Michel Focault, en «La historia de la locura en la época clásica», plantea una interesante correlación entre el origen de la psiquiatría con la Revolución francesa (1789). De ahí surgiría una de las características mas relevantes de esa práctica y de otras prácticas actuales: su aspiración clasificadora. Según este autor, al poco tiempo de la revolución, comienzan a aparecer rumores, referidos a la población de los loqueros; que plantean una cuestión eminentemente política. Por un lado, se afirma, que en los asilos, existen revolucionarios que el Rey había mandado a internar
acusándolos de locos, pero por otra parte, también se hacía mención, a que dentro de los asilos, se esconden enemigos de la revolución que se hacen pasar por locos. Es decir que desde, digamos una necesidad de tipo político surge una búsqueda de mejorar la «mirada» hacia los hospicios o asilos donde los locos están internados, esta se irá apoyando en un mejoramiento de las técnicas de estudio y clasificación de los internados.La nueva sociedad que se estaba construyendo en los países europeos, ya comenzaba a dar muestras de otras formas de clasificar, si se quiere de tipo comunitario, o territorial. De esta forma, empezaba a observarse a la sociedad desde una perspectiva, vinculada con la lógica de la modernidad .Una novedad, volviendo a la cuestión de la salud mental, es que el poder clasificatorio en este caso, será transferido a los médicos. O sea, la figura del médico, va aparecer como la más efectiva para dilucidar la «verdad» de lo que estaba sucediendo.A finales del siglo XVIII, junto con la modernidad, nos vamos a encontrar con uno de los períodos de mayor auge de las ciencias naturales. Pero, hay otro elemento , clave, que menciona M.Focault y es que; esa verdad clasificatoria se va a transformar en práctica, como sinónimo de hacer, de transformar, a y de generar saberes específicos. Quizás , lasprimeras formas de lo que hoy denominamos intervención. Si bien las prácticas que surgen desde la necesidad de mirada a la cotidianeidad , tienen en ese momento una mayor vinculación con lo moral, en este caso, el nacimiento de la psiquiatría, estaría signado por la biología, esta le da forma y fundamento. Tiempo después, a partir de una «búsqueda de la verdad» y la consecuente asociación con lo moral, ya desde una base biológica, Pinel, propondrá, mas que clasificaciones, modificaciones de tipo «terapéutico» y el tratamiento de Pinel, será una síntesis entre lo biológico y lo moral.La terapéutica posterior al nacimiento de la psiquiatría, se planteará a si misma como moral, sustentada en los valores de la burguesía en ascenso, que propondrá una idea de familia, de relaciones entre padres e hijos, una clara vinculación con lo normativo, y en un necesario «reconocimiento del error» y aceptación de los castigos, para que el paciente se acerque a la «curación». En el origen y en la construcción de su modalidad como práctica, la psiquiatría, se ordena alrededor del orden, la autoridad y el castigo.Continuando con lo que plantea M. Focault en el texto citado, podríamos afirmar que la locura, en sus inicios está conformada desde una perspectiva Etico/Social, desde ese aspecto, la situación de los locos, podría modificarse, solo desde una terapéutica moral, pero el origen del mal, reconocía una etiología de tipo biológico.
Este juego, también marca una transformación discursiva importante en cuanto al origen de las
instituciones y las prácticas dentro de la modernidad. A partir de la medicalización, el encierro deja de ser entendido como castigo y se lo va a empezar a vincular con lo «terapeutico», esta idea de encierro va a ser característica de la modernidad, y va ir mucho mas allá de la institución psiquiátrica, se va a introducir en la minoridad o en la cárcel. Volviendo a los orígenes de la psiquiatría, podríamos decir que esa etapa fundacional está conformada por dos grandes troncos; por un lado, el apecto médico, que desde la biología del paciente, explicará el origen de su problema, la biología, también dará la forma a las clasificaciones, y fundamentará al tratamiento. Pero, por otro lado, este nacimiento de la psiquiatría también incluirá un nuevo territorio que la
modernidad venía creando y descubriendo : el lugar lo social, que en un inicio se lo relacionará rápidamente con lo moral haciéndose hincapié en la «influencias del medio». También, aparece junto con estos dos elementos una nueva figura, típicamente jurídica que se mantiene hasta nuestros días; el curador, aportando no solo la prescencia de la ley, sino también el papel de mediador entre el Estado y el paciente. Estos elementos que estamos mencionando nos podrían dar una posibilidad de aproximación digamos, de tipo conceptual , para estudiar el tema de la salud mental hoy. Es decir desde la fundación de ese campo, siempre la cuestión de la salud mental va a estar atravesada por tres ejes; Lo médico, lo social y lo Jurídico. Dentro de estos espacios actuarán y se entrecruzarán las prácticas con alguna u otra prevalencia, pero siempre desde una síntesis, que nos puede hablar de la concepción del problema y de su forma de resolución en distintas épocas. Por otro lado, podríamos decir que si analizamos los sucesivos cambios que va teniendo la idea de la salud mental o de la locura y su influencia en prácticas e instituciones, nos encontraríamos con que esos cambios, siempre se relacionan con una fuerte presencia de lo social.
