Desarrollo emocional.
Clave para la primera infancia (0 a 3)
Capítulo 3
Signos de alarma
¿Sufren los bebés?
Sí, los bebés pueden sufrir y el modo en que muestran este sufrimiento, al igual que sus efectos, es diferente del que encontramos en niños mayores, adolescentes o adultos. Existen diversos signos que muestran el sufrimiento de los bebés cuando surgen dificultades, que se despliegan en los modos de vinculación que establece el niño con los demás. Estos signos se manifiestan de dos maneras diferentes:
• Hay niños que externalizan sus manifestaciones de sufrimiento a través de signos ruidosos y “molestos”, de hiperactivación, como la excesiva actividad, la impulsividad, la agresión, el desafío hacia los adultos. En los bebés se puede registrar hipertonicidad*, motricidad activa pero desorganizada, dificultades para relajarse y dormir o llantos incesantes que no responden a los intentos de consuelo del adulto.
• Hay niños que manifiestan el sufrimiento de modo más silencioso, a través de síntomas internalizados, en los que lo distintivo es la retracción física y emocional. Encontramos entonces indicadores de depresión, conexión escasa con el entorno, ansiedad o temores sin una justificación clara, dificultades para separarse del adulto e inhibición frente a estímulos nuevos.
Estos indicadores no suelen llamar la atención y en estos casos, se corre el riesgo de que el sufrimiento del niño pase desapercibido y que su desarrollo se encuentre en dificultades sin recibir la debida atención.
¿Qué son los signos de alarma?
Los signos de alarma son alteraciones de lo esperable en la senda del desarrollo, que se ponen de manifiesto en la observación de los bebés. Son indicadores de sufrimiento subjetivo y vincular, y todo aquel que esté en contacto con un bebé puede observarlos y tratar de comprenderlos en la medida en que los reconozca y se encuentre sensibilizado con ellos.
En los niños, un signo de alarma es una búsqueda de salida de una problemática, por lo tanto, para poder atenderla debidamente, lo importante es escucharlo, entenderlo y hacer algo al respecto. Son signos de alarma aquellas dificultades que se presentan regularmente, que persisten con intensidad fuerte o mediana y que desbordan las capacidades de tolerancia y contención de los cuidadores primarios.
Por otra parte, la observación de un signo de alarma debe funcionar como una alerta y orientar la intervención para prevenir la configuración de algún trastorno. Nunca un signo de alarma en sí mismo tiene la categoría de un diagnóstico: son orientadores de sentido, indican la posibilidad de desarrollar a futuro una dificultad severa.
Es importante destacar que cualquier signo de alarma deberá ser pensado en función del momento madurativo del niño y siempre en el contexto específico de cada cultura y cada comunidad. Para ello, y para observar a un niño pequeño, proponemos recorrer cinco indicadores del desarrollo de un bebé y sus vínculos, que permiten describir un desarrollo esperable y en armonía o, de lo contrario, advertir señales de sufrimiento temprano13. Los indicadores son:
Oralidad, mirada, voz, sueño, cuerpo
A la manera de los colores de un semáforo, distinguimos los signos positivos del desarrollo (luz verde), los signos negativos “ruidosos” (luz amarilla) y los signos negativos “silenciosos” (luz roja). Su observación permite decidir cuáles son las estrategias de prevención o de tratamiento.
Signos positivos del desarrollo. Muestran que los procesos psíquicos subyacentes están en funcionamiento y se desarrollan de modo esperable.
Signos negativos de sufrimiento precoz. Manifiestan que los procesos psíquicos no están instalándose como es esperable. Pueden ser de dos tipos:
1) Ruidosos: alarman y alertan al entorno, y en ese sentido, son ventajosos, ya que conducen a la consulta y permiten la intervención de los agentes de salud y de educación (hiperreactividad-externalización).
2) Silenciosos: suelen pasar inadvertidos; es por eso que es necesario conocerlos, para poder registrarlos y preguntarse por sus causas. Evidencian un padecimiento psíquico muy complejo: se presentan en bebés que parecen no tener ningún deseo ni apetencia por relacionarse con su entorno (retracción-internalización). Muchas veces son confundidos con signos positivos del desarrollo. La pasividad y la no generación de problemas en el cuidado que estos bebés generan frecuentemente es un factor que atenta contra la consulta y detección temprana. Niños “buenísimos”, “que no molestan para nada”, que “donde los ponés se quedan”, son niños que no crean ninguna preocupación cuando en realidad están necesitando una mirada y un acompañamiento específicos.
Primer año de vida
Signos positivos del desarrollo
Oralidad
• La oralidad* no incluye solo el alimento, sino también la presencia de la persona que cumple la función materna y que le ofrece al bebé, además de la leche, caricias, palabras, miradas.
• El bebé muestra placer al alimentarse.
