Depresión y manía (trastornos del estado de ánimo)

De la melancolía a la depresión:
Los sentimientos de abatimiento y depresión tienen las funciones filogenéticas adaptativas: llaman la atención y cuidado de los demás y son un modo de comunicación de situaciones de pérdida o separación. Pueden ser un modo de conservar energía para hacer frente a ulteriores procesos de adaptación. Pero a veces interfieren en esta capacidad adaptativa y llegan a ser “patológicos”.
La palabra depresión se comienza a utilizar en el siglo XIX con frecuencia y en el siglo XX ya se emplea como término diagnóstico.
El cambio lo proporcionó el psiquiatra Kraepelin en 1896 que diferenció la demencia precoz (llamada luego esquizofrenia por Bleuler) de la enfermedad maníaco-depresiva, caracterizándola como menos grave, en curso menos crónico que la primera.
Este cuadro incluía distimia, trastorno bipolar, depresión mayor (sin manía, no circular).  Para él las causas eran innatas. Durante el siglo XIX antes de llamarse depresión, se la llamaba melancolía, término que ya se utilizaba en la época de Hipócrates.

De la locura maníaco depresiva a la bipolaridad:
El término manía tiene su origen en Hipócrates pero se utilizaba para describir pacientes con estados delirantes psicóticos, no al estado de animo.
Es a mitad del siglo XIX cuando se observaron pacientes en hospitales que presentaban síntomas depresivos y maníacos de forma circular.
En 1956 Leonhard fue el primero en observar y separar trastornos afectivos en “bipolar” (personas con trastornos depresivos o circulares) y “monopolar” (personas con depresión solamente o sólo manía) superando así el vago concepto de maníaco-depresivo. En los ´70 en Estados Unidos se distinguía Bipolar I (casos con algún episodio de manía), y bipolar II (episodios de hipomanía, menos graves que no interfieren seriamente en la vida).

Dicotomías en los trastornos anímicos
–    Endógena-reactiva: una discusión entre causas psicológicas frente a causas fisiológicas (respectivamente: Freud-Kraepelin). Alude a una supuesta distinción entre depresiones biológicas (endógenas) y depresiones psicosociales (reactivas).
–    Psicótica-neurótica
–    Unipolar-bipolar: dicotomía de Leonhard
–    Primaria-secundaria  (1960) primero son los cuadros en los que el trastorno del ánimo (depresivo o bipolar) existe aisladamente sin la presencia actual o pasada de otro cuadro diferente al afectivo. Los trastornos anímicos son los secundarios que hacen referencia a pacientes con un trastorno médico o psiquiátrico  preexistente diferente a la depresión o a la manía. Esta dicotomía no alude a ningún núcleo causal entre diferentes trastornos sino a un orden de presentación.

La clave para comprender el sistema diagnóstico de los trastornos del estado de ánimo es el concepto de episodio. El DSM IV (1994) distingue tres tipos de episodios:
1.    Depresivo mayor
2.    Maníaco
3.    Hipomaníaco
La configuración de uno u otro es lo que va a configurar la definición de los diversos tipos de trastornos específicos del estado de ánimo.
Trastornos depresivos: síntomas depresivos
A)    Síntomas anímicos: la tristeza es el síntoma anímico por excelencia de la depresión. A veces predomina la irritabilidad. Incluso se llegan a negar sentimientos de tristeza alegando que es incapaz de tener ningún sentimiento. Dicen que le es imposible llorar.
B)    Síntomas motivacionales y conductuales: estado general de inhibición. La apatía y la anhedonia (disminución de la capacidad de disfrute) es junto con el estado de ánimo deprimido, el síntoma principal de un estado depresivo. No pueden levantarse de la cama y/o asearse se vuelve imposible. Abandonan estudios, trabajo.
En su forma más grave este tipo de inhibición conductual se conoce como retardo psicomotor, un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla, el gesto y una inhibición motivacional casi absoluta. En casos extremos se llega al mutismo y parálisis motora.
C)    Síntomas cognitivos: el rendimiento cognitivo de una persona deprimida está afectado. Se resiente la memoria, la atención y la capacidad de concentración, incapacitando su desempeño en las tareas cotidianas. El contenido de las cogniciones de una persona depresiva está también alterado. Valora negativamente a sí mismo, a su entorno, y a su futuro. Autodespreciación, autoculpación y pérdida de la autoestima. Las cogniciones serían un elemento etiológico (y no sintomatológico) de la depresión. 
D)    Síntomas físicos: problemas de sueño: insomnio. En un pequeño porcentaje de pacientes puede darse hipersomnia, fatiga, pérdida de apetito, disminución de la actividad y deseo sexual que en los hombres puede acompañarse con dificultades en la erección. Dolores de cabeza, de espaldas, náuseas, vómitos, estreñimiento. Es el médico y no el profesional de la salud mental el que trata en primera instancia a los pacientes deprimidos en la mayoría de los casos. Muchas personas sufren de depresión pero muy pocas buscan ayuda para solucionarlo. Estos síntomas se consideran como una importante línea divisoria entre la depresión normal y la clínica, y entre aquellos que buscan ayuda médica o psicológica y aquellos que no lo hacen. 
E)    Síntomas interpersonales: deterioro de las relaciones con los demás. Sufren el rechazo de las personas que los rodean, lo que a su vez los aísla aún más. Muestra ser un buen predictor de un peor curso de la depresión.