Esta se da en cuanto a como cada sociedad entiende el problema, como se lo estaba resolviendo y como se podría mejorar esa resolución.Para una adecuada práctica en salud mental se analiza la formación teórica, epistemológica y práctica de los profesionales dela salud mental y su adecuación con los padecimientos de la población que concurre a la consulta terapéutica.
Desde hace casi tres décadas los organismos internacionales ponderan a nivel mundial la centralidad de la Atención Primaria en Salud en los sistemas públicos. En este marco, la renovación de la atención de la salud mental se orienta a la transformación del aún vigente sistema hospitalocéntrico a otro comunitario, desplazando a la institución psiquiátrica del eje del sistema de atención y otorgando un papel central a la comunidad en el cuidado de las personas con trastornos mentales. Este cambio de paradigma en el sistema de atención se acompaña de una redefinición sobre los “trastornos mentales” que, progresivamente, comienzan a concebirse en términos psicosociales. Esta nueva definición comprende la determinación de los padecimientos subjetivos tanto por variables que refieren a la singularidad de los padecientes como por otras de orden macrosocial: políticas, económicas, sociales, ocupacionales y culturales. Desde esta perspectiva, los padecimientos del campo de la salud mental son considerados en íntima vinculación con las condiciones (materiales y simbólicas) de vida, incluyendo así una serie de factores que determinan su ocurrencia. Desde hace algunas décadas, los organismos internacionales enfatizan la necesidad de establecer un cambio de paradigma en el sector salud que se oriente desde un sistema hospitalocéntrico a otro de tipo comunitario. Algunas de las características de este nuevo modelo consisten en la disponibilidad de servicios cercanos a los domicilios de los afectados, la atención en la comunidad, respuesta a las múltiples necesidades de los pacientes, una amplia gama de recursos y servicios para grupos especiales (como las mujeres, niños y ancianos) y población general, servicios coordinados entre profesionales de la salud mental y organizaciones comunitarias (OMS, 2001 a).
En el marco de estas tendencias, las políticas de recursos humanos se han definido al interior de tres movimientos que, superpuestos, determinan parte de los problemas actuales del sector salud: 1) la persistencia de una “burocracia patrimonialista” (prácticas burocráticas tradicionales);
2) problemas de las reformas sectoriales (originalmente orientadas hacia la mejora de la eficiencia, la equidad y la calidad de los servicios públicos en general, enfatizando los objetivos macroeconómicos de reducción del déficit fiscal de los gobiernos); y
3) “la nueva dinámica sectorial” como consecuencia de los efectos de la globalización (limitación de las decisiones del Estado Nacional; la emigración de los profesionales de la salud; homologación de títulos y normas de regulación del trabajo profesional internacional, entre otros) (OPS/OMS,2003).De alguna manera las reformas en el sector salud se han llevado a cabo como parte de una política de reducción del gasto público que ha impactado en los recursos humanos, especialmente en lo que hace a: la disminución del personal de salud, su descentralización y tercerización; las nuevas calificaciones y competencias requeridas en el actual contexto científico, organizacional y tecnológico; las modalidades de contratación; la aparición de nuevas especializaciones por las transformaciones en la modalidad de atención y en la reducción de costos (ej. predominio de generalistas sobre especialistas); aparición de las capacidades de aprendizaje permanente y flexibilidad; entre otras cuestiones relevantes (Novick, 2000).
En el campo específico de la salud mental se presentan dos instancias centrales. En primer
lugar, el descentramiento del hospital psiquiátrico como eje del sistema de la salud mental hacia
la atención comunitaria con camas en hospitales generales. En segundo término, el desequilibrio existente entre una abundante información sobre enfermedades (prevalencia, incidencia,
evolución, diagnóstico, etc.) y una información insuficiente sobre los recursos disponibles en
salud mental, especialmente humanos (Saldivia Bórquez; Torres González; Luna del Castillo,
2002; OMS, 2001 b). Entre los puntos que se destacan como más urgentes se ubican: la falta de
profesionales con las capacidades necesarias para enfrentar las necesidades actuales y para
desempeñarse en la Atención Primaria de la Salud (APS); la carencia a nivel nacional de
programas de formación de recursos humanos y la falta de “sensibilización”, aptitudes y
formación de los trabajadores de la salud mental en el marco de la APS (OMS, 2001 a).Tanto en el sector general de salud como en el área de la salud mental, se enfatiza la necesidad de mejorar la gestión de los recursos humanos en el ambiente de trabajo y adecuar la relación entre la formación y el sistema proveedor de servicios de salud (Dussault y Dubois, 2003).