• El bebé se tranquiliza al sentir la presencia del adulto que lo alimenta.
• Si el bebé hablara, diría: “Yo existo para el otro”.
Mirada
• El bebé muestra un marcado interés por el rostro de las personas.
• El bebé “habla” con los ojos. El diálogo que establece con el otro es “ojo a ojo”.
• El bebé se comunica con la mirada (diferente de la vista, que es una función orgánica, la mirada es una función psíquica).
Voz
• El bebé empieza poco a poco a emitir una diversidad de sonidos a los cuales la mamá (o la persona que se ocupa de él) les da sentido.
• Aprende la lengua materna. Un bebé nace con la capacidad de aprender cualquier idioma, pero en un principio, solo hablará el idioma con el que crece.
• Van apareciendo las primeras palabras, que pueden ser comprendidas por los padres y luego por todo el entorno. Es el inicio de la adquisición del lenguaje.
Sueño
• El bebé tranquilo y confiado en su entorno, poco a poco puede aceptar separarse del adulto que lo cuida para dormir.
• Va logrando diferenciar el día de la noche.
Cuerpo
• El bebé se acopla armoniosamente al cuerpo de la mamá o de la persona que lo cría.
• Se siente con placer y sostenido en el contacto piel a piel.
Signos negativos ruidosos del desarrollo
Oralidad
• El niño manifiesta rechazos alimentarios simples, reincidentes, persistentes, que no se encuentran relacionados con una patología orgánica y que son significativos en el vínculo. Por ejemplo, reflujos y vómitos resistentes a todo tratamiento clásico.
Mirada
• Es un niño que evita la mirada, no se comunica “ojo a ojo” con su entorno.
Voz
• Manifiesta gritos inarticulados, llantos inconsolables que la mamá o el cuidador no consiguen comprender ni traducir a la lengua materna.
Sueño
• Es un bebé que no puede separarse de su cuidador, ni puede sustituir al cuidador por un objeto transicional*. No puede establecer aún esa confianza básica que le permite relajarse y entregarse al sueño, entonces se despierta infinidad de veces tanto durante el día como por la noche.
Cuerpo
• Es un bebé que no puede acomodarse al cuerpo de su madre. Este ajuste no se da y el niño puede pasar de estar todo blando (hipotonía) a estar todo tenso (hipertonía).
Signos negativos silenciosos del desarrollo
Oralidad
• Un bebé que se deja alimentar y llenar de comida sin apetito ni placer. No hay saciedad.
• Parece un bebé “fácil”, cuando en realidad lo que está sucediendo es que se está replegando y es indiferente a las personas que se ocupan de él y a lo que le pueden aportar.
Mirada
• Es un niño que no mira, hay ausencia de la mirada hacia el rostro humano. Puede mirar objetos e incluso quedarse como “agarrado” a ellos (por ejemplo, un ventilador o una fuente luminosa). No mira hacia donde mira su cuidador primario (atención conjunta*).
Voz
• El bebé no llama. No pide, no llora.
• Puede ser confundido con un bebé “fácil”, que pasa desapercibido.
• No balbucea, no dice sílabas.
• Raramente emite sonidos, a los que es difícil atribuirles sentido.
• A veces emite leves gemidos.
Sueño
• Es un bebé que está totalmente retraído de su entorno, que puede manifestar un insomnio tranquilo: pasar muchas horas despierto en su cuna sin pedir nada, sin jugar, sin llamar. O puede dormir muchas horas seguidas (más de 10) sin despertarse para comer, para jugar o simplemente para estar con el/los otro/s.
Cuerpo
• Es un niño que tiene dificultad en el contacto cuerpo a cuerpo con el cuidador primario, que se balancea repetitivamente y puede manifestar movimientos persistentes y perseverantes. Estos movimientos, si persisten más allá del año, forman parte de las estereotipias*.
Descripción de un ejemplo
Un padre lleva a un bebé de 10 meses al centro de salud. La secretaria, sensibilizada en la detección de signos de alarma, nota que el bebé “está despegado” del cuerpo del papá formando un arco con su propio cuerpo (opistótono: hipertonía muscular) y con mucha rigidez. Le comunica la observación al pediatra, quien en la consulta pone especial atención al desarrollo del vínculo: descubre que este papá cría solo al bebé porque la madre padece una enfermedad psiquiátrica y no se ocupa de la crianza. El padre, además, perdió el trabajo y vive de la solidaridad de los vecinos en un barrio de bajos recursos.
El siguiente paso consiste en contactar al padre con profesionales del área de asistencia social. Se hace un seguimiento del bebé y su papá, y se busca la colaboración de una vecina, para cumplir con la función materna. A esto, se le suma una estimuladora temprana que supervisa su trabajo por cámara web con un servicio central.
