa de mis
opiniones. I
Será preciso empezar con algunas puntualizaciones (que por otra parte son comúnmente
admitidas) sobre las parálisis motrices orgánicas. La clínica nerviosa reconoce dos clases de
parálisis motrices, la parálisis perifero-espinal (o bulbar) y la parálisis cerebral. Esta distinción
está perfectamente de acuerdo con los datos de la anatomía del sistema nervioso; ellos nos
muestran que en el trayecto de las fibras motrices conductoras hay sólo dos segmentos: el
primero va de la periferia hasta las células de los cuernos anteriores de la médula, y el segundo
se dirige de allí hasta la corteza cerebral. La nueva histología del sistema nervioso, fundada en
los trabajos de Golgi, Ramón y Cajal, Kölliker, etc., traduce ese hecho con estas palabras: «el
trayecto de las fibras de conducción motrices está constituido por dos neuronas (unidades
nerviosas célulo-fibrilares) que se encuentran y entran en relación en el nivel de las células
llamadas motrices de los cuernos anteriores». He aquí la diferencia esencial, en clínica, entre
esos dos tipos de parálisis: La parálisis perifero-espinal es una parálisis «détaillée», la parálisis
cerebral es una parálisis «en masse».
El tipo de la primera es la parálisis facial en la enfermedad de Bell, la parálisis en la poliomielitis
infantil aguda, etc. Ahora bien, en estas afecciones cada músculo -cada fibra muscular, se
podría decir- puede ser paralizado de manera individual y aislada. Esto sólo depende del sitio y
de la extensión de la lesión nerviosa, y no hay regla fija para que uno de los elementos
periféricos escape a la parálisis en tanto el otro la sufre de una manera constante.
La parálisis cerebral, por el contrario, es siempre una afección que ataca una amplia zona de la
periferia, una extremidad, un segmento de esta, un aparato motor complicado. Nunca afecta a
un músculo individualmente (p. ej., al bíceps del brazo o al tibial de manera aislada, etc.), y si
hay excepciones aparentes a esta regla (v. gr., la ptosis cortical), es evidente que se trata de
músculos que por sí solos cumplen una función de la cual son el instrumento único.
En las parálisis cerebrales de las extremidades se puede señalar que los segmentos periféricos
sufren siempre más que los segmentos cercanos al centro; la mano, por ejemplo, está más
paralizada que la espalda. No hay, que yo sepa, una parálisis cerebral aislada de la espalda, en
que la mano conservara su motilidad, mientras que lo contrarío es la regla en las parálisis que
no son completas.
En un estudio crítico sobre la afasia, publicado en 1891, he intentado mostrar que la causa de
esta diferencia importante entre la parálisis perifero-espinal y la parálisis cerebral se debe
buscar en la estructura del sistema nervioso. Cada elemento de la periferia corresponde a un
elemento dentro del eje gris, que es, como lo llama Charcot, su terminal nervioso; la periferia es
por así decir proyectada sobre la sustancia gris de la médula punto por punto, elemento por
elemento. He propuesto denominar parálisis de proyección a la parálisis détaillée
perifero-espinal. Pero no ocurre lo mismo con las relaciones entre los elementos de la médula y
los de la corteza. El número de las fibras conductoras no bastaría para proporcionar una
segunda proyección de la periferia sobre la corteza. Es preciso suponer que las fibras que van
de la médula a la corteza ya no representan cada una un solo elemento periférico, sino más
bien un grupo de estos, y, por otra parte, que un elemento periférico puede corresponder a
varías fibras conductoras espino-corticales. Ello se debe a un cambio de ordenamiento
producido en el punto de conexión entre los dos segmentos del sistema motor. Por ello
sostengo que la reproducción de la periferia en la corteza ya no es una reproducción fiel punto
por punto, no es una proyección genuina; es una relación mediante fibras que podemos llamar
representativas, y propongo para la parálisis cerebral el nombre de parálisis de representación.
ver nota(175)
Desde luego, cuando la parálisis de proyección es total y de gran extensión, ella es también una
parálisis en masse, con lo cual se borra su importante carácter distintivo. Por otra parte, la
parálisis cortical, que se distingue entre las parálisis cerebrales por su mayor aptitud para la
disociación, presenta siempre, empero, el carácter de una parálisis por representación.
Las otras diferencias entre las parálisis de proyección y de representación son bien conocidas;
cito entre ellas que es inherente a la segunda la nutrición normal y la integridad de la reacción
eléctrica [de las partes afectadas]. Aunque muy importantes en la clínica, estos signos no tienen
el alcance teórico que es preciso atribuir al primer carácter diferencial que hemos registrado, a
saber: parálisis détaillée o en masse.
Asaz a menudo se ha atribuido a la histeria la facultad de simular las afecciones nerviosas
orgánicas más diversas. Se trata de saber si, de una manera más precisa, simula los
caracteres de las dos clases de parálisis orgánicas, si hay parálisis histéricas de proyección y
parálisis histéricas de representación, como en la sintomatología orgánica. Aquí se destaca un
primer hecho importante: la histeria nunca simula las parálisis perifero-espinales o de
proyección; las parálisis histéricas comparten solamente los caracteres de las parálisis
orgánicas de representación. He ahí un hecho interesantísimo, puesto que la parálisis de Bell, la
parálisis radial, etc., se incluyen entre las afecciones más comunes del sistema nervioso.