Clasificación y Cuadro clínico:
1) Concepto de episodio depresivo durante un período continuado de dos semanas. Se requiere la presencia casi diaria de al menos 5 síntomas, incluyendo necesariamente uno de los dos primeros:
* Estado de ánimo deprimido (rostro de tristeza, ojos rojos, dicen sentirse mal, hundidos, desesperados. Información que proporcionan los familiares. Preguntar cual es el mejor y peor momento del día, que los ayuda a estar mejor).
* Disminución del placer o del interés en cualquier actividad (nada los hace sentir bien).
* Aumento o disminución del peso / apetito (poco apetito pero muchos dulces, come pero no disfruta lo que come, apetito con altibajos, medicación que afecta al apetito. Apetito diferente al normal vivido como un problema).
* Insomnio o hipersomnio (hay que ver si el patrón del sueño es diferente antes de deprimirse y si esto resulta un problema)
* Agitación o enlentecimiento psicomotor  
* Fatiga o pérdida de energía (aunque este en la cama. Se incrementa si hay problema el sueño)
* Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa (hay que situarla en el contexto social, cultural y religioso. Hay que hacer que se describan y como le describirían sus conocidos y familiares).
* Problemas de concentración o toma de decisiones (hay que preguntar s puede seguir n programa de TV o conversación, concentración en el trabajo)
* Ideas recurrentes de muerte o de suicidio (no es necesario que esté todo el tiempo presente).
* Interferencia de los síntomas con el funcionamiento cotidiano
* No debido a medicamentos, drogas o una condición médica general (ej.: hipertiroidismo)
* No asociado a la pérdida de un ser querido ocurrida hace menos de dos meses (excepto en casos de marcado deterioro en el funcionamiento)

Niveles de gravedad:
– Ligero: cuadros con pocos síntomas y deterioro pequeño laboral o social
– Moderado: deterioro social laboral moderado
– Grave: presencia de bastantes síntomas de los mínimos requeridos y un marcado deterioro social laboral.
– Con características psicóticas: episodios en los que existen delirios o alucinaciones. Hay que ver si estos síntomas son congruentes con  el estado de ánimo (ej.: delirios de pobreza o enfermedad= o incongruentes (ej.: delirios de persecución, inserción del pensamiento). Se supone que el tipo de síntomas ´sicóticos existentes puede afectar el curso general del tratamiento.
– En remisión parcial: estado intermedio entre ligero y en remisión total.
– En remisión total: no hay signos o síntomas significativos en los pasados seis meses.

Depresiones melancólicas: durante el período peor del episodio actual: a) pérdida de placer generalizada o b) falta de reactividad ante estímulos positivos. Presencia al menos de tres de estos síntomas:
* Cualidad diferente del estad de ánimo
* Normalmente peor por las mañanas
* Insomnio tardío
* Retardo o agitación psicomotoras
* Anorexia significativa o pérdida de peso
* Culpa excesiva o inapropiada
El patrón de melancolía no implica mayor gravedad, sino un mayor componente de síntomas vegetativos y anhedonia.

*  Trastornos del estado de ánimo (DSM IV 1994)

TRASTORNOS DEPRESIVOS
Trastorno depresivo mayor: es lo que antes se definía como “depresión neurótica grave”. Aparece en el DSM IV en 1980. Se emplea para describir a una persona que presenta un episodio depresivo mayor y cumple con estas condiciones:
1. Nunca ha tenido un episodio de manía o hipomanía (en cuyo caso sería un trastorno bipolar).
2. No se trata de un caso de esquizofrenia, trastorno esquizofrénico u otro trastorno psicótico, no se trata de un problema jerárquicamente superior a los trastornos del estado de ánimo. Sólo se puede diagnosticar dos tipos: episodio único (para aquellos casos en los que el episodio actual sea el primero que han tenido en su vida), y recurrente (para aquellos otros en los que ha habido por lo menos algún otro episodio depresivo mayor en su vida).

