El concepto básico de salud como la primera naturalización es la representación dualista, a separación mente-cuerpo, como enfemedades mentales y como enfermedades del cuerpo.
Una concepción muy pobre de la salud mental, entendida primero como la ausencia de trastornos psíquicos y después como un buen funcionamiento del organismo humano. Desde esta perspectiva, la salud mental constituiría una característica individual atribuible en principio a aquellas personas que no muestren alteraciones significativas de su pensar, sentir o actuar en los procesos de adaptarse a su medio (ver Braunstein, 1979). Sano y normal será el individuo que no se vea aquejado por accesos paralizantes de angustia, que pueda desarrollar su trabajo cotidiano sin alucinar peligros o imaginar conspiraciones, que atienda a las exigencias de su vida familiar sin maltratar a sus hijos o sin someterse a la tiranía obnubilante del alcohol.
Así entendida la salud mental, es claro que se trataría de un problema relativamente secundario, y ello en dos sentidos. En primer lugar, porque antes de pensar en la angustia, los delirios
o el escapismo convulsivo, cualquier comunidad humana debe pensar en la supervivencia de sus miembros; cuando lo que está en juego es la misma vida, obviamente resulta hasta frívolo
hablar sobre la cualidad de esa existencia. Primum tnvere, deaWe philosophare -antes de filosofar sobre la vida hay que asegurar la vida misma. En segundo lugar, el trastorno mental así entendido
sería un problema minoritario, un problema que apenas afectaría a un sector muy reducido de la población. Aún aceptando que los problemas psíquicos aquejan a más personas de las que son
hospitalizadas en clínicas psiquiátricas o acuden a las consultas del especialista, con todo habría que reafirmar que la mayoría de la población puede ser catalogada desde esta perspectiva como
mentalmente sana y, por tanto, los problemas de salud mental apenas conciernen a unos pocos. Por eso se ha podido decir, y no sin razón, que el trastorno mental es una dolencia que aqueja
a los pueblos desarrollados, pero no un problema de quienes nos debatimos con las exigencias más prosaicas y fundamentales del subdesarrollo económico y social.
Frente a esta concepción parcial y superestructural, la salud mental es y debe ser entendida en términos más positivos y amplios.
El problema no se cifra o, por lo menos, no exclusivamente, en la utilización del «modelo médico».
El problema radica en una pobre concepción del ser humano, reducido a un organismo individual cuyo funcionamiento podría entenderse en base a sus propias características y rasgos, y no como un ser histórico cuya existencia se elabora y realiza en la telaraña de las relaciones. No se trata de un funcionamiento satisfactorio del individuo; se trata de un carácter básico de las relaciones humanas que define las posibilidades de humanización que se abren para los miembros de cada sociedad y grupo. En términos más directos, la salud mental constituye una dimensión de las relaciones entre las personas y grupos más que un estado individual, aunque esa dimensión se enraice de manera diferente en el organismo de cada uno de los individuos involucrados en esas relaciones, produciendo diversas manifestaciones («síntomas») y estados («síndromes»).
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-111, de la American Psychiatric Association, que algunos consideran el vademecum de quienes trabajan en la salud mental, ha introducido cambios significativos en sus planteamientos taxonómicos respecto a las dos versiones anteriores (APA, 1983). Probablemente el cambio más importante lo constituye el dejar de ver los trastornos como entidades patológicas para considerarlos como configuraciones donde
confluyen diversos aspectos de la vida humana; en concreto, el DSMIII señala cinco ejes en base a los cuales se establece un diagnóstico (ver Millon, 1983; Eysenck, Wakefield y Friedman, 1983). Particular interés tiene la incorporación del Eje IV, sobre presiones y tensiones psicosociales, y del Eje V, sobre el grado de adaptación de la persona en su pasado más reciente, a pesar de que a ambos ejes apenas se les asigna un papel complementario para la comprensión de los trastornos. Aunque el DSM-III pretende mantenerse al margen de opciones teóricas y en su redacción se llegó al absurdo de tomar decisiones por mayoría o por conveniencias de las compañías de seguros, supone un reconocimiento, al menos incipiente, de que ni el trastorno ni, por tanto, la salud mental son simplemente diferentes estados orgánicos del individuo, sino que son también formas peculiares de estar en el mundo (Binswanger, 1956/1972) y aún de configurar el mundo.
El avance realizado por el DSM-III, con todo lo que tiene de apreciable, deja todavía mucho que desear, especialmente desde la perspectiva de quienes acceden al campo de la salud mental a través de la Psicología y no de la psiquiatría (ver Eysenck, Wakefield y Friedman, 1983; McLemore y Benjamín, 1979; Schacht y Nathan, 1977; Smith y Kraft, 1983. Como indica uno de los pocos psicólogos que participó en su elaboración, Theodore Millon (1983, pág. 813 ),
falta todavía un reconocimiento más pleno del carácter interdependiente entre comportamiento y medio ambiente y, sobre todo, se echa de menos la incorporación de la dimensión interpersonal como eje articulador de la existencia humana.
Se ha tendido a considerar la salud y el trastorno mentales como las manifestaciones hacia fuera, sanas o insanas, respectivamente, de un funcionamiento propio del individuo, regido en forma esencial si no exclusiva por leyes internas. Por el contrario y como señala Giovanni Jervis, «en lugar de hablar de trastorno mental sería
más útil y preciso decir que una persona se ha hallado y/o se halla en una situación social por la que tiene unos problemas que no es capaz de resolver» y que le llevan a actuar de una manera que es reconocida por los demás como impropia. Es evidente que el trastorno o los problemas mentales no son un asunto que incumba únicamente al individuo, sino a las relaciones del individuo con los demás; pero si ello es así, también la salud mental debe verse como un problema de relaciones sociales, interpersonales e intergrupales, que hará crisis, según los casos, en un individuo o en un grupo familiar, en una institución o en una sociedad.
Plermitiendo cambiar la óptica y ver la salud o el trastorno mental no desde dentro afuera, sino de afuera dentro; no como la emanación de un funcionamiento individual interno, sino como la materialización en una persona o grupo del carácter humanizador o alienante de un entramado de relaciones históricas.
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