Estudios Interdisciplinarios y Nuevos Desarrollos: EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA CLÍNICA CON NIÑOS

Estudios Interdisciplinarios y Nuevos Desarrollos: EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA CLÍNICA CON NIÑOS

Domínguez, María Elena
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires

RESUMEN
El consentimiento informado es un capítulo significativo en el
marco de las normas deontológicas. Se basa en la anuencia
de un sujeto para iniciar una terapia. Se halla soportado en el
concepto de sujeto autónomo que consiente de forma voluntaria
acceder a ella conociendo los alcances de la misma. Este
requisito se complejiza en los análisis con niños dado que
quien demanda su atención es un adulto responsable por ellos
quién, a su vez, es el encargado de dar dicho permiso como su
representante legal. Plantearemos en lo que sigue, que estatuto
dar al consentimiento informado en dichos análisis y el lugar
adjudicable al deseo decidido imperioso para su comienzo.
Haremos un recorrido por el ámbito deontológico, situaremos
el deseo decidido y lo articularemos con una pequeña viñeta
clínica dónde verificaremos los signos de ese consentimiento
en la entrada en análisis de un niño.
Palabras clave: Consentimiento Deseo Acto Lectura

1. Introducción:
El consentimiento informado es un capítulo significativo en el
marco de las normas deontológicas. Se basa en la anuencia
de un sujeto para iniciar una terapia. Se halla soportado en el
concepto de sujeto autónomo que consiente de forma voluntaria
acceder a ella conociendo los alcances de la misma. Este
requisito se complejiza en los análisis con niños dado que
quien demanda su atención es un adulto responsable por ellos
quién, a su vez, es el encargado de dar dicho permiso como su
representante legal. Plantearemos en lo que sigue, que estatuto
dar al consentimiento informado en dichos análisis y el lugar
adjudicable al deseo decidido imperioso para su comienzo.
Guiarán nuestro recorrido preguntas que virarán desde el consentimiento
informado al asentimiento subjetivo: afirmación
para iniciar un análisis, hasta el deseo decidido. A saber: ¿cuál
es el lugar de la demanda de análisis? ¿Quién demanda?
¿Cómo situar el consentimiento en los tratamientos con menores?
¿Cuándo comienza un análisis? y, finalmente ¿cuál es el
sujeto implicado en ese trabajo?
Haremos un recorrido por el ámbito deontológico, situaremos
el deseo decidido y lo articularemos con una pequeña viñeta
clínica dónde verificaremos los signos de ese consentimiento
en la entrada en análisis de un niño.
2. El consentimiento informado en los códigos de ética:
El consentimiento informado para la práctica psicológica surge
del modelo médico y encuentra sus raíces en los cuatro grandes
principios de la Bioética:
• No maleficencia: deber de no infligir daño a otros y realizar
bien el propio trabajo.
• Justicia: reconocer la igualdad de los seres humanos y ser
imparcial evitando la discriminación, segregación o marginación
de los seres humanos.
• Autonomía del paciente: velar por el derecho a decidir y
respetar las convicciones, opciones o elecciones de vida de
cada individuo
• Beneficencia: obligación de promover el bien de los demás.
El problema del consentimiento informado, si bien es un capítulo
importante dentro de las normas deontológicas referidas a
la práctica profesional de los psicólogos, y es requisito necesario
para dar inicio a una terapia o a una investigación, no suele
ser, en el caso de los análisis con niños, un tema que revista
privativa importancia o que plantee interrogantes diferenciados,
respecto de los tratamientos con adultos, como para localizar
en los códigos un apartado especial referido a ello.
En efecto, en los códigos de ética que hemos consultado: el
de la Federación de Psicólogos de la República Argentina
(FePRA), el del Colegio de Psicólogos de la Provincia de
Buenos Aires, el de la American Psychological Association, en
su versión 1992 y en su versión 2002(1), el de la Asociación de
Psicólogos de Buenos Aires y los Códigos de las provincias de
Neuquén y Córdoba(2), descubrimos que: en términos generales,
todos especifican, aunque con diferencias, qué se entiende
por consentimiento informado, cuál es el deber del psicólogo
para obtenerlo y quiénes son legalmente aptos para
hacerlo.
Señalemos ahora, algunos problemas que se suscitan en
ellos. Primeramente es importante establecer los alcances del
término consentir. Consentir se refiere a cierto permiso que se
le otorga a un otro para realizar o permitir hacer algo que
involucra de manera directa al que lo admite. En el caso de los
menores dado que esa admisión es realizada por otro: su representante,
cabría preguntarse por el derecho por el cual se
le otorga ese poder legal de consentir(3).
