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Estudio del psicoanálisis y psicología

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN. EVALUACIÓN DEL RECHAZO Y FOBIA ESCOLAR (exámen médico, entrevista, cuestionarios, autorregistros observación)



TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN.
RECHAZO ESCOLAR Y FOBIA ESCOLAR
Arturo Bados López
29 de septiembre de 2005

EVALUACIÓN DEL RECHAZO ESCOLAR Y FOBIA ESCOLAR

King, Ollendick y Tonge (1995) aconsejan comenzar con una evaluación amplia del niño y su entorno (familia, escuela, compañeros) y pasar luego a analizar más específicamente todo aquello referido al rechazo escolar.

EXAMEN MÉDICO
Las quejas somáticas (dolores abdominales, náusea, diarreas, dolor de cabeza) son frecuentes en los evitadores escolares y pueden contribuir al surgimiento y/o mantenimiento del trastorno. Por ello, conviene que el niño sea visto por un médico para descartar la existencia de posibles problemas médicos o para tratarlos caso de que estén presentes. Si estos problemas existen, conviene abordarlos antes de intervenir con el rechazo escolar (Blagg, 1987).

ENTREVISTA
Es aconsejable entrevistar al niño, padres y maestro/s por separado antes de hacerlo juntos (al menos padres y niño) para obtener la percepción de cada parte. Blagg (1987) recomienda empezar por los maestros con un doble objetivo: establecer una buena relación con la escuela de cara a su colaboración y conocer el funcionamiento de la escuela con el fin de decidir si esta es apropiada para el niño. De no ser así esto último (p.ej., excesivo nivel de exigencia para el niño, existencia de una banda de matones que atemorizan al niño y que nadie puede controlar, conflicto grave entre los padres y la escuela), habrá que aconsejar un cambio de escuela. Ollendick y Mayer (1984) aconsejan entrevistar al niño antes que a los padres y maestros para obtener su cooperación explícita. Lo importante de todos modos, más que el orden, es que cada parte tenga la oportunidad de presentar su perspectiva por separado.
En cuanto a los padres, si son estos los que han solicitado ayuda, Blagg (1987) aconseja que se les pida enfáticamente que traigan a su hijo a la escuela para la entrevista, aunque sea por la fuerza. De este modo, se obtiene información sobre cómo los padres son capaces de manejar las protestas de su hijo, puede que los padres descubran problemas inesperados, se clarifica el problema del niño (ansiedad por separación, miedo a salir de casa y/o evitación escolar) y pueden investigarse sobre el terreno las ansiedades del niño relacionadas con la escuela. Por otra parte, la entrevista conjunta de padres y niño permitirá observar el tipo de interacciones que se establecen, las cuales pueden ser importantes de cara al tratamiento.
Si los padres han sido forzados por las autoridades, conviene asumir una doble línea de acción: a) empatizar con ellos reconociendo su resentimiento y b) enfocar la situación como un problema a resolver. Si los padres siguen reacios, puede enfatizarse que si no se les puede ofrecer ayuda, habrá que presentar el informe correspondiente a las autoridades y el asunto entrará en vía legal con las correspondientes consecuencias que pueden ser muy desagradables tanto para los padres como para el niño.
En la entrevista a los niños es frecuente que estos tengan dificultades para identificar las fuentes de su ansiedad, especialmente si son pequeños. Una opción es pedirle al niño que visualice y describa todo lo que ha ocurrido a lo largo de un día escolar; esta descripción es asistida por preguntas concretas: "¿qué ropa llevabas puesta?, ¿dónde estabas?, ¿con quién?, ¿qué hacías?, ¿y los otros?". Durante este proceso hay que estar atento a sus manifestaciones de ansiedad y los antecedentes de esta.
Un modelo de entrevista para evitadores escolares puede encontrarse en Blagg (1987). Las áreas que se investigan son las siguientes:
- Niño. Asistencia actual y pasada a la escuela (conviene consultar los archivos de la escuela) y factores relacionados con la falta de asistencia; características o síntomas del rechazo escolar y otros posibles problemas; conducta fuera de la escuela; actitudes hacia el problema de inasistencia escolar; funcionamiento intelectual y académico; características de personalidad; relaciones con los compañeros; historia evolutiva; tratamientos previos; aspectos que originan ansiedad en casa y en la escuela; otros aspectos mantenedores del problema en casa y en la escuela.
- Familia. Estructura y relaciones familiares; características de ambos padres; motivación de los padres para resolver el problema; fuentes de estrés y ansiedad para los miembros de la familia; costes y beneficios del rechazo escolar para los miembros de la familia; recursos de autoridad y control.
- Escuela. Motivación del personal para superar el problema del niño; organización y flexibilidad de la escuela; problemas generales existentes en la escuela.
Un modelo de entrevista diagnóstica para el rechazo escolar puede verse en King, Ollendick y Tonge (1995, págs. 35-38) tanto en la versión para niños como para padres. Las preguntas de esta entrevista forman parte de una versión previa de la Entrevista para los Trastornos de Ansiedad en Niños (ADIS-C) de Silverman y cols. (1996, citado en Sandín, 1997); esta entrevista sigue los criterios del DSM-IV, incluye preguntas sobre cada trastorno de ansiedad que no son únicamente diagnósticas, proporciona puntuaciones sobre la gravedad de estos trastornos y contiene también ítems que muestrean trastornos del estado de ánimo.

