Ansiedad
(Pedro Javier Rodríguez Hernández (1), Manuel Ajoy Chao (2))
RESUMEN
La ansiedad es uno de los síntomas más frecuentes en la patología
psiquiátrica infantil. Puede ser la expresión de diversos trastornos,
como las fobias, el trastorno por ansiedad de separación o
la fobia social. De igual manera, las manifestaciones clínicas de la
ansiedad pueden ser variadas. En ocasiones, se puede presentar
como problemas en la conducta o somatizaciones. En otras ocasiones,
en cambio, domina la retracción o el retraso escolar. Por todo
ello la evaluación de la ansiedad infantil es compleja y presenta múltiples
matices. El presente artículo desarrolla las bases teóricas y
prácticas para su correcta evaluación.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos de ansiedad constituyen un importante capítulo
de la psiquiatría del niño y del adolescente, y la ansiedad como síntoma
forma parte de un buen número de cuadros clínicos de la infancia.
A la dificultad para distinguir entre ansiedad normal y patológica
propia de la psiquiatría general se añaden, en el caso del niño,
las variaciones en función de la edad. Las respuestas de ansiedad
y determinados miedos son normales en el niño pequeño y tienden
a desaparecer con la edad; de igual modo, la ansiedad ante situaciones
sociales es típica de la adolescencia.
Aproximadamente del 9 al 15% de niños entre 7 a 11 años en
consultas de Atención Primaria reúnen criterios para trastornos de
ansiedad. Sin embargo, la evidencia es que los métodos de screening
para el diagnóstico de trastornos del ánimo o de ansiedad no
son parte rutinaria de los cuidados en Atención Primaria en los Estados
Unidos de Norteamérica ni en Canadá.
TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN
La ansiedad por separación es un fenómeno evolutivo universal
del ser humano que surge en los lactantes menores de un año y señala
la conciencia del niño de su separación de la madre o su principal
cuidador. La ansiedad por separación, también denominada en
la lactancia ansiedad ante los extraños, es una parte esperada del
desarrollo normal del sujeto y lo más probable es que haya evolucionado
como una respuesta humana de supervivencia. Asimismo,
la expresión de cierta ansiedad por separación es normal en niños
pequeños que van por primera vez a la escuela. Sin embargo, el diagnóstico
se establece cuando aparece una ansiedad evolutivamente
inapropiada y excesiva asociada a la separación de la figura más
apegada al niño. Según el DSM IV TR, este trastorno requiere que
existan por lo menos tres síntomas relacionados con un exceso de
preocupación por la separación de esa figura. La preocupación se
puede manifestar como negativa a asistir a la escuela, temores y
malestar por la separación, síntomas físicos como dolores de cabeza
o abdominales cuando se anticipa la separación y pesadillas relacionadas con ésta.
El trastorno por ansiedad por separación es el único trastorno de
ansiedad ubicado actualmente en el capítulo de la infancia y adolescencia
del DSM-IV TR. Los niños que en múltiples ocasiones están
persistentemente más ansiosos que otros niños de la misma edad
suelen cumplir los criterios del DSM IV TR para el trastorno de ansiedad
generalizada. Los niños con gran ansiedad y que evitan situaciones
sociales en las que se sienten muy observados, generalmente
satisfacen los criterios de fobia social, que también se emplean en
adultos. Los niños y adolescentes, además, pueden padecer otros
trastornos de ansiedad incluidos en los trastornos de adultos del DSM
IV TR entre ellos la fobia específica, el trastorno de pánico, el trastorno
obsesivo compulsivo y el trastorno por estrés postraumático.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El trastorno de ansiedad por separación es el trastorno de ansiedad
más habitual en la infancia. Para cumplir los criterios diagnósticos
del DSM IV TR, el trastorno tiene que caracterizarse por la presencia
de tres de los síntomas siguientes al menos durante cuatro semanas:
Preocupación persistente y exagerada por la pérdida de las principales
figuras de vínculo o apego o porque algo puede sucederles;
preocupación persistente y exagerada por la posibilidad de que un
suceso adverso pueda provocar la separación de una de las figuras
principales de apego; resistencia persistente o negativa también persistente
a ir a la escuela o a cualquier otro sitio debido al temor de
separación; temor persistente y exagerado o reticencia también persistente
y exagerada a estar solo o sin las principales figuras de apego
en casa o sin otros adultos significativos en otros ambientes; reticencia
persistente o negativa persistente a irse a dormir sin que esté
cerca una de las principales figuras de apego o a dormir fuera de
casa; pesadillas repetidas asociadas al tema de la separación; quejas
repetidas de síntomas físicos, como dolores de cabeza o abdominales,
cuando se prevé la separación de una figura significativa;
y malestar exagerado o recurrente cuando se anticipa o está implicada
la separación del hogar o de una figura de apego. Según el
DSM IV TR, el trastorno debe también ocasionar malestar significativo o deterioro del funcionamiento.