Distimia: el término sustituiría  a otros como “neurosis depresiva” y “personalidad depresiva”.
1.    Estado de ánimo deprimido durante prácticamente todo el día y más días presente que ausente, durante al menos dos años.
2.    Presencia de al menos tres de estos síntomas que acompañan este estado de ánimo:
I.    Baja autoestima, baja autoconfianza, o sentimiento de inadecuación.
II.    Pesimismo, desesperación o desesperanza.
III.    Pérdida generalizada del interés o placer
IV.    Asilamiento social
V.    Fatiga o cansancio crónicos
VI.    Sentimiento de culpa o de repaso del pasado
VII.    Sensación de irritabilidad o ira excesivas
VIII.    Eficacia general disminuida
IX.    Problemas de concentración memoria o indecisión
3.     Durante esos dos años no ha habido un período de más de dos meses libre de los síntomas 1. y 2.
4.    En los primeros años del trastorno no hubo un episodio depresivo mayor, de modo que el trastorno no puede considerarse un trastorno depresivo mayor crónico o remisión parcial.
5.    Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
6.    No ocurre exclusivamente en el curso de un trastorno psicótico como esquizofrenia o trastorno delirantes.
7.    No debido a medicamentos, drogas o a una condición médica general.
Especificar si es de inicio temprano (antes de los 21) o tardío (después de los 21).
La distímia es más un trastorno afectivo de naturaleza subsindrómica que un trastorno de personalidad. La diferencia con los trastornos depresivos mayores es que los distímicos muestran una sintomatología de tipo semejante pero menos grave, más sostenida en el tiempo y rara vez requiere hospitalización (DSM III).
Trastorno depresivo no especificado (NE): le da nombre a aquellos tratsornos depresivos que el clínico juzga que no se adecúan bien ni al concepto de trastorno depresivo mayor ni al de distímia.
Ejemplo de depresiones:
a)    Trastorno disfórico premenstrual: síntomas depresivos  en el ciclo y primeros días.
b)    Depresión postpsicótica en la esquizofrenia: la aparición de un episodio depresivo mayor durante la fase residual de los episodios esquizofrénicos
c)    Depresión menor: trastorno en el que se cumplen las dos semanas requeridas de síntomas para el episodio depresivo mayor pero se dan menos de los 5 síntomas requeridos.
d)    Trastorno depresivo breve recurrente: cortos episodios depresivos (con una duración de dos días y dos semanas) produciéndose al menos una vez al mes, durante doce meses.
CURSO:
Depresión mayor: su curso es muy variable. La mayoría se recupera en 1 o 2 años, el resto tiene un curso crónico de dos años deprimido. Estos que tienden a la cronificación han tardado mucho en buscar tratamiento. Una edad avanzada y un nivel socioeconómico bajo son predictores de un mal pronóstico. Son de difícil manejo clínico. La duración de los ciclos depresión-no depresión se acorta cuanto más episodios tiene el paciente y cuanto más tardía es la edad de aparición del primer episodio. El mayor riesgo de recaídas está en los primeros meses después de recuperarse de uno. Pero a medida que transcurre el tiempo sin recaída es más dificl otro episodio. Si hay síntomas psicóticos y especialmente si son incongruentes con el estado de ánimo se recuperan más lentamente.
Distímia: se diagnostica como un cuadro caracterizado por la persistencia prolongada de síntomas depresivos que en períodos de exacerbación de síntomas, puede llevar a la manifestación de un episodio depresivo. Sus datos de recuperación son peores que los de la depresión.
Trastornos depresivos no especificados: son un grupo muy heterogéneo.
EPIDEMIOLOGÍA:
*    Los trastornos anímicos son el trastorno más común después del abuso de sustancias y trastornos de ansiedad.
*    El trastorno depresivo mayor es el doble en mujeres (pueden existir factores genéticos).
*    La depresión es hasta dos veces más frecuente en medios urbanos que rurales, en personas desocupadas o que cobran subsidios.
*    El riesgo es igual para todos los grupos de edad
*    Acontecimientos estresantes vividos como graves y amenazantes son factores de riesgo pero por sí solo el estrés es improbable que cause depresión.
*    La distímia es más frecuente en los grupos de mayor edad y el nivel socio económico no afecta a las tasas de aparición apareciendo doblemente en solteros.
*    Las distímias comienzas en edades anteriores (35) que la depresión mayor. Incluso en la infancia y adolescencia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1.    Trastornos anímicos debido a condiciones médicas: el análisis inicial más importante que hay que efectuar es le de juzgar la existencia de una clara etiología orgánica relacionada con el cuadro (ej.: enfermedad del SNC, trastorno hormonales, uso de drogas, enfermedades metabólicas). Estos casos son trastornos anímicos secundarios. Llegar a la conclusión de que una determinada condición médica es la causa de un trastorno afectivo no es fácil, se requiere de estos criterios:
–    Simultaneidad en la aparición de la sintomatología afectiva y enfermedad orgánica.
–    Correspondencia entre una mejoría/ empeoramiento del cuadro orgánico y una mejoría/empeoramiento del estado de ánimo.
–    Posibilidad de que el trastorno orgánico influya en las estructuras o síntomas de neurotransmisión supuestamente implicados en la patogenia de los trastornos afectivos.
2.    Trastornos de ansiedad: la ansiedad subjetiva o la inquietud es un síntoma emocional que suele coexistir con la depresión haciendo a veces dificl de separar los trastornos de ansiedad de los de estado de ánimo. El nuevo sistema diagnóstico (OMS 1992) propone un trastorno mixto ansiedad-depresión para clasificar los cuadros en los que existen síntomas de los dos.
3.    Trastornos obsesivos: tanto las obsesiones y compulsiones puede presentarse en la depresión mayor y en los cuadros obsesivo-compulsivos se presentan episodios depresivos completos.
4.    Las reacciones de duelo por la pérdida de un ser querido se pueden confundir con una depresión. Si sigue durante dos meses puede diagnosticarse un trastorno depresivo.
5.    Trastorno de ajuste o adaptación: reacciones de adaptaciones desproporcionadas en los tres meses siguientes a la aparición de un fuerte estreso identificable y que no se haya prolongado más de dos meses desde la desaparición de este estresor.
6.    Con las esquizofrenias el diagnóstico diferencial normalmente no es muy problemático a pesar de que es habitual la aparición de síntomatología depresiva en algún momento de su evolución.
7.    Los trastornos esquizoafectivos se caracterizan por la coexistencia de episodios esquizofrénicos y afectivos que cumplen en ambos casos los requisitos diagnósticos completos. La característica sería la presencia durante al menos dos semanas de ideas delirantes o alucinaciones en ausencia de una sintomatología afectiva relevante.
8.    Los trastornos del sueño: también pueden confundirse con un trastorno afectivo. Muestra falta de energía diurna, abatimiento, mientras que los depresivos se quejan frecuentemente de fatiga diurna, pocos se sienten somnolientos durante el día.
9.    En las demencias la sintomatología afectiva suele ser prominente.
10.    Los trastornos sexuales suelen presentar áreas de solapamiento diagnóstico con los trastornos afectivos – inhibición del deseo sexual.
COMPLICACIONES:
–    Alteraciones del funcionamiento social y laboral
–    Suicidio
–    Consumo abusivo de alcohol y drogas