CUESTIONARIOS
Escala de Evaluación del Rechazo Escolar (School Refusal Assessment Scale; Kearney y Silverman, 1993, citado en King, Ollendick y Tonge, 1995). Es un instrumento diseñado para poder identificar cuatro tipos de variables que pueden mantener el rechazo escolar: a) evitación de estímulos escolares que provocan miedo específico o ansiedad general (coger el autobús escolar, ser golpeado por un compañero, desnudarse para hacer deporte); b) escape de situaciones sociales o evaluativas aversivas (hacer un examen, hablar delante de la clase); c) conductas de búsqueda de atención que pueden reflejar preocupación por la separación (rabietas, decir que se está enfermo); y d) conductas que proporcionan reforzamiento positivo (ver TV, jugar). Esta última categoría es análoga a la de hacer novillos. La escala consta de 16 preguntas, cuatro por tipo de variable, valoradas de 0 a 6; se calcula una media para cada tipo, sin tener en cuenta los ítems no contestados, y se establece el rango de mayor o menor para ver cuáles son las variables mantenedoras principales. La escala original para niños puede consultarse en King, Ollendick y Tonge (1995); existen también versiones para padres y maestros.
Escala Revisada de Evaluación del Rechazo Escolar (School Refusal Assessment Scale-Revised; Kearney, 2002). Es una revisión de la escala anterior en la que se han añadido ocho nuevos ítems y se han modificado algunos de los existentes, en especial los referidos a la primera variable de mantenimiento con el fin de reflejar evitación de estímulos escolares que provocan una afectividad negativa general (ansiedad, depresión y quejas somáticas). La escala consta de 24 preguntas, seis por tipo de variable, valoradas de 0 a 6. Un análisis factorial ha puesto de manifiesto tres factores: reforzamiento negativo (combina las dos primeras variables de mantenimiento), búsqueda de atención y reforzamiento tangible. El instrumento puede consultarse en la fuente original tanto en su versión para niños como para padres.
Escala Visual Análoga para la Ansiedad – Revisada (Visual Analogue Scale fot Anxiety-Revised; Bernstein y Garfinkel, 1992). Evalúa la ansiedad en rechazadores escolares y permite identificar situaciones ansiógenas (p.ej., ser llamado por el maestro, viajar en el autobús escolar, pensar sobre ir a la escuela el lunes). Consta de 11 situaciones, ocho de ellas relacionadas con la escuela y tres, no (reacciones somáticas, cómo se siente uno en este momento y en general). Para cada situación, aparecen dos caras unisex, con expresiones diferentes y denominadas “inquieto/nervioso” y “tranquilo”; cada cara está en el extremo de una línea de 10 centímetros en la cual la persona debe poner una marca según su nivel reciente de ansiedad. Cada ítem es puntuado midiendo desde el extremo “tranquilo” la distancia en centímetros hasta la marca; luego, se obtiene la media de las 11 situaciones. La escala presenta tres factores: ansiedad anticipatoria/de separación, ansiedad de ejecución dentro de la escuela, ansiedad en general.
Cuestionario de Autoeficacia para Situaciones Escolares (Self-Efficacy Questionnaire for School Situations; Heyne y cols., 1998, citado en King y Bernstein, 2001). Evalúa la percepción del niño respecto a su habilidad para manejar situaciones potencialmente ansiógenas tales como hacer los deberes, responder preguntas sobre la ausencia de la escuela y separarse de los padres durante el horario escolar. Presenta dos factores: estrés académico/social y estrés debido a separación/disciplina.
Inventario de Miedos Escolares de Méndez (1988, puede verse en Méndez y Macià, 1990, y en Méndez y cols., 1996). Consta de 49 experiencias o situaciones relacionadas con el colegio (más una abierta) que el niño (y/u otras personas) debe puntuar de 0 a 4 según el grado de miedo que le produzcan. Méndez y García-Fernández (1997, citado en Méndez, 1999) han desarrollado tres formas abreviadas de este inventario, todas las cuales pueden consultarse en Méndez (1999). La primera (Forma I) está pensada para niños de 3 a 7 años. Consta de 25 ítems valorados con una escala nada/poco/mucho (0 a 2) y que se aplican en forma de entrevista. La Forma II va dirigida a niños de 8 a 12 años y consta de 28 ítems valorados con una escala nada/poco/mucho (0 a 2) que son contestados por los propios interesados. La Forma III está pensada para adolescentes de 13 a 18 años y consta de 33 ítems valorados de 0 a 4.
También pueden emplearse el Inventario Revisado de Exploración de Miedos para Niños (Ollendick, 1983, citado en Méndez y Macià, 1990) o el Inventario de Miedos (Pelechano, 1981, citado en Echeburúa, 1993 y Méndez y Macià, 1994); ambos son comentados en el tema de fobias específicas. El Inventario Revisado de Exploración de Miedos para Niños permite diferenciar a aquellos cuyo rechazo escolar está relacionado con la ansiedad por separación de aquellos cuyo rechazo escolar está relacionado con aspectos específicos de la escuela. Finalmente, el Cuestionario para Trastornos Emocionales Infantiles Relacionados con la Ansiedad, ya descrito al hablar del trastorno de ansiedad por separación, tiene una subescala de fobia escolar aparte de otras cuatro de pánico/síntomas somáticos, ansiedad generalizada, ansiedad por separación y fobia social.
Cuestionarios de ansiedad general para niños son comentados en el tema de trastorno de ansiedad generalizada. Finalmente, puede ser útil emplear un cuestionario de depresión tal como el Inventario de Depresión Infantil (Children's Depression Inventory; Kovaks y Beck, 1977, citado en King, Ollendick y Tonge, 1995). Consta de 27 ítems, cada uno de los cuales tiene tres breves afirmaciones que corresponden a respuestas normales ("me divierto en la escuela muchas veces"), síntomas depresivos moderados ("me divierto en la escuela sólo de vez en cuando") y síntomas depresivos graves ("nunca me divierto en la escuela"). El niño elige una afirmación en cada ítem, el cual es valorado de 0 a 2.
En aquellos casos en que la información disponible aconseje llevar a cabo una evaluación de la familia del niño, se dispone de varias medidas que fueron ya comentadas al hablar del TAS.