La anamnesis del niño puede poner de manifiesto episodios
importantes de separación en su vida, especialmente a causa de
enfermedades u hospitalizaciones suyas, enfermedad o pérdida de
uno de los padres o mudanza. El médico debe indagar la existencia
de trastornos por separación-individualización o falta de una figura
materna adecuada en la lactancia. La utilización de fantasías, sueños
y material de juego mientras se observa al niño, ayuda en gran medida al diagnóstico.
La característica básica del trastorno de ansiedad por separación
es la ansiedad extrema desencadenada por la separación de
los padres, del hogar o de un entorno familiar. La ansiedad del niño
puede aproximarse al terror o al pánico. El malestar es mayor del
esperado para el grado evolutivo del niño y no puede justificarlo ningún otro trastorno.
Los adolescentes pueden no expresar directamente las preocupaciones
ansiosas respecto a la separación de la figura materna. No
obstante, sus patrones de conducta a menudo reflejan ansiedad por
separación en el sentido de que expresan malestar por emanciparse
y dedicarse a actividades solitarias; continúan utilizando la figura
materna como ayudante para comprar ropa e introducirles en actividades
sociales o recreativas. Los signos premonitorios son irritabilidad,
problemas para comer, gimoteo, permanecer solo en una habitación,
aferrarse a los padres y seguir a uno de ellos a todas partes.
Los problemas para dormir son frecuentes y pueden requerir
que alguien permanezca con el niño hasta que se quede dormido.
A menudo se va a la cama de los padres o incluso se duerme junto
a la puerta de la habitación de ellos cuando está cerrada.
Frecuentemente padecen síntomas digestivos, entre ellos náuseas,
vómitos y dolores abdominales, además de dolores en diversas
partes del cuerpo, molestias faríngeas y síntomas seudogripales.
El trastorno de ansiedad más comúnmente asociado con el trastorno
de ansiedad por separación es la fobia específica, que se observa
aproximadamente en un tercio de los casos.
TRASTORNO POR ANSIEDAD EXCESIVA
La sintomatología del trastorno por ansiedad excesiva consiste
en una ansiedad y preocupación excesivas sobre una amplia gama
de acontecimientos o actividades, como el rendimiento escolar, que
se prolongan durante más de 6 meses. Al niño le resulta difícil controlar
este estado de constante preocupación. La ansiedad y preocupación
se asocian a uno de estos síntomas:
Inquietud o impaciencia. Fatigabilidad fácil. Dificultad para concentrarse
o tener la mente en blanco. Irritabilidad. Tensión muscular.
Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el
sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador).
La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan
un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo. En el caso de
niños nos referimos a la actividad escolar.
FOBIAS
La fobia específica, antes conocida como fobia simple, se refiere
al temor acusado y persistente excesivo e irracional que se desencadena
por la presencia de o anticipación de un objeto o situación
específicos, por ejemplo: volar, precipicios, animales, administración
de inyecciones, visión de sangre.
La exposición a este estímulo provoca invariablemente una respuesta
de ansiedad que puede tomar la forma de una crisis de angustia
situacional o más o menos relacionada con una situación determinada.
En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches,
inhibición o abrazos.
Estas situaciones fóbicas se evitan o se soportan a costa de
una intensa ansiedad o malestar e interfieren de manera significativa
en las relaciones académicas o sociales. En menores de 18
años la duración de los síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo.
Las fobias más frecuentes en la infancia son: a los animales en
general (zoofobia), la sangre (hematofobia), los gatos, la oscuridad
(nictofobia), los perros, el fuego (pirofobia), los gérmenes, la suciedad,
las alturas (acrofobia), los insectos (entomofobia), los espacios
cerrados o de tamaño reducido (claustrofobia), las serpientes, las
arañas y las tormentas.
La fobia social es un temor acusado y persistente por una o más
situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto
se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a
la posible evaluación por parte de los demás.