Para evitar toda confusión, es bueno apuntar aquí que yo trato sólo de la parálisis histérica
fláccida y no de la contractura histérica. Me parece imposible subsumir bajo las mismas reglas
la parálisis y la contractura histéricas. Sólo respecto de las parálisis histéricas fláccidas se
puede sostener que nunca afectan a un solo músculo, salvo el caso en que ese músculo sea el
instrumento único de una función; que son siempre parálisis en masse, y
que en ese aspecto cortesponden a la parálisis de representación, o
cerebral orgánica. Además, por lo que toca a la nutrición de las partes
paralizadas y a sus reacciones eléctricas, la parálisis histérica
presenta los mismos caracteres que la parálisis cerebral orgánica. Si
de este modo la parálisis histérica se aproxima a la parálisis
cerebral, y en particular a la parálisis cortical, que presenta una
facilidad mayor para la disociación, no deja de distinguirse de ella
por algunos caracteres importantes. En primer lugar, no está sometida a
la regla, constante en las parálisis cerebrales orgánicas, de que el
segmento periférico es siempre más afectado que el segmento central. En
la histeria, la espalda o el muslo pueden estar más paralizados que la
mano o el pie. Los movimientos pueden llegar a los dedos mientras el
segmento central está todavía absolutamente inerte. No ofrece la menor
dificultad producir artificialmente una parálisis aislada del muslo, de
la pierna, etc., y con suma frecuencia es posible hallar en la clínica
estas parálisis aisladas, en contradicción con las reglas de la
parálisis orgánica cerebral, En este aspecto importante, la parálisis
histérica es, por así decir, intermedia entre la parálisis de
proyección y la parálisis de representación orgánica. Si no posee todos
los caracteres de disociación y de aislamiento propios de la primera,
tampoco está sujeta, ni mucho menos, a las leyes estrictas que rigen la
segunda, la parálisis cerebral. Hechas estas salvedades, se puede
sostener que la parálisis histérica es también una parálisis de
representación, pero de una representación especial cuya característica
debe ser descubierta . II Para avanzar en esta dirección me propongo
estudiar los otros rasgos distintivos de la parálisis histérica y la
parálisis cortical, tipo este el más perfecto de parálisis cerebral
orgánica. Ya hemos mencionado el primero de tales caracteres
distintivos, y es que la parálisis histérica puede ser mucho más
disociada, más sistematizada, que la parálisis cerebral. Los síntomas
de la parálisis orgánica se encuentran como fragmentados en la
histeria. De la hemiplejía común orgánica (parálisis de los miembros
superior e inferior, y del facial inferior), la histeria sólo reproduce
la parálisis de los miembros, y aun con gran frecuencia y con la mayor
facilidad disocia la parálisis del brazo de la de la pierna bajo la
forma de monoplejías. Del síndrome de la afasia orgánica, reproduce la
afasia motriz en el estado de aislamiento y -cosa inaudita en la afasia
orgánica- puede crear una afasia total (motriz y sensitiva) para
determinada lengua, sin afectar en nada la facultad de comprender y
articular otra, como lo he observado en algunos casos inéditos. Ese
mismo poder disociador se manifiesta en las parálisis aisladas de un
segmento de miembro con integridad completa de las otras partes del
mismo miembro, o también en la abolición completa de una función
(abasia, astasia) con integridad de otra función ejecutada por los
mismos órganos. Esta disociación es tanto más llamativa cuanto más
compleja la función respetada. En la sintomatología orgánica, cuando
hay debilitamiento desigual de varias funciones, la más afectada a
consecuencia de la parálisis es siempre la función más compleja, de
adquisición posterior. La parálisis histérica presenta además otro
carácter que es como la rúbrica de la neurosis y que se agrega al
primero. En efecto, según le he oído decir a Charcot, la histeria es
una enfermedad de manifestaciones excesivas que tiende a producir sus
síntomas con la mayor intensidad posible. Es un carácter que no se
muestra solamente en las parálisis, sino también en las contracturas y
las anestesias. Bien se sabe a qué grado de distorsión pueden llegar
las contracturas histéricas, que casi no tienen parangón en la
sintomatología orgánica. También se sabe cuán frecuentes son en la
histeria las anestesias absolutas, profundas, de las cuales las
lesiones orgánicas sólo pueden reproducir un débil esbozo. Lo mismo
vale para las parálisis. A menudo son absolutas en grado extremo; el
afásico no profiere una palabra, mientras que el afásico orgánico
conserva casi siempre algunas sílabas el «sí» y el «no», un juramento,
etc.; el brazo paralizado está absolutamente inerte, etc. Este carácter
es demasiado conocido para que nos demoremos en él. Por el contrario,
se sabe que en la parálisis orgánica la paresia es siempre más
frecuente que la parálisis absoluta. La parálisis histérica es,