TRASTORNOS BIPOLARES
Síntomas de la manía: en sus manifestaciones más leves (hipomanía) la manía es lo contrario de la depresión. Pero cuando comienza a ser problemática clínicamente, la manía no es lo contrario a la depresión. Su característica fundamental es la expansividad anímica y cognitiva. Aparecen síntomas opuestos a la depresión (autoestima exagerada, por ej.) , pero también comparten otros (problemas del sueño, trastornos del apetito).
Síntomas anímicos: los pacientes están irascibles, suspicaces y en estado de hiperactividad general. Este estado llega a ser tan extraordinario que desemboca en la hostilidad, no puede entender que su familia intente restringir ese estado. Es un cuadro egosintóneo, o sea, el paciente no sufre por los síntomas presentes, sintoniza bien con esa condición.
Síntomas motivacionales y conductuales: energía aparentemente inagotable y desbordante para los demás que manifiesta el paciente. Hablan sin parar (logorrea) y tienen la sensación de que sus pensamientos se agolpan a gran velocidad y van más rápido de lo que puede expresarlos (fuga de ideas). Conducta alterada, hipersexualidad, puede cometer imprudencias temerarias como por ejemplo regalar todos sus ahorros y los de su familia a un desconocido (prodigalidad) o hacer inversiones de alto riesgo. Pobre control de impulsos, Prestan poca atención a su aspecto físico.
Síntomas cognitivos: procesos cognitivos acelerados. Habla rápida, entrcortada, salta de un tema al otro y le cuesta mantener su atención porque esta fluctúa de interés en segundos. Puede llegar a ser incoherente. Su autoestima puede estar hipertrofiada y pueden aparecer fantasías o ideas delirantes (ej.: delirio de grandeza o de parentesco).
Síntomas físicos: problemas de sueño, aumento de apetito, e incremento del umbral de la fatiga física.
Síntomas interpersonales: es importante tenerlos en cuenta para el manejo clínico de los trastornos afectivos. Son relaciones difíciles ya que suelen ser entrometidos, polemistas y controladores. Tienen gran resistencia a que se les contradiga. Puede haber agresiones a su familia por limitar su conducta. En la manía se desborda energía y agilidad mental. En la hipomanía pueden ser seductores.
Niños: en períodos maníacos, al igual que los adultos, son hiperactivos, presentan ideas atropelladas, ruidos y agresividad, accidentabildiad, comen peor y tiene problemas de atención. Estos estados pueden llegar a tener características psicóticas.
Clasificación y cuadros clínicos: de diferentes combinaciones de los episodios maníacos e hipomaníacos resultan 4 tipos de trastornos: bipolares I y II, ciclotimia y trastornos bipolares NE.
Episodio maníaco (DSM -V)
1. Período preciso y persistente con estado de ánimo anormalmente elevado, expansivo, o irritable durante una semana (o a cualquier duración si ha necesitado hospitalización).
2. Tres de los siguientes síntomas (o cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable):
–    Excesiva autoestima o grandiosidad
–    Disminución de la necesidad de dormir
–    Locuacidad
–    Generación de pensamiento rápidos o vuelo de ideas
–    Distraibilidad
–    Actividad excesiva dirigida a metas (sexual, laboral)
–    Actividad de alto riesgo potencial (ej.: negocios absurdos)
3. Problemas en el funcionamiento cotidiano o requiere hospitalización para impedir daños propios o ajenos
4. No debido a medicamentos, drogas, o a una condición médica general (ej.: hipertiroidismo).
[Especificar gravedad]
 