Para hacer el diagnóstico de fobia social en niños es necesario
demostrar que sus capacidades para relacionarse socialmente con
sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad
social aparece en las reuniones con individuos de su misma
edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)
Las obsesiones son pensamientos involuntarios y recurrentes
que invaden la conciencia del sujeto quien los percibe como inapropiados
y carentes de sentido experimentando intenso malestar. Son
especialmente frecuentes las obsesiones de contaminación y de duda.
Las compulsiones son actos irreprimibles, repetitivos, que tienen
aparentemente una finalidad y que se llevan a cabo según determinadas
reglas. La conducta, sin embargo, no tiene un fin en sí misma
sino que pretende producir o evitar un determinado acontecimiento
y se traduce en el descenso aunque sea transitorio de la tensión
del sujeto. Las compulsiones más frecuentes son el lavado de
manos, comprobar, contar y tocar.
La mayoría de los pensamientos obsesivos en los niños se
centran en el miedo: miedo a enfermar, a contaminarse, miedo a
los peligros indefinidos, miedo a morir, a equivocarse o a haberse
equivocado. Los niños más pequeños refieren obsesiones con
los números, contar o repetir cosas un determinado número de veces.
Es importante señalar que las obsesiones o compulsiones provocan
un malestar clínico significativo, representan una pérdida de
tiempo o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo,
sus relaciones académicas o su vida social.
Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples
preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real, la
persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos o intenta neutralizarlos
con otros pensamientos o actos. También reconocen que
estos pensamientos son producto de su propia mente y no vienen
impuestos como en la inserción del pensamiento en el trastorno esquizofrénico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Algún grado de ansiedad a la separación es un fenómeno normal
y la opinión del médico es la que debe distinguir entre esta ansiedad
normal y el trastorno de ansiedad por separación. En el trastorno
por ansiedad generalizada, llamada excesiva en la infancia, la
ansiedad no se centra en la separación, mientras que en los trastornos
generalizados del desarrollo o la esquizofrenia puede aparecer
ansiedad por separación pero se debe a los propios trastornos
más que considerarla como un trastorno separado.
Es frecuente que coexistan el trastorno de ansiedad y el trastorno depresivo y, si se cumplen criterios para ambos trastornos, hay que diagnosticar los dos trastornos. El trastorno de pánico con agorafobia es raro antes de los 18 años, los temores más bien se
generan por la posibilidad de quedarse paralizado por un ataque de
pánico más que por la separación de los padres. En el trastorno de
conducta son frecuentes las ausencias del colegio sin permiso, pero
el niño permanece fuera de casa y no experimenta ansiedad por
separación. La negativa a acudir a la escuela es un síntoma frecuente
del trastorno de ansiedad por separación, pero no patognomónico.
En las fobias se niegan a ir al colegio, pero esta conducta aparece
más tarde y la negativa suele ser bastante más intensa.
El diagnóstico diferencial entre trastorno obsesivo y esquizofrenia
es la convicción que tiene el paciente con TOC es que sus
ideas no vienen impuestas desde el mundo exterior sino que vienen
o son producto de su mente.
PLANTEAMIENTO TERAPÉUTICO
El tratamiento de la ansiedad se puede clasificar en dos apartados
principales. Por un lado, el tratamiento farmacológico y, por
otro, el tratamiento psicoterapéutico. Habitualmente, es necesario
plantear una estrategia conjunta basada en la implementación de
ambas modalidades terapéuticas.
Tratamiento farmacológico de la ansiedad
Los fármacos más frecuentemente utilizados para el tratamiento
de la ansiedad son de dos tipos. En primer lugar, las benzodiazepinas.
Este grupo farmacológico se emplea como tratamiento sintomático.
Se deben utilizar en pautas cortas y de manera puntual,
por el riesgo de habituación y dependencia. Las benzodiazepinas
están indicadas en aquellos procesos en los que el nivel de ansiedad
produce una alteración significativa en algún aspecto de la vida
del paciente (dificultades notables en el sueño, alteraciones comportamentales
manifiestas). Las benzodiazepinas de vida media prolongada
(por ejemplo, el clorazepato dipotásico) se utilizan en los
cuadros en los que la ansiedad está presente durante la mayor parte
del día o de la noche, como la ansiedad de separación o el trastorno
de ansiedad generalizada. Las benzodiacepinas de vida media
corta (por ejemplo el alprazolam) se utilizan en los cuadros en los
que la ansiedad se presenta de manera súbita, como en el momento
del contacto con el estímulo fóbico, en los cuadros de fobia simple
o en las crisis de pánico. En segundo lugar, se encuentran los
antidepresivos. Dentro de los antidepresivos, los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS) presentan una efectividad
contrastada y unos efectos secundarios mínimos en la infancia.
