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Estudio del psicoanálisis y psicología

Antecedentes de la psiquiatría comunitaria y primeras reformas psiquiátricas: LA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA EN EE.UU.



LA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA EN EE.UU.
En 1909 se crea en EE.UU. el Comité Nacional para la Higiene Mental, movimiento que defiende el tratamiento en la comunidad de los pacientes mentales y que está en contra de las ideas manicomiales. Estas ideas se extendieron rápidamente por otras partes de América y Europa. El origen de este movimiento está en las ideas de Beers que identificó los objetivos de la psiquiatría con los de la salud pública y planteó el paso de la atención individualizada y por un período limitado, a la atención dirigida a la comunidad y por un período indefinido (Winters, 1969). Sin embargo, hasta después de la Segunda Guerra Mundial hubo pocos cambios en la atención psiquiátrica en EE.UU.
Con la llegada a la presidencia de Kennedy se dicta, en 1963, el "Community Mental Health Act" que se puede considerar como el mayor impulso desde el gobierno estadounidense a la desinstitucionalización psiquiátrica. A partir del cual se crean casi 600 Centros de Salud Mental, financiados con fondos federales y distribuidos en “sectores”. Cubren algo más del 40% de la población. Los principios en los que se basa el trabajo de estos centros es la accesibilidad, gratuidad, disponibilidad, énfasis en la prevención de la enfermedad y búsqueda de las necesidades reales de la población. Esta iniciativa creó grandes expectativas de disminuir la hospitalización, promover la salud mental, prevenir los trastornos mentales y disminuir su incidencia. Sin embargo, estos centros a caballo entre los hospitales y las consultas privadas, que inicialmente atrajeron a valiosos profesionales con deseos de innovación, empezaron a recibir duras críticas de todos los sectores de la sociedad. Pronto se dieron cuenta de que para que funcionaran de forma adecuada debería existir un Sistema Nacional de Salud y tendrían que haberse creado en todos los centros que la Ley proyectó (2000 centros). A partir de estos cambios los pacientes fueron sacados de los hospitales psiquiátricos y no se crearon los centros de salud mental necesarios. En la década de los 70, una vez pasada la euforia inicial y con la progresiva reducción de fondos federales, se han convertido en centros privados o semiprivados, en los que los pacientes tienen que pagar por acudir a ellos y en los que cada vez quedan menos de las funciones para las que fueron creados.
En 1966, Caplan escribe sobre los principios de la psiquiatría comunitaria (introduciendo el término de "psiquiatría preventiva") en los que hace referencia a todos los conocimientos necesarios para llevar a cabo la prevención primaria, secundaria y terciaria. El centro del modelo de atención a la salud mental ya no es el sujeto enfermo, sino la comunidad en la que él se desenvuelve, y centra su actividad en los grupos y colectivos más vulnerables a sufrir un proceso patológico.
En 1967 surgen los centros de crisis propuestos por Langsley y Kaplan, situados en el hospital general, en los centros de salud mental comunitarios y en las estructuras médicosociales.
Son alternativas a la hospitalización tradicional y su función es la intervención en crisis.
La aportación que hacen a la nueva concepción de la psiquiatría no son las técnicas de intervención terapéuticas utilizadas en sí mismas, sino un nuevo modelo de atención comunitaria y de salud pública. Estos conceptos de intervención en crisis son centrales en la base teórica de los movimientos de desinstitucionalización.
Otras de las razones que motivaron el comienzo del cambio de las instituciones psiquiátricas fue el clima de conciencia social y reforma que existía durante esa época (Hersch, 1972). Se creía de forma apasionada que el cuidado comunitario era la mejor forma de atender a los pacientes mentales ya que muchos de ellos vivían en los hospitales psiquiátricos en unas circunstancias muy desfavorables.
En un contexto de desinstitucionalización ideológica por parte de las fuerzas sociales e intelectuales, se lleva a cabo de forma radical la desinstitucionalización y son cada vez menos los pacientes que ingresan en los hospitales y que residen en los mismos. El número de pacientes residentes en los hospitales psiquiátricos públicos americanos descendió substancialmente durante las 4 últimas décadas en aproximadamente un 82% (Bachrach, 1996). Según los datos del Gobierno Federal, hay dos millones y medio de enfermos mentales crónicos en Estados Unidos, la mayoría de ellos sufren una esquizofrenia; si solamente 77.000 están en los hospitales, lo que supone un 3% de dicha población, ¿dónde están el 97 % restante?. Según afirma Bachrach (1997) la triste realidad es que no se sabe dónde están, qué necesidades tienen y ni siquiera quiénes son.
Cuando la desinstitucionalización comenzó en EE.UU., la intención fue llevar a cabo tres procesos simultáneamente: los pacientes saldrían de los hospitales, se bloquearía o restringiría la entrada de nuevos ingresos y se crearían servicios en la comunidad. En algunos lugares se ha llevado a cabo el proceso de forma satisfactoria (Cohen, 1990; Warner y Girolamo, 1995), pero si consideramos la situación de forma global en los Estados Unidos, en la mayoría de los sitios se han cumplido sólo los dos primeros objetivos. Quizás este sea el motivo, según Bachrach (1997), por el que transcurridos 40 años desde que comenzó la desinstitucionalización todavía no se tengan datos para realizar una evaluación global del proceso en los EE.UU. Los datos que se tienen de diversos estudios llevados a cabo a partir de los años 70 muestran resultados bastante dispares: Bassuk y Gerson (1978) presentan los resultados sobre los primeros 20 años de desinstitucionalización y muestran que entre los años 1955-1975 la cifra de pacientes ingresados en hospitales psiquiátricos públicos descendió más de dos tercios. Sin embargo, Goldman et al. (1981) manejan unas cifras de 900.000 pacientes ingresados, refiriéndose a lo que ellos denominan "el mito de la desinstitucionalización". Otros estudios se refieren al flujo de pacientes durante el proceso de desinstitucionalización y mientras unos hacen diferencias entre pacientes crónicos "nuevos" y "viejos" crónicos que ingresan en el hospital (Craig et al., 1984), por el contrario Platman et al. (1983) y Platman y Booker (1984) concluyen en sus estudios que no hay razones para que se produzcan mayor número de ingresos de los nuevos pacientes
crónicos. En resumen, existen muchos estudios que presentan datos contradictorios sobre los resultados del proceso de la reforma psiquiátrica llevada a cabo en EE.UU.; algunos muestran datos muy favorables al proceso de reforma mientras que en otros se plantea que no ha habido ningún cambio después de dicho proceso (Dorwart, 1988). Por tanto, a partir de los motivos expuestos anteriormente, resulta muy difícil hacerse una idea global de lo que ha ocurrido en los Estados Unidos respecto a la desinstitucionalización psiquiátrica.