Episodio hipomaníaco (DSM-IV)
1. Período preciso y persistente con estado de ánimo anormalmente elevado, expansivo, o irritable a lo largo de 4 días.
2. Tres de los siguientes síntomas (o 4 si el estado de ánimo es sólo irritable).
–   Excesiva autoestima o grandiosidad
–    Disminución de la necesidad de dormir
–    Locuacidad
–    Generación de pensamiento rápidos o vuelo de ideas
–    Distraibilidad
–    Actividad excesiva dirigida a metas (sexual, laboral)
–    Actividad de alto riesgo potencial (ej.: negocios absurdos)
3. Cambio inequívoco durante el episodio del funcionamiento habitual de esa persona.
4. Cambios anímicos y comportamentales apreciables por otros.
5. El episodio no es tan grave como para crear problemas en el funcionamiento o requerir hospitalización y no hay síntomas psicóticos.
6. No debido a medicamentos, drogas o a una condición médica general (por ej.: hipertiroidismo).
La diferencia es si requiere hospitalización o no. En cuanto a la gravedad en el episodio maniaco se siguen diferentes pautas: ligero (pocos síntomas), moderado (gran incremento de actividad o juicio deteriorado), grave no psicótico (requiere supervisión continua para evitar daño propio  o a los otros), grave o psicótico (presencia de delirios o alucinaciones en los que debe señalar, si son congruentes con el estado de ánimo (ejemplo: delirios de grandeza) o incongruentes (ejemplo: delirios de persecución). En remisión parcial (sólo permanecen algunos síntomas o signos). En remisión total (los criterios completos se cumplieron en el pasado pero no hay síntomas en los últimos seis meses).
Trastornos bipolares I y II
Los I son personas que presentan alguna vez en su vida algún episodio maníaco. El estado de ánimo actual puede ser sin embargo maníaco, depresivo, hipomaníaco o una mezcla heterogénea de componentes depresivos y maniacos (mixto). Esto es lo que distingue los subtipos I.
Los II son personas que habiendo padecido episodios depresivos, y al menos uno hipomaníaco, no han padecido un episodio completo de manía nunca. Su aparición puede ser lenta y progresiva. Ej.: pacientes que parecen salir lentamente de una fase depresiva muestran cada vez más autoconfianza, menos tristeza, pero poco a poco pueden comenzar a mostrar síntomas hipomaníacos y maniacos.
Los bipolares presentan más episodios afectivos a lo largo de la vida (una media de 8 episodios) que los unipolares y ello no es sólo debido al hecho de que la edad media comienzo de los unipolares sea más tardía a una característica intrínseca de los bipolares.  Estos son más recurrentes que los unipolares, los episodios tienen una duración media menor (unos 4 meses cada uno). La duración de un episodio maníaco o depresivo no depende de la gravedad.
CURSO:
Los trastornos bipolares tienen un curso más recurrente que los depresivos. Las recaídas afectan prácticamente a todos los pacientes y los índices de cronicidad, aún no siendo dramáticos, son muy altos. Si no se medican correctamente la mayoría casi nunca estarán libres de síntomas entre episodios.
En cuanto a la velocidad de recuperación a corto plazo es más rápido cuando el episodio por el que buscan ayuda se sitúa en 5 semanas.
Cuando el episodio es depresivo la mediana es de 9 semanas y cuando es mixto es de 14. Las tasas medias de recaídas están entre un 60 y 90%. El riesgo de recaídas aumenta con la edad ya que los intervalos asintomáticos entre episodios son cada vez más cortos con la edad. Cuanto más larga la historia previa de episodios y mayor el número de episodios previos, hay más riesgo de recaídas. La velocidad del trastorno es bastante alta: entre un 10 y 53%. El curso y la rapidez de recuperación depende des trastorno  bipolar. El inicio puede darse a cualquier edad, pero lo más frecuente es que sea entre los 20 y 25 años. Normalmente el episodio aparece de forma aguda. La duración de los episodios es muy variable. Incluso con medicación la duración de los depresivos suele ser más larga que los maníacos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Hay preguntas clave como ¿ha habido antecedentes de manía? ¿síntomas de esquizofrenia sin que se apreciasen síntomas de manía? ¿han sido insidioso el comienzo? Una historia previa de trastornos episódicos con remisión, o de presencia de euforia, hiperactividad o fuga de ideas, sería un diagnóstico de manía. En las esquizofrenias es rara la euforia, pero el habla suele ser menos coherente.
A veces el diagnóstico sólo se puede efectuar tentativamente y se debe esperar a que el curso proporcione más datos sobre la naturaleza auténtica del trastorno. En cuanto a los trastornos esquizoafectivos, estos pacientes son más parecidos a los afectivos que a los esquizofrénicos. 
Ciclotimia
Trastorno que se da con cierta frecuencia en pacientes psiquiátricos ambulatorios. Lo más probable es que sea variante de los trastornos bipolares más que un trastorno bipolar. De modo paralelo a la distímia, la ciclotimia se caracteriza por presentar un patrón semejante a los trastornos bipolares pero con una sintomatología menos grave y más continuada en el tiempo.
Trastorno ciclotímico (DSM IV)
1. Numerosos períodos con síntomas hipomaníacos y períodos con estados de ánimo deprimidos o pérdida de placer durante dos años (sin llegar  nunca a satisfacer los criterios del episodio depresivo mayor).
2. Durante los dos años no ha habido un período de más de dos meses libre de los síntomas de 1.
3. Nunca se han cumplido criterios de episodio depresivo mayor.
4. En los dos primeros años del trastorno no ha existido un episodio maniaco.
5. Los síntomas de 1. No son explicables por un trastorno psicótico como esquizofrenia o trastorno delirante.
6. No debido a medicamentos, drogas o a una condición médica general.
CURSO:
La edad de comienzo es en la adolescencia o el principio de la vida adulta. Su curso es crónico y uno de cada 10 desarrolla algún momento un trastorno mayor (depresión o bipolar).
EPIDEMIOLOGÍA
Diagnóstico diferencial: se puede confundir con algunos trastornos de personalidad en especial aquellos en los que también hay cambios de humor bruscos o frecuentes (personalidad histriónica límite y antisocial). Un elemento que puede ayudar a diferenciarlos es la presencia de factores bifásicos (oscilaciones depresión hipomanía) ej.: en la personalidad histriónica hay aspectos semejantes a la ciclotimia. Hay conductas de manipulación.

PSICOFISIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN
Interacción psicobiológica en la depresión: este enfoque biológico data de los tiempos de Hipócrates (SIII aC): Melancolía (mete: negro, celos: bilis). Hay una concepción integradora (Aliskal 1973): los estados depresivos son el resultado de la interacción de múltiples factores genéticos, evolutivos, bioquímicos e interpersonales, cuyos efectos convergen en el sistema límbico y originan una alteración funcional reversible de los mecanismos cerebrales de gratificación y refuerzo. Doble vía psicosomática.
Una vez que se establece un estadio depresivo es inevitable un cierto grado de alteración persistente de procesos neurológicos. Algunas depresiones pueden ser abortadas antes del cuadro clínico por recuperación espontánea. Más que cual es la causa, lo importante es como se mantiene la depresión.
Teoría de la etiopatogenia en secuencia circular (de González de Rivera 1984): considera una serie de factores depresógenos encadenados en un mecanismo de retroalimentación positiva, el cual una vez establecido tiende a automantenerse. Ej.: una situación crónica de estrés puede acabar agotando los mecanismos de neurotransmisión cerebral, con el consiguiente déficit de catecolaminas y / o sertotonina, lo que conduce a un estado depresivo, el desánimo, la indefensión y la desesperanza, propios de la depresión; llevan a un estado de desinterés e inhibición e inhibición generalizada, con la consiguiente inferioridad competitiva y aumento del riesgo de situaciones de pérdida, tanto de personas queridas como de oportunidades, refuerzos  y gratificaciones, las experiencias de pérdida, a parte de ser estresantes en sí mismas, aumentan la vulnerabilidad ante el estrés, perpetuándose de esta manera el ciclo.
El déficit de neurotransmisión es relativamente fácil de corregir, existiendo en la actualidad muchos procedimientos farmacológicos eficaces. Hay que complementar con psicoterapia.
Neuroanatomía de la afectividad:
Jerarquización evolutiva del cerebro: cerebro reptiliano (mesencéfalo, diencéalo), cerebro paleomamífero (sistema límbico), cerebro neomamífero (neocortex). El primero (formación reticular, hipotálamo, ganglio basales) corresponde a la formación más primitiva capaz de asegurar la supervivencia mediante la coordinación e pautas estereotipadas de conducta. Los instintos básicos, los impulsos y las necesidades biológicas más rudimentarias se hallan programadas de manera innata en esta zona.
El segundo es un paso evolutivo dotando de la posibilidad de interpretar y correlacionar su estado interno con el del ambiente. Mayor capacidad adaptativa y una nueva flexibilidad reprogramada. Sustrato neurológico de la emoción. Integra los impulsos interoceptivos y exteroceptivos.
El tercero, desarrollado en el ambiente, permite mayor capacidad de protección e integración. Aparecen las facultades intelectuales superiores, como el pensamiento abstracto y la formación de modelos cognitivos que permiten el pensamiento lógico objetivante y la construcción de representaciones imaginarias de estados posibles, de donde proviene nuestra capacidad de prever y preparar el futuro.   
Niveles de integración cerebral: los tres niveles de integración se hallan conectados entre sí e influidos y puede ser conflictiva o contradictoria. La información procedente de los receptores periféricos y propioceptivos llega a la corteza sensoromotora, se integra en las áreas de asociación cortical y es transmitida al sistema límbico. En este segundo nivel se integra el significado psicosocial de la información, su valor emocional y su relación con pautas instintivas de comportamiento. De ahí es transmitido al diencéfalo donde se logra la integración con las pulsiones más elementales. A partir del hipotálamo los sistemas neurovegetativos y neuroendócrino transmiten al resto del organismo las ordenes elaboradas en el proceso global de integración, también el flujo de información actúa en sentido inverso, condicionando al estado de cada nivel la función de los superiores. Se complica con la capacidad de memoria, almacenamiento de información, que pueden continuar siendo operativos a pesar de no tener ya existencia real.