Los ISRS se deben utilizar de manera prolongada, durante periodos
no inferiores a 6-12 meses y en dosis única matutina. Su acción
la realizan impidiendo la recaptación de serotonina a nivel neuronal.
Cuando impedimos la recaptación de serotonina, aumentamos su
concentración en el espacio intersináptico. Existen evidencias suficientes
para afirmar que un déficit de serotonina en el espacio intersináptico
constituye uno de los factores más importantes en la génesis
de diversos procesos psiquiátricos, como la depresión o la ansiedad.
En los últimos meses, la utilización de ISRS en algunos países
de nuestro entorno, y para edades pediátricas, se ha restringido
y tan sólo se permite la utilización de la fluoxetina en niños. En
España, las autoridades sanitarias también han recomendado una
actuación similar. No obstante, la medida está cargada de controversias
debido a la escasa claridad de los motivos. Probablemente,
la mayoría de los psiquiatras infantiles en España siguen utilizando
casi todos los ISRS disponibles en el mercado para el tratamiento
de los trastornos que producen ansiedad.
Tratamiento psicoterapéutico.
La modalidad psicoterapéutica de elección en los trastornos que
producen ansiedad en los niños es la psicoterapia cognitivo-conductual.
Ésta se basa en diversos programas encaminados a reestructurar
los pensamientos del niño, así como a lograr nuevas conductas
facilitadoras de la reducción de los niveles de ansiedad. El
abordaje psicoterapéutico de los distintos trastornos generadores
de ansiedad es lo suficientemente amplio como para que no los
podamos comentar en su totalidad en un artículo como el presente.
Sin embargo, se expondrá, a modo de ejemplo, un resumen del
esquema de actuación cognitivo-conductual en un caso de fobia escolar:
1. Planteamiento del objetivo: que el niño vuelva lo antes posible
al colegio y enseñarle gradualmente a enfrentarse a las situaciones
que le provocan las reacciones fóbicas.
2. Clarificar los problemas del niño con los padres y profesores,
haciéndoles partícipes del programa a seguir. Evitar los privilegios
del niño cuando se queda en casa (televisión, videojuegos,
comidas favoritas) y no prestar atención a sus quejas (por ejemplo,
abdominalgias). En el colegio, prestar atención mínima a las
quejas físicas, no preguntarle cómo se encuentra o por qué no
desea ir al colegio.
3. Integración del niño al colegio lo antes posible y, si es necesario,
forzada. El primer día se acude una hora. El segundo día,
una hora y media, y así hasta completar el horario escolar.
4. Contacto frecuente con los padres y profesores al menos durante
6 meses por riesgo de recaídas (especialmente tras vacaciones o puentes largos).
Otras acciones coadyuvantes del tratamiento:
No podemos olvidar que existen otras acciones que pueden ayudar
a reducir los niveles de ansiedad. Así, las técnicas de relajación
pueden ser aplicadas desde edades tempranas, y son especialmente
útiles en niños mayores y adolescentes. Igualmente, las
pautas educacionales familiares y escolares ayudan a disminuir los
ambientes ansiógenos en torno al niño.
ABORDAJE INICIAL Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN
La derivación a un especialista en psiquiatría infantil, desde el
pediatra de Atención Primaria, va a depender de la gravedad del cuadro,
del tiempo de evolución del mismo y del grado de trastorno personal
y social que le ocasiona la sintomatología, pueden ser tratados
por el pediatra en primera instancia. Quizás el único impedimento
para ello lo establece la presión asistencial a la que se encuentra
sometida la atención primaria en nuestro país. Para el tratamiento
en atención primaria, necesitamos plantear el esquema terapéutico
con atención a los dos apartados: farmacológico y psicoterapéutico,
aunque inicialmente no se debe prescribir ninguna medicación.
Aunque los criterios de derivación dependen de los conocimientos
y las posibilidades terapéuticas de cada pediatra, en líneas
generales se puede plantear un abordaje inicial durante seis semanas.