Luego será el turno de evaluar el tipo de información que se
requiere para obtener el consentimiento de los pacientes, y el
lugar que ella ocupa en él. En este sentido, hemos hallado que
la información debe ser suficiente, es decir, debe incluir datos
que, referidos al tratamiento, indiquen: qué tipo de terapia
será, cuál su duración estipulada, sus objetivos y los riesgos
potenciales. Pero, además, debe ser procurada en un lenguaje
comprensible y considerando las capacidades psicológicas,
evolutivas y emocionales de quién la recibe.
Finalmente, el tema de la evaluación de los individuos que deberán
consentir se sitúa en tensión entre: el respeto de la voluntad
del paciente de elegir libremente al profesional que lo
atenderá, y la evaluación, que al paciente se le hará para permitirle
hacerlo vía el consentir. Evaluación de la que el profesional
que solicita el consentimiento informado es responsable.
Ciertamente es él quien establecerá esa capacidad. Este
tema en sí mismo porta dificultades ya que aparecen dos derechos
contrapuestos: la posibilidad de elegir libremente frente
a la capacidad legal para hacerlo, que se supedita de la evaluación
del profesional. Junto a ello se sitúa, también, la capacidad
de elegir continuar o finalizar el tratamiento cuando así
se lo desee.
Es importante advertir que la capacidad de la que aquí se trata
es la capacidad legal que posee un individuo para consentir
iniciar un tratamiento. Este requisito tiene como fundamento
respetar la voluntad del consultante evaluando su facultad
para discernir los alcances de su elección en pro de su bien.
En el caso de los tratamientos con menores esto no es tenido
en cuenta ya que, declarados incapaces legalmente y, por lo
tanto, no autónomos, este derecho es ejercido de modo automático
por sus representantes legales.
A simple vista vemos que, si bien no se establece un apartado
especial para los tratamientos con menores, ellos quedan situados
acorde la normativa legal en la categoría de incapaces
legales requiriendo, entonces, quién los represente y consienta
por ellos. Solo se exceptúa, aunque se recomienda recabar
la opinión o actuar en forma conjunta con otro colega, en caso
de que razones de urgencia así lo exijan(4). De requerirse intervención
judicial: pericias o internaciones compulsivas, se
hará vía persona legalmente autorizada acorde a lo permitido
por la ley(5).
Un dato llamativo es que únicamente en los códigos provinciales
de Neuquén y Córdoba(6) y en el del Colegio de Psicólogos
de la Provincia de Buenos Aires(4), hemos encontrado en la
letra del código la referencia directa del problema del consentimiento
del paciente acorde a su edad. Sin embargo se emparentan
con los demás en el punto que sitúan a los menores
como incapaces legales. Nuevamente, allí la necesidad de requerir
de sus representantes legales para el consentimiento.
Pero, encontramos que cumplimentados los requisitos legales,
aún es necesario acordar con las personas involucradas en la
terapia(7). Es decir, que el paciente mismo debe condescender
advenir a ese lugar. Aquí, se recorta un problema dentro de
la legislación misma: hasta que punto alcanza con el acuerdo
de los representantes para poder iniciar o finalizar un tratamiento.
Es el código, mismo el que señala allí un paso posterior
y complementario del primero. En esta línea se sitúan también
aquellos casos donde por intervención legal y mediando
representantes legales, se actúe aún con disconformidad del
paciente incluso si es menor.
Señalaremos también, como novedad, que la American
Psychological Association, en el 2002, ha agregado dos apartados:
uno, para aquellos tratamientos en los que no se han
establecido técnicas ni procedimientos universalmente reconocidos
y, el otro en el caso de que el terapeuta en cuestión
sea principiante y, entonces, la responsabilidad legal por dicho
tratamiento resida en el supervisor. En ambas situaciones, esa
información debe ser suministrada al momento de consentir.
Sin embargo no se ha agregado una mención especial para
los menores en tratamiento.
Ahora bien, ¿puede concluirse que siguiendo estos parámetros
establecidos por los códigos nos situemos en el terreno
del asentimiento subjetivo del niño para el inicio de un análisis?
O, por el contrario ¿solamente nos ubicamos de un modo
obediente en el estándar establecido por el código, desconociendo
aquello que es imposible de prever y, obstaculizando la
posibilidad de ingreso al dispositivo de la cura? ¿No nos convertiremos
acaso en ejecutantes de una técnica que prescribe
y generaliza el accionar dando sentido a nuestras acciones y
fosilizando el acto? O ¿debemos reconociendo en el espíritu
que originó la prescripción, leer su fundamento ético y leer,
cada vez, los signos de ese asentimiento subjetivo para poder
situar una entrada en análisis?