entonces, de una delimitación exacta y de una intensidad excesiva;
posee esas dos cualidades a la vez, y en esto reside su mayor contraste con la parálisis
cerebral orgánica, en la cual, de una manera constante, estos dos caracteres no están
asociados. Existen también monoplejías en la sintomatología orgánica, pero son casi siempre
monoplejías a potiori(179) y no exactamente delimitadas. Si el brazo está paralizado a
consecuencia de una lesión cortical orgánica, casi siempre se presenta también una afección
concomitante menor del facial y de la pierna, y si esta complicación no aparece en un momento
dado, existió no obstante al comienzo de la afección. La monoplejía cortical es siempre, a decir
verdad, una hemiplejía de la cual tal o cual parte está más o menos borrada, pero sigue siendo
reconocible. Para ir más lejos, supongamos que la parálisis no haya afectado otra parte que el
brazo, y sea así una monoplejía cortical pura; entonces se ve que la parálisis es de una
intensidad moderada. Tan pronto como la intensidad de esta monoplejía aumente, se convertirá
en una parálisis absoluta, perderá su carácter de monoplejía pura e irá acompañada de
perturbaciones motrices en la pierna o la cara. No puede volverse absoluta y permanecer
delimitada a la vez. Esto es algo que la parálisis histérica, por el contrario, puede muy bien realizar, como lo
muestra la clínica cotidiana. Por ejemplo, afecta al brazo de una manera exclusiva, pero no hay
ni huellas en la pierna o la cara. Además, en el nivel del brazo es todo lo fuerte que puede serlo
una parálisis, y ello marca una diferencia notable con la parálisis orgánica, diferencia que da
mucho que pensar.
Desde luego, hay casos de parálisis histérica en que la intensidad no es excesiva y en que la
disociación no ofrece nada notable. A estos se los reconoce por medio de otros caracteres;
pero son casos que no llevan el sello típico de la neurosis y que, al no poder anoticiarnos nada
acerca de su naturaleza, no presentan interés alguno desde el punto de vista que aquí nos
ocupa.
Agreguemos algunas consideraciones de importancia secundaria, que hasta llegan a rebasar
un poco los límites de nuestro tema.
Señalaré, primero, que las parálisis histéricas se acompañan de perturbaciones de la
sensibilidad mucho más a menudo que las parálisis orgánicas. En general, ellas son más
profundas y frecuentes en la neurosis que en la sintomatología orgánica. Nada más común que
la anestesia o la analgesia histérica. Recuérdese, en cambio, con cuánta tenacidad persiste la
sensibilidad en caso de lesión nerviosa. Si se secciona un nervio periférico, la anestesia será
menor en extensión y en intensidad de lo que se prevería. Si una lesión inflamatoria ataca los
nervios espinales o los centros de la médula, se descubrirá siempre que la motilidad es
afectada en primer lugar y que la sensibilidad permanece indemne o solamente se debilita, pues
siempre persiste alguna parte de los elementos nerviosos que no es destruida por completo. En
caso de lesión cerebral, son conocidas la frecuencia y duración de la hemiplejía motriz,
mientras que la hemianestesia concomitante es indistinta ' fugaz, y no en todos los casos se
presenta. Sólo algunas localizaciones totalmente especiales son capaces de producir una
afección de la sensibilidad intensa y duradera (encrucijada sensitiva), y aun este hecho no está
exento de duda.
Este comportamiento de la sensibilidad, diferente en las lesiones orgánicas y en la histeria, nos
resulta hoy inexplicable. He ahí, al parecer, un problema cuya solución nos aclararía la
naturaleza íntima de las cosas.
Otro punto que me parece digno de ser apuntado es que algunas formas de parálisis cerebral
no se encuentran en la histeria, lo mismo que sucede con las parálisis periferoes-pinales de
proyección. Es preciso citar en primer término la parálisis del facial inferior, manifestación esta
la más frecuente de una afección orgánica del cerebro y, si se me permite pasar por un
momento a las parálisis sensoriales, la hemianopsia lateral homónima. Sé que es casi arriesgar
una apuesta pretender afirmar que tal o cual síntoma no se encuentra en la histeria, cuando las
investigaciones de Charcot y sus discípulos descubren en ella, se diría que cotidianamente,
síntomas nuevos hasta entonces insospechados. Pero me veo precisado a tomar las cosas
como hoy están. La parálisis facial histérica es muy cuestionada por Charcot y, de creer a
quienes son partidarios de ella, es un fenómeno de gran rareza. La hemianopsia no se ha visto
todavía en la histeria, y yo pienso que nunca se la verá.
Ahora bien, ¿a qué se debe que las parálisis histéricas, no obstante simular ceñidamente las
parálisis corticales, diverjan de ellas por los rasgos distintivos que he tratado de enumerar, y a
qué carácter general de la representación especial será preciso referirlas? La respuesta a esta
cuestión contendría una buena parte, e importante, de la teoría de la neurosis. 

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