Neuroquímica de la depresión
La sinapsis: la transmisión de información y estímulos entre neuronas se efectúa a través de espacios sinápticos, la actividad sináptica viene protagonizada por sustancias segregadas por la terminación axónica, los neurotransmisores que al fijarse en zonas receptoras especializadas de la membrana dendrítica ejercen su efecto excitante o inhibidor en la neurona postsinaptica. Los NT son sintetizados en el soma neuronal y emigran hacia la membrana protegidos por vesículas que los liberan por exocitosis en el espacio sináptico. Una vez allí actúan sobre lugares específicos, los receptores a partir de los cuales se inician procesos que aumentan la polarización de las neuronas, inhibiendo así su excitación o la despolarización hasta llegar a provocar su descarga.
En los esquemas de neurotransmisión correspondiente a neuronas noradrinérgicas y serotoninérgicas, los NT modifican de manera inespecífica la excitabilidad de las membranas neuronales potenciando o inhibiendo la acción de los NT. Una misma neurona puede funcionar con diferentes tipos de NT, de manera secuencial o simultánea.
Neurotransmisores
Catecolaminas: hay dos observaciones que lanzaron la hipótesis catecolaminérgica de la depresión:
–    Descubrimiento de la reserpina que provocaba estados depresivos.
–    Descubrimiento de la eficacia antidepresiva de fármacos que prolongan la acción de la NA cerebral disminuyendo su catabolismo como la imipramina (su mecanismo de acción radica en su capacidad de inhibir la recaptación de noradrenalina y serotonina, aumentando la disponibilidad de estos neurotransmisores en el sistema nervioso central) y los inhibidores de la mono amino oxidasa. 
La formación de catecolaminas se inicia en el organismo a partir del AA esencial fenilalamina (alimentos ricos en proteínas como la carne, pescado, huevos, productos lácteos y dulces), obtenido en la dieta. La dopamina es una catecolamina en un momento del camino metabólico.
Indolamina: la serotonina (5 HT) es la principal. Procede del metabolismo de AA esencial, triptófano,  ingerido por la dieta (huevos, la leche y los cereales integrales). Las funciones de la serotonina en la regulación de la homeostasis son múltiples, modulando la estimulación excesiva y ejerciendo un efecto inhibitorio sobre la conducta. Déficit: sueño, apetito, vida sexual, ritmos circadianos, función neuroendócrina. Su papel en la depresión se relaciona con la actividad catecolaminérgica a través de la “hipótesis permisiva de la depresión”, según la cual un déficit funcional de la neurotransmisión serotoninérgica predispone a la aparición de un trastorno afectivo, presentándose un estado depresivo si la neurotransmisión catecolaminérgica está  también deficitaria, mientras que si está aumentada la manifestación  es de tipo hipertímico o maníaco.
Acetilcolina: importante NT en el sistema límbico. En la depresión parece existir un predominio relativo de la actividad colinérgica (El término colinérgico se usa para referirse a receptores celulares, fármacos o una neurona que use a la acetilcolina como neurotransmisor o que tenga características funcionales o estructurales similares a la acetilcolina) frente a la noradrinérgica y en la manía es inverso. El uso de precursores de la acetilcolina como lecitina, colina y danol, para prevenir o combatir trastornos de la memoria se asocia con aumento de las tendencias depresivas. 
Neuropéptidos (Un neuropéptido es una cadena de dos o más aminoácidos unidos por puentes peptídicos que se diferencian de otras proteínas sólo por la longitud de la cadena de aminoácidos.)
Son sustancias de naturaleza peptídica producida en el sistema nervioso y cuya concentración es elevada en el hipotálamo y en el sistema límbico. Tres familias (división funcional):
–    Hormonas hipotalámicas
–    Hormonas hipofisarias
–    Opiáceos endógenos (3 familias: encefalinas, beta-endorfinas, neo-endorfinas).
Neuropéptidos—hipofisarios– hipotalámicos
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Como el ACTH y algunos opiáceos endógenos como la endorfina.