Establezcamos primero que, si el niño tiene su propio síntoma
y por lo tanto, puede analizarse sin que sea considerado un
apéndice materno o un individuo en formación, al que debemos
educar ¿no implica, entonces un problema el no requerirle el
consentimiento directamente al futuro paciente, el menor?
Efectivamente se sitúan dos problemas aquí, uno interno a la
normativa y que surge de la misma letra del código: el consentimiento
informado de los representantes legales por sí solo no
basta para iniciar un tratamiento. Es necesario, dentro de las
capacidades legales, intelectuales, o emocionales lograr un
acuerdo con las personas involucradas en la terapia(7). El otro
problema, ya dentro del terreno de la experiencia analítica propiamente
dicha, en el uno por uno, radica en cómo lograr pasar
del consentimiento aportado por los representantes legales
a un asentimiento subjetivo que verifique un deseo decidido de
analizarse. Para ello se requerirá de un analista que lea esos
signos.
3. El asentimiento a la entrada en análisis:
Cumplimentado el requisito deontológico de la obtención del
consentimiento informado por parte de los representantes legales
que demandan la atención del menor, de ahora en adelante
nuestro potencial paciente, tendremos en este momento
que lograr su asentimiento para el inicio, más allá de su consentimiento
voluntario y conciente de concurrir en el día y el
horario prefijado a nuestro consultorio.
En efecto, además de lo requerido por el código: llegar a un
acuerdo de aceptación de la terapia, que se sostiene del consentimiento
de un sujeto autónomo, en el terreno de la experiencia
analítica, nos enfrentaremos con otro sujeto, el del inconciente,
que deberá a su modo consentir también. He allí la
pericia del analista para leer esos signos.
Entonces, se trata de «esperar el signo por el cual [el niño] dice
que sí, signo a través del cual acepta al analista»(8). Y esto,
por la sencilla razón de que alguien que concurre análisis lo
hace a condición de querer devenir paciente de…ese analista.
Pero, hay algo más que debe considerarse como evaluación a
cargo del analista, y es que debe evaluar si hay allí un sujeto
analizable y, por sobre todo, analizable por él. De allí el fundamento
de las entrevistas preliminares.
Ya hemos señalado, que en el caso de los análisis con menores
el trabajo es doble. Debemos vérnoslas primero con la demanda
de los representantes legales y luego recortar una demanda
del niño en términos de asentimiento subjetivo.
Ahora bien, ¿qué es aquello que el terapeuta no puede consentir?
Dejar al resguardo del análisis ciertas cuestiones, en
especial, la relación con sus padres. El analista debe rechazar
dar ese consentimiento. Efectivamente el lazo del niño con los
padres será cuestionado. Si el síntoma del niño puede adquirir
diversas modalidades, a saber: ser representante de la verdad
de la pareja familiar, correlato del fantasma de la madre(9) dividiéndola
o colmándola(10), o constituirse como síntoma propio
en el dispositivo analítico. La relación del niño con sus padres será conmovida.
Preguntémonos, entonces, por ¿qué es lo que sí debe consentir?
En suma debe consentir «autorizar el proceso analítico de
ese paciente»(11) y ello se realiza vía el acto. Un acto que ratifica
el deseo decidido de ese paciente. Entonces, «si la responsabilidad
subjetiva comporta esencialmente el decir que sí o el
decir que no, el consentimiento o el rechazo»(12) efectivamente
hay allí un sujeto en el que puede sancionarse cierta posición
subjetiva. Entonces, lo que se ratifica es al sujeto(13) y su
posición frente a sus dichos.
Una vuelta más. Si hablamos de deseo decidido, de lo que allí
se trata es de la relación del deseo con aquello que lo causa:
el objeto a. De este modo, «el deseo sólo se halla decidido por
el objeto a, sólo está decidido por aquello que lo causa y que
sólo podemos adivinar y entrever por las modalidades del Sujeto
Supuesto Saber. Es todo lo que tenemos en el punto de
partida» (14). La transferencia como ficción del SsS(15).
Una pequeña viñeta clínica nos permitirá verificar el acto de
lectura de esos signos por el cual un niño ha pasado de la
demanda de los padres para que concurra a análisis a un deseo
decidido de analizarse y a la instalación del SsS.