AUTORREGISTROS
Cuando se emplean con niños pequeños hay que definir claramente las conductas a registrar (no más de dos y con ayuda de dibujos si es preciso), recordar el empleo del autorregistro y reforzar por el empleo adecuado de este. King, Ollendick y Tonge (1995) presentan un ejemplo de autorregistro en el que el niño hace dos calificaciones por la mañana y unas anotaciones al final del día. Por la mañana, califica sus sentimientos sobre ir a la escuela en una escala de 1 ("me siento feliz y bien") a 5 ("estoy tan nervioso y perturbado que sé que no puedo ir a la escuela hoy") y también lo enfermo que se siente de 1 ("no me siento enfermo hoy") a 5 ("siento que voy a vomitar y que no seré capaz de ir a la escuela hoy"). Al final del día, el niño indica si 1) fue a la escuela hoy, 2) permaneció en la escuela todo el día y 3) cómo fue el día en la escuela.
Un segundo modelo de autorregistro ha sido presentado por Beidel y cols. (1991, citado en King, Ollendick y Tonge, 1995). Cada vez que el niño se siente ansioso debe apuntar en una hoja pautada el momento del día, dónde estaba, el evento ansiógeno (se listan varios desde hacer un examen hasta salir a la pizarra, y se deja uno de tipo abierto) y lo que hizo. Este último apartado lista respuestas de diversos tipos (hice lo que se me pedía, me dije a mí mismo "no te pongas nervioso, todo irá bien", lloré) y deja una de tipo abierto. Además, el niño califica el grado de malestar experimentado marcando una figura que muestra grados crecientes de ansiedad desde 1 ("relajado") a 5 ("muy asustado o ansioso"). Un ejemplo de esta hoja de autorregistro puede verse en King, Ollendick y Tonge (1995, pág. 53).
Como parte del autorregistro ha sido frecuente emplear el Termómetro de Miedo. Se trata de una escala de 0 a 10 ó de 1 a 10 en la que el primer número indica ausencia de miedo y el último, un miedo extremo; una versión ha sido la escala de unidades subjetivas de ansiedad o perturbación, la cual va de 0 a 100. Con niños, en vez de números pueden emplearse diagramas de barras de tamaño creciente o un termómetro dibujado con varios niveles diferenciados por color o por caras que expresan desde ausencia a miedo a miedo máximo (King, Hamilton y Ollendick, 1988; King, Ollendick y Tonge, 1995). El termómetro de miedo, en cualquiera de sus versiones, ha sido frecuentemente empleado en uno o más momentos a lo largo del día (p.ej., antes de salir para la escuela, en una clase difícil, etc.) o de los tests de evitación o aproximación conductual para evaluar ansiedad media y/o máxima.