La actividad endorfínica aumenta en la manía y disminuye en la depresión.

Endocrinología de la depresión:
Eje hipotálamo-hipofisario-adrenal: la hormona hipotalámica liberadora de la corticotropina que estimula la producción de hormona corticotropina hipofisaria la cual a su vez actúa sobre la corteza de la glándula suprarrenal estimulando la secreción  de las hormonas glucocorticoides o coritcoesteroides, la principal es el cortisol. Los factores psi pueden aumentar o disminuir el nivel de activación de este eje.
En la depresión hay:
–    Excesiva secreción de cortisol durante las 24 hs.
–    Secreción anormalmente elevada durante el sueño con desaparición de la inhibición de secreción característica de las primeras horas del sueño y picos nocturnos de hiperacción sin relación con la fase REM del sueño.
Eje tiroideo: los pacientes con hipotiroidismo son propensos a estados depresivos mientras que los hipertiroideos muestran hiperactividad y psicosis maníaca. La administración de las hormonas tiroideas contribuye al tratamiento de lagunas formas de depresión potenciando la acción de los fármacos antidepresivos.
Hormona del crecimiento: su secreción en 24 hs. En el sujeto normal muestra un pico nocturno después del adormecimiento y antes de la aparición de la primera fase del sueño REM. En los deprimidos hay hipersecreción diurna de la GH.
Defectos de la neurotransmisión en la depresión:
–    Disminución de síntesis
–    Disminución de la liberación sináptica
–    Hipersensibilidad del autorreceptor presinaptico
–    Hiposensibilidad del receptor posinaptico
–    Actividad enzimática aumentada.
La depresión es el resultado final de la interacción de múltiples factores constitucionales, evolutivos, ambientales e interpersonales que modifican las pautas de neurotransmisores, entre los hemisferios cerebrales y el sistema límbico y alteran de manera reversible los circuitos cerebrales de recompensa y castigo. El principal substrato neuroquímico es una desregulación de las   monoaminas neurotransmisoras, NA, 5HT y también de la acetilcolina (AC) y de las endorfinas. Ña disfunción central de la neurotrasmisión además de su repercusión en la conducta, origina alteraciones neurovegetativas y endócrinas sobre todo en la secreción de cortisol, hormona tiroidea y del crecimiento. El estado depresivo influye también en las relaciones interpersonales, el entorno y las pautas de gratificación van creando situaciones depresógenas, con experiencia de pérdida, indefensa y estrés que influyen negativamente en la actividad de los NT cerrando en círculo vicioso de retroalimentación positiva con tendencia a mantener indefinidamente el proceso.