Los organismos internacionales señalan que los profesionales que se desempeñan en el primer nivel de atención carecen de formación y estrategias en lo referente a trabajo comunitario y a trabajo en equipo; con resistencia, además, a modificar su modelo interno de práctica asistencial individual y privada. Las formas de intervención de los profesionales de la salud mental se nutre de una nueva concepción teórica acerca de los padecimientos que en la actualidad acuden a los servicios públicos de salud. El sufrimiento concebido como producto de diferentes niveles de determinación (macro, meso y microsocial), que involucra problemáticas que no se restringen al campo de las prácticas tradicionales de las disciplinas psi (psicología y psiquiatría,especialmente), reaviva la discusión acerca del tipo de intervención y de las estrategias de resolución que deberían adoptar los profesionales de la salud mental. En este sentido, la interdisciplinariedad, la intersectorialidad y las intervenciones colectivas (comunitarias, grupales y familiares), constituirían los principios rectores de las prácticas de intervención que deberían primar sobre las individuales y asistenciales.
Alicia Stolkiner (en ¨Políticas en salud mental¨,1994) sostiene que debido a los cambios actuales, las políticas sociales y entre ellas la salud, se ven severamente transformadas en la redefinición de las funciones del Estado, siendo las prácticas en salud mental atravezadas por estos cambios. Que las propuestas asistenciales comienza en la década ´50, ligada a la instauración de los Estados Sociales en los países sociales y a los movimientos sociales tendientes a cuoestionar ordenes reinantes. La redistribución operada por las políticas sociales tendía a proveer márgenes de salud y bienestar de la población y a mantener los límites de los conflictos sociales dentro del dominio del saber tecnico administrativo. La autoranos hace referncia que las transformaciones en salud mental se englobaron en reformas sanitarias más extensa: como la psiquiatría comunitaria inglesa, la reforma psiquiátrica inglesa, entre otras y que la experiencia italiana es la única que
no termina coexistiendo con los manicomios. En América Latina sigue siendo hegemónico el sistema custodial manicomial, como respuesta social frente a los problemas de la locura. Desde el retorno de las formas democráticas de gobierno hubo planes y propuestas de modernización de los servicios y una tendencia a la disninución de las internaciones en hospicios, como intentos de reconducir las prestaciones hacia modelos más abiertos y comunitarios, si bien todas son sometidas a vicisitudes políticas y presupuestarias que limitan su desarrollo. Siendo que las políticas en salud se deslizan hacia el concepto de mercado de la salud. El estado se retira de un lugar de garante de derechos ( el de la salud, entre otros) y tiende a dejar libradas las prestaciones al juego de oferta y demanda, con gran concentración de capitales y configuración de grupos empresariales casi monopólicos en el sector. La prestación gubernamental de reserva para acciones de corte asistencialista dirigidas a los sectores marginados. En el sector privado, prestador por contrato de la seguridad social, la oferta tiende a diversificarse. Tiende a proliferar los hospitales de Dia, la atención domiciliaria, la prestación psicoterapéutica, etc. Se trata de una oferta más aceptable para entrar en la competencia y sus costos son menores. Siendo el principio del a ganancia el que les impone límites a su cobertura. El sector público se debate en la crisis de recursos y está en este momento atravezado por diferentes propuestas que pueden sintetizarse en : privatizaciones o subsidiariaciones puntuales, descentralización y recorte a la gratuidad. Si no se opera una redistribución global, las comunidades pobres tendrán servicios pobres y las ricas servicios ricos. Los planes asistenciales como un claro recorte vertical y clientelista y el
personal de las instituciones padece vicisitudes inherentes a su condición y que por lo tanto se sobreocupa y ve recortada sus posibilidades de participación. Comenzando a pesar el neo-biologismo en el campo de la definición de las enfermedades mentales que se manifiesta en la tendencia a profundizar la investigación de sus determinaciones genéticas. En sí es progresivo pero el problema surge porque se tiende a transformar ideológicamente esta determinación biológica en causalidad suprema, derivando en prácticas tecnologizadas y centradas en la farmacología, invisibilizando sus determinaciones subjetivas y sociales. La respuesta hegemónica hacia el padecimiento subjetivo es la prescrippción incontrolada de psicofármacos. Con respecto al establecimiento manicomial, la autora dice que resulta insuficiente en sus objetivo de origen, o sea, dar un lugar definido al ¨no trabajo¨. la marginalidad desborda sus posibilidades. Si el manicomio cumplió la función de recordar a la sociedad que había un lugar de contención a la locura, diversidad y marginalidad. Los asentamientos humanos irregulares son los manicomios de la época. El lugar de los marginados, los excluídos, siendo allí y las calles el lugar donde serán devueltos los internos. Y no es suficiente un establecimiento debido al desborde de la marginalildad.