Los padres de J concurren a la entrevista preocupados y cansados
de que éste se orine por las noches. La edad del niño
indica que hace tiempo ha debido controlar esfínteres en forma
nocturna pero ello no ha sucedido nunca. Por cierto sólo
algunas noches despierta mojado, pero esto sucede de forma
continua desde que abandonó los pañales. Llama la atención
lo tardío de la consulta. En efecto, la pre-adolescencia ubica a
nuestro sujeto preocupado por otros asuntos diferentes a
aquellos por los que los padres se quejan pero, el gabinete
psicopedagógico del colegio al que concurre, ha recomendado
realizar una consulta por las dificultades acontecidas en el ámbito
educativo: reiterados episodios de distracción y conductas
agresivas en las competencias intercolegiales que ellos derivan
de su enuresis. Sin embargo, éstos consienten iniciar la
terapia y lo envían en horario y tiempo prefijado.
Nuestro paciente no revela de entrada el porqué de su concurrencia
al consultorio y manifiesta no saber al respecto. Aduce
motivos de conducta aquellos sobre los que los padres se han
quejado en las entrevistas. Se omite el tema de la enuresis,
por pedido expreso de ellos, ya que esa ha sido la condición
que ha puesto el paciente para concurrir. Situaremos allí, acorde
a la norma, el acuerdo con la persona involucrada dentro de
los márgenes de su capacidad legal. Es decir, el uso de un
lenguaje adecuado a su edad y la información acorde a sus
capacidades afectivo-intelectuales y respetando su derecho a
la intimidad. En este caso, debemos señalar, que la información
que se le ha provisto ha posibilitado el acuerdo pero ha
sido insuficiente como para obtener su consentimiento
Luego de seis meses de entrevistas preliminares J decide informar
de su enuresis a su analista previa charla con su padre.
Durante ese tiempo las sesiones han transcurrido entre juegos
de cartas y batallas navales donde de lo que se ha tratado es
de ganar o…perder y de establecer previamente reglas claras
para el juego. Sin embargo, si bien ha consentido voluntariamente
venir al consultorio, aún no ha consentido contar, ni saber
sobre aquello que le perturba y a esta altura lo avergüenza.
El asentimiento subjetivo es revelado por un lapsus durante el
relato de un sueño. Algo ha sido mal dicho en acto (no se trata
de ganar o perder) y es tiempo de rectificarlo: aquello que se
ha transformado en una blasfemia sobre él, retorna en un sueño
cuyo tema (sujet) es…una maldigada, una maldición corrige.
Una mal-dicción puntúa la analista.
A la sesión siguiente, intrigado por como son mis análisis con
otras personas, se sienta en el diván. Se le ofrece acostarse al
igual que el supone hace la paciente anterior. Recortamos allí
el signo por el cual la analista es aceptada. Nuestro ahora paciente
se dirige hacia el diván, se acuesta -no sin angustia por
lo que allí podrá suceder- y comienza a hablar y a escuchar
aquello que dice con más atención (a-tensión, sin tensión).
Otro lapsus, ahora ante el relato de una dolencia que lo inhabilita…
en su deporte(16). Otra consulta que se ha postergado,
el dice: «tengo que ir al pa-pedi-atra» allí la psicoanalista sanciona:
«sí, pa-pe-pis…pedís» y corta la sesión. Efectivamente
ese significante abrirá una dimensión nueva para el sujeto y su
padecimiento, implicará develar su versión del padre. Allí se
conjurarán aquellos miedos que ligados a pérdidas de lugares
conocidos, posibilitarán pedir un lugar, un nuevo lugar, diferente
al de sus hermanas mellizas que según él siempre «han llorado
para obtener algo y han ganado». En ese punto podemos
decir que J ha decidido en transferencia su propio síntoma, y
saber sobre la causa.
Como conclusión diremos: las normas deontológicas deben
ser consideradas una guía ya que constituyen un principio
cuyo espíritu ético se halla soportado en el resguardo de la
singularidad del paciente. La lectura que de ellas se haga debe
bogar por una posición responsable y no por una obediencia
ciega.
La tensión entre el campo normativo y la dimensión de la experiencia
analítica en los análisis con niños se revela con mayor
auge porque el consentimiento es otorgado por otro que
habla en su nombre. La imposibilidad estructural para consentir
se evidencia en aquello imposible de prever: el acto. Efectivamente
el consentimiento debe ser decidido por otro sujeto
que, diferente del sujeto autónomo, se constituya en acto dentro
del dispositivo analítico y en relación a un determinado Otro
(analista).
