ENFERMEDAD UNICA, TEORIA
Supuesto teórico que postula la existencia de un núcleo depresivo patogénetico universal, del cual todas las formas clínicas de la enfermedad resultarían tentativas de elaboración o desprendimiento, y que se da con intensidades diferentes en el sujeto normal, el neurótico y el psicótico. La teoría de la enfermedad única está íntimamente vinculada con el principio de continuidad genética y funcional de las estructuras, y sirve de fundamento teórico de la técnica de los grupos operativos.
Concepto.- La teoría de la enfermedad única es un supuesto teórico que postula la existencia de un núcleo depresivo patogénetico universal, que se da con intensidades diferentes en el sujeto normal, el neurótico y el psicótico. Las diversas formas clínicas derivan del hecho de constituír distintas tentativas de desprendimiento de aquel núcleo depresivo.
Este núcleo depresivo está vinculado a la situación de nacimiento y el desarrollo, y es responsable de la pauta estereotipada de de conducta como situación de estancamiento en el proceso de aprendizaje de la realidad y deterioro de la comunicación, viciando el abordaje del objeto de conocimiento y la situación de tarea grupal.
Reseña histórica.- La teoría de la enfermedad única aparece publicada por primera vez en 1946 en la «Revista de Psicoanálisis», donde Pichon Rivière la planteaba en términos de una síntesis personal sobre una teoría general de las neurosis y las psicosi.
La teoría de la enfermedad única surgió originalmente en el contexto del tratamiento de psicóticos. Por entonces, Pichon Rivière afirmaba: «a través del psicoanálisis de esquizofrénicos y epilépticos y apoyado por las observaciones realizadas durante los tratamientos biológicos, se nos hizo evidente un ‘núcleo psicótico central’, bien delimitado, y del cual parten todas las otras estructuras como maneras o tentativas de resolver dicha situación básica. Esta situación está configurada con los elementos que caracterizan el estado depresivo, con sus conflictos y mecanismos específicos […]. Esta situación básica de las psicosis y configurada en el sentido de una estructura melancólica, es el punto de donde se inicia la elaboración de otras situaciones que van a configurar todos los otros tipos clínicos descriptos. En términos generales podríamos decir que ésta es ‘la única enfermedad’: todas las demás estructuras son tentativas que hace el yo para deshacerse de esa situación depresora básica.
El proceso de enfermarse y de curar.- En lo que sigue, vamos a intentar exponer sintéticamente cómo se concibe el proceso de enfermarse y de curar, de acuerdo a la teoría de la enfermedad única. Para una mejor comprensión de este proceso, vamos a describirlo de acuerdo a una secuencia cronológica desde el momento en que la persona nace, hasta que, ya adolescente o adulto, aparece la sintomatología de la enfermedad y luego, tratamiento mediante, puede acceder a la curación.
Estos hitos cronológicos son cinco (5) sucesivas situaciones depresivas por las que el sujeto atravesará. Estas cinco situaciones las describiremos en relación con lo que ocurre sobre todo en el sujeto enfermo, proceso que no obstante, como veremos, presenta muchos elementos en común con lo que ocurre en un sujeto que se desarrolló normalmente.
Los nombres que reciben estas cinco situaciones depresivas aparecen en el esquema 1: protodepresión, depresión de desarrollo, depresión desencadenante o actual, depresión regresional y depresión iatrógena positiva. Todas ellas, menos la regresional y la iatrógena, configuran la llamada depresión básica (ver este artículo). Asimismo, las cuatro primeras abarcan el proceso de enfermarse, mientras que la última corresponde al proceso de la cura. El primero de estos procesos podríamos llamarlo también ‘enfermación’, por analogía con el proceso de curarse, que se designa como ‘curación’. Vemos así como Pichon Rivière describe el proceso de enfermarse y de curar tomando como hilo conductor la situación depresiva, que adoptará cinco formas diferentes según el momento cronológico de su aparición.
Esquema 1: Cinco situaciones depresivas
.Proceso de enfermarse:
Protodepresión, Depresión básica.
Depresión de desarrollo, Depresión básica.
Depresión actual.
Depresión regresional, Depresión básica.
.Proceso de curación:
Depresión iatrógena.
Hechas estas aclaraciones, pasemos ahora a describir el proceso de enfermarse y de curar. El proceso total lo hemos dividido en ocho (8) etapas:
1) Protodepresión.- El momento del nacimiento implica una pérdida, la pérdida del estado intrauterino, surgiendo así una protodepresión, que se vivencia al abandonar el claustro materno. Es una ‘proto’depresión porque es, de alguna forma, el prototipo que servirá de modelo a todas las depresiones siguientes, de manera tal que, por ejemplo, la depresión de desarrollo implica de alguna forma reactualizar aquella pérdida original del momento del nacimiento. La protodepresión es un acontecimiento por el que atraviesan tanto los sujetos normales como los enfermos: lo normal o lo patológico no depende de si hay o no pérdidas (ya que estas son inevitables), sino, como veremos, de cómo la depresión consecutiva a la pérdida haya sido elaborada.