OBSERVACIÓN
Un modelo de registro de observación para ser empleado por los profesores puede encontrarse en Méndez y Macià (1990). En este registro de asistencia a clase se tienen en cuenta los siguientes aspectos: asistencia a clase (sí/no), falta justificada (motivo) o sin justificar, puntualidad (minutos que llega tarde, duración de las ausencias con y sin permiso, y otras conductas (llora, atiende). Otro ejemplo de sistema de observación más complejo y difícil de aplicar en la práctica diaria (la Preschool Observation Scale of Anxiety) es descrita en King, Ollendick y Tonge (1995).
Méndez y Macià (1990) presentan también dos registros de calificación. En el registro de conducta académica cada profesor evalúa semanalmente la realización de conductas escolares del niño de acuerdo con la siguiente escala: no presenta las tareas mandadas en toda la semana (0), presenta las tareas, pero están mal realizadas (1), presenta con retraso las tareas mandadas y están aceptablemente realizadas (2), presenta puntual las tareas y están aceptablemente realizadas (3), y presenta puntual las tareas y están muy bien realizadas (4). En el registro de conducta social los profesores califican cada semana las interacciones sociales entre el niño y sus compañeros según una escala de 0 (ninguna interacción) a 4 (muchísimas interacciones con gran interés mutuo y reciprocidad).
Otra sencilla escala de calificación pregunta a la madre cómo ha ido el niño durante la semana pasada, a lo cual debe contestar en una escala de 7 puntos que va de "asiste a las clases regularmente" a "rechaza completamente la escuela" pasando por "rechazo frecuente de la escuela: unos 2 días por semana" (Ollendick y Mayer, 1984).

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