Si el deseo sólo es decidido por el objeto que lo causa, taponar
dicha causa pidiendo asentimiento a un sujeto autónomo,
es imposibilitar la constitución de un síntoma que nos sea
abordable por los oídos(17). Es imposibilitar el acto que produzca
un sujeto(18).

NOTAS
(1) El código completo puede hallarse en la ficha de circulación interna de la
Cátedra de Psicología, Ética y Derechos Humanos del Prof. Juan Jorge Michel
Fariña, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires.
(2) Este dato ha sido extraído de «El consentimiento informado en los códigos
de ética de la República Argentina», pág. 50, citado en la bibliografía.
(3) Efectivamente se abre aquí otra discusión: ¿qué sujeto es el menor para
el discurso jurídico? ¿Cuáles son sus derechos y quién el encargado de
ejercerlos? y ¿cuál es el entrecruzamiento posible entre ese sistema, el jurídico,
su legalidad, y el campo de la ética cuando hablamos del resguardo
de la singularidad de los menores? Dejaremos aquí solamente planteados
estos interrogantes.
(4) Cf. Código de Ética del Colegio de Psicólogos de la Provincia de Buenos
Aires, Cáp. II: Responsabilidad Profesional que en su artículo 11 dice: «En
caso de tratar a menores de edad, el psicólogo deberá obtener el consentimiento
de sus padres, tutores o representantes legales. Sólo actuará sin él
cuando razones de urgencia así lo exijan, caso en el que se recomienda
recabar la opinión o actuar conjuntamente con otro colega».
(5) Cf. Código de la American Psychological Association, versión 1992 y el
Código de la Asociación de Psicólogos de Buenos Aires. Cáp. 4. Terapia.
(6) Ambos códigos provinciales lo exponen así, en el artículo 15: «el psicólogo
deberá en su ejercicio profesional establecer y comunicar los objetivos,
métodos y procedimientos así como los honorarios y horarios del trabajo que
realiza» y, en el artículo 16: «en caso de tratamientos en menores de 18 años,
el profesional deberá obtener el consentimiento de los padres tutores o
representantes legales y sólo actuará sin él, cuando razones de urgencia así
lo exijan».
(7) Esto aparece en el Código de FePRA (1.4):» Aún con el consentimiento
de los responsables legales, los psicólogos procurarán igualmente el acuerdo
que las personas involucradas puedan dar dentro de los márgenes que su
capacidad legal, intelectual o emocional permita y cuidaran que su intervención
profesional respete al máximo posible el derecho a la intimidad», y en la
versión 2002 del Código de la APA de EEUU, 3.10, b): «En el caso de las
personas legalmente incapaces para dar consentimiento informado, los
psicólogos igualmente (1) proveen una explicación apropiada, (2) procuran
el acuerdo del individuo».
(8) MILLER, J. A.: (2004) «Los signos del consentimiento», pág. 14.
(9) LACAN, J.: (1993) «Dos Notas sobre el niño», pág.55.
(10) Cf. MILER, J. A.: (2005) «El niño entre la mujer y la madre».
(11) MILLER, J. A.: (2004) Op. Cit., pág. 17.
(12) Op. Cit., pág 12.
(13) Cf. MILLER, J. A.: (2004), pág. 17.
(14) Op. Cit., pág. 22.
(15) Allí, vía algoritmo de la transferencia y la constitución del sujeto supuesto
al saber, el analista quedará tomado como un significante de la cadena
ficcional, un significante cualquiera que llevará al sujeto al lugar del trabajo
al constituirse en el lugar de la causa (a) de su deseo.
(16) Este dato cobra toda su importancia porque J es el capitán del equipo
que juega el campeonato intercolegial y una lesión lo privaría de ese lugar
privilegiado.
(17) Cf. LACAN, J. Seminario 10: La angustia en la clase del 12-6-63, sostiene
que «para que el síntoma salga del estado de enigma que aún no estaría
formulado, el paso no es que se formule, sino que en el sujeto se dibuje algo
cuya índole es que se le sugiere que hay una causa para eso. (…) Esa dimensión
-la de que hay una causa para eso- donde sólo la implicación del
sujeto en su conducta se quiebra (…) es la complementación necesaria para
que el síntoma nos sea abordable».
(18) Efectivamente el acto psicoanalítico para Lacan presenta una estructura
paradójica «pues en él el objeto [el analista] es activo y el sujeto subvertido»
(Cf. «La equivocación del sujeto supuesto al saber», pág. 28, citado en la
bibliografía).

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DE LA AMERICAN PSYCHOLOGICAL ASSOCIATION (APA) Versión 2002,
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