2) Posición esquizoparanoide.- Para Pichon Rivière, la existencia de una posición esquizoparanoide con objetos parciales, vale decir, con un objeto total escindido, presupone la existencia de una etapa previa con un objeto total. La escisión se produce en el acto del nacimiento y, de allí en más, todo vínculo gratificante hará considerar al objeto como bueno, así como todo vínculo frustrante lo hará considerar como malo y persecutorio. Esta disociación, primera técnica del yo, constituye la puerta de entrada en la posición esquizoparanoide, que fuera planteada por M. Klein y Fairbairn paralelamente a los primeros trabajos de Pichon Rivière sobre esquizofrenia.
3) Depresión de desarrollo.- Luego de algunos meses a partir del nacimiento, se instala la posición depresiva, donde el bebé intentará integrar los objetos parciales bueno y malo en un objeto total. Esto produce un conflicto de ambivalencia: el objeto es amado y odiado al mismo tiempo y, al intentar ser atacado o destruído por ser malo, inevitablemente el objeto bueno será también dañado o destruído, lo que genera culpa y depresión. A partir de aquí, esta culpa y esta depresión puede ser elaborada exitosamente a través de la reparación (es decir, mediante el empleo de mecanismos propios de la posición depresiva), o bien seguir un camino patológico: la posición depresiva fallidamente elaborada, que implicará recurrir regresivamente a mecanismos esquizoparanoides.
4) Posición depresiva fallidamente elaborada.- Las tentativas de desprendimiento del núcleo patogenético depresivo se instrumentarían a través de ciertas técnicas defensivas propias de la posición esquizoparanoide descripta por M. Klein, y a la que Pichon Rivière denomina, en este contexto, posición patoplástica o instrumental, siendo la razón de esa denominación la siguiente: «ante la situación de sufrimiento, característica de la depresión, surge la posibilidad de una nueva regresión a otra posición anterior operativa o instrumental que permite el control de la ansiedad [posición anterior que es la esquizoparanoide]. El sujeto sale de la inhibición y del conflicto de ambivalencia [típico de la posición depresiva] por una nueva disociación y la ansiedad paranoide (miedo al ataque) reemplaza a la culpa (miedo a la pérdida).
Entre las técnicas defensivas utilizadas, propias de la posición esquizoparanoide, se pueden mencionar las siguientes: a) escisión: o splitting, es el mecanismo central, e implica la escisión del yo, del objeto, y de los vínculos del yo con los objetos (ver Escisión). Es el primero de los mecanismos defensivos que se instrumenta, ya que a partir del mismo, el sujeto recurre luego a las otras técnicas de la posición esquizoparanoide; b) proyección: que implica la ubicación fuera del sujeto de los objetos internos(ver Proyección); c) introyección: entendida como el pasaje fantaseado al interior del sujeto de los objetos externos y sus cualidades; d) control omnipotente: de los objetos, tanto internos como externos; e) idealización; f) negación, etc.
«La alternancia e intricación de la posición depresiva y la esquizoparanoide configuran una continuidad subyacente a los distintos aspectos fenoménicos característicos de los diversos cuadros clínicos».
5) Depresión desencadenante o actual.- Esta etapa comienza más adelante en la vida (por ejemplo en la juventud o la adultez) cuando una situación de frustración o de pérdida reactiva la depresión de desarrollo, configurándose una depresión actual o desencadenante. Es el momento donde comienza a manifestarse la enfermedad (periodo prodrómico).
La situación de frustración que desencadena esta depresión proviene del mundo externo, y puede tener un origen familiar, laboral (pérdida de empleo), problemas sociales, políticos, etc.
Señala Pichon Rivière al respecto: «en nuestra cultura el hombre sufre la fragmentacipón y dispersión del objeto de su tarea, creándosele entonces una situación de privación y anomia que le hace imposible mantener un vínculo con dicho objeto con el que guarda una relación fragmentada, transitoria y alienada. Al factor inseguridad frente a su tarea se agrega la incertidumbre ante los cambios políticos, sentimientos ambos que repercuten en el ámbito familiar donde la privación tiende a globalizarse. El sujeto se ve impotentizado en el manejo de su rol, y esto crea un umbral bajo de tolerancia hacia las frustraciones, en relación con su nivel de aspiración. La vivencia de fracaso inicia el proceso de enfermedad, configurando una estructura depresiva«.
6) Depresión regresional.- Sigue diciendo Pichon Rivière: «La alienación del vínculo con su tarea se