Si después de esas seis semanas la sintomatología continúa,
se debe remitir a un servicio especializado en psiquiatría infantil. A
continuación se expone una metodología de abordaje (Pedreira,
1995), a realizar durante 6-8 semanas:
1. Enseñar a los padres cómo manejar la crisis de ansiedad.
2. Aconsejar a los padres para reducir el estrés del niño:
– Reducir la expectativa en los rendimientos escolares, si la
ansiedad se asocia con la escuela.
– Procurar experiencias sociales exitosas similares a las que
producen miedo.
– Reconocer los esfuerzos del niño para enfrentarse con tareas
poco satisfactorias,
– Proveer un grupo de juego protector para que pueda ayudar
al niño a ganar confianza.
3. Coordinar las etapas precedentes con el personal del colegio.
4. No prescribir ningún tipo de medicación.
5. Derivar a los servicios de salud mental infantil si:
– Durante las 6-8 semanas con el protocolo anterior no se obtiene un éxito en el manejo de la ansiedad.
– Existen trastornos emocionales concomitantes.
– Existen enfermedades físicas crónicas con defectos en el
manejo familiar del problema.
– Se estancan las posibilidades de cambio en el seno familiar.
– Se incrementan la demanda y la ansiedad familiar, más allá del límite tolerable.
ORGANIGRAMA: Evaluación de la ansiedad infantil en pediatría de Atención Primaria
BIBLIOGRAFÍA
– Ezpeleta L. La entrevista diagnóstica con niños y adolescentes.
Madrid: Síntesis; 2001.
***Este libro tiene un enfoque eminentemente práctico. Varios de
sus capítulos versan sobre problemas relacionados con la esfera de
la ansiedad: trastorno por ansiedad de separación, ansiedad generalizada
y fobias.
– Caballero R, Mojarro MD, Rodríguez-Sacristán MD, Rodríguez-
Sacristán J. Clasificaciones clínicas de los estados de ansiedad en
la infancia. En: Rodríguez-Sacristán J, editor. Psicopatología del
niño y del adolescente. Sevilla: Universidad de Sevilla; 1998. p.
555-61.
**Se describen, desde un punto de vista nosotáxico y clasificatorio,
los diferentes trastornos de la esfera de la ansiedad, así como las
diferentes concepciones teóricas de la ansiedad infantil.
– Pedreira JL. Protocolos de salud mental infantil para la atención primaria.
Madrid: Editorial Libro del Año; 1995.
***Este libro recoge la mayoría de escalas e instrumentos de evaluación
útiles para el pediatra de atención primaria. Entre ellos se
encuentran los que son de utilidad en la valoración de la ansiedad.
– Tomás J. Las fobias. En: Rodríguez-Sacristán J, editor. Psicopatología
del niño y del adolescente. Sevilla: Universidad de Sevilla; 1998.
p. 605-15.
**Se analiza, desde un punto de vista teórico y práctico, las implicaciones
clínicas de las fobias en la edad infantil. Muy interesante
el apartado dedicado al diagnóstico diferencial.
– Mardomingo Sanz MJ. Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Ediciones
Díaz de Santos S.A.; 1994. p. 281-347.
***Es un texto que tiene tres partes importantes. La primera se dedica
a la historia, conceptos y métodos de investigación y docencia. La
segunda parte aborda los fundamentos neurobiológicos y la tercera
parte se refiere a los diversos trastornos psiquiátricos. Un clásico.
– Sadock BJ, Alcott Sadock V. Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la
Conducta/Psiquiatría Clínica. Ediciones Waverly Hispánica, S.A.;
2003. p. 1259-65.
***Va por su novena edición, la primera publicada hace más de 30 años.
– DSM-IV-TR. Criterios diagnósticos. Editorial Masson S.A.; 2002.
***Manual que proporciona criterios para mejorar la fiabilidad de los
diagnósticos clínicos.
– Wren FJ, Bridge JA, Birmaher B. Screening for Childhood Anxiety
Symptoms in Primary Care: Integrating Child and Parent Report. J
Am Acad Child Adol Psychiat 2004; 43 (11): 1364-71.
***Más conocida como la revista naranja de la Asociación Americana
de Psiquiatría Infanto Juvenil.
– Revista de Psiquiatría Infanto-juvenil. Edita Asociación Española de
Psiquiatría Infanto-juvenil. Editorial Siglo.
***Es la publicación oficial de la Asociación Española.
Nota:
1- Pediatra especializado en Psiquiatría Infantil y Juvenil. Hospital de Día Infantil y Juvenil Diego Matías
Guigou y Costa. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria
2- Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Hospital General de Fuerteventura