Aun así, el bebé no mejora y después de dos meses, se decide enviarlo al hospital zonal más cercano, para consultar con una psicóloga infantil. Cada 15 días, el niño y su padre trabajan juntos, y el adulto recibe una serie de recomendaciones que mejoran el vínculo. El papá, a su vez, cambia su ánimo y logra conseguir un trabajo. Esto le permite dejar a su bebé en un jardín maternal, que continúa con el plan de estimulación. Más adelante, con un pequeño retraso madurativo, logra ingresar en la escuela.
Atención
La ausencia de mirada y la falta de intencionalidad en los movimientos corporales para dirigirse al otro son dos signos de alerta mayor que indican la posible evolución hacia un trastorno severo de la comunicación y de la interacción con el mundo.
Estos dos signos son observables de modo sencillo y directo. Un bebé que en sus primeros meses de vida no mira, no comunica, no busca la interacción con el otro, está manifestando signos graves de sufrimiento precoz.
Segundo año de vida
A partir de los 2 años, el niño pone en evidencia las características de su camino hacia la autonomía y la independencia, que le permitirán desarrollar sus capacidades y su potencialidad en el mundo de relaciones. Para esto, tiene un cuerpo, que va aprendiendo a dominar, y es capaz de controlar sus impulsos. Empieza a someterse a condicionamientos sociales e ingresa con plenitud a los códigos culturales a los que pertenece. Adquiere el lenguaje con mayor precisión, su juego se hace más simbólico, aumenta su capacidad de elaborar las inevitables situaciones traumáticas o de frustración, y emprende un camino más independiente para transitar las angustias propias de cada edad.
Entre los 2 y los 4 años, un niño necesita poder desafiar con su cuerpo y su psiquismo la aventura de hacerse un lugar en el mundo, oponerse en algunas circunstancias y utilizar cierto dominio muscular con los consecuentes niveles de agresividad esperables y necesarios para la experiencia, que es la que dejará representaciones mentales de sí mismo y de su relación con los distintos contextos. Sin embargo, si este estilo de relación con el mundo persiste, se intensifica, si se transforma en modos de relación permanentes de dominio y de control, estaremos frente a un signo de alarma.
Estos signos pueden manifestarse a través de la alteración en:
• la adquisición, construcción y uso del lenguaje;
• las adquisiciones cognitivas (procesos de aprendizaje);
• la capacidad de simbolización (construcción de la realidad, lenguaje y juego);
• los procesos de socialización: dificultades de separación de los cuidadores primarios en el momento de ingreso en el jardín de infantes o dificultades en la relación con los pares;
• La integración del esquema corporal y la regulación de la motricidad: impulsividad, torpeza motora que puede llevar por ejemplo a dificultades con el espacio y accidentes frecuentes (caídas, se lleva las cosas por delante), alteraciones del tono muscular entre la hipotonía e hipertonía.
En esta etapa, y a partir de un desarrollo neurológico y emocional adecuado, se instala el comienzo del control de esfínteres. Puede ocurrir que haya obstáculos o dificultades en la adquisición de estos hábitos de control que no deben ser considerados patológicos sino del propio proceso. Recién a partir de los 4 años podremos hablar de enuresis* (control inadecuado de la micción) y de encopresis* (control inadecuado de la defecación).
También es importante tener en cuenta la variable cultural que puede diferenciar distintos procesos de desarrollo y modalidades de crianza; por ejemplo, pertenecer a una cultura más silenciosa puede incidir en las características del lenguaje del niño.
Si bien el uso de las herramientas diagnósticas debe ser respetado tal como lo proponen los manuales redactados para tal fin, considerando el período de 0 a 3 años, la descripción más minuciosa que hacemos de los signos de sufrimiento precoz corresponde a la evolución de los niños hasta los 2 años. Si a partir de los 3 años estos mismos signos se consolidan y persisten, dejan de ser signos de alerta y son datos clínicos que indican el comienzo de una problemática o cuadro psicopatológico más severo.
Los bebés sufren y las herramientas que nos permiten identificar ese sufrimiento son accesibles al adulto presente, disponible para observar al bebé y sus vínculos y para realizar intervenciones simples.
Es esencial y responsable identificar lo más precozmente posible el sufrimiento de un bebé.
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Notas:
13 Crespin, G. (2002): “La clínica temprana, I y II” (manuscritos no publicados). París. ; Crespin, G. (2004) : Cuadernos de Préaut: Aspects Cliniques et pratiques de la prévention de l’áutisme. París: L’Harmattan/Penta
Dirección Editorial:
Elena Duro, Especialista en Educación de UNICEF
Ricardo Gorodisch, Presidente de Fundación Kaleidos
Autoría:
Marcela Armus
Constanza Duhalde
Mónica Oliver
Nora Woscoboinik
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)
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Fundación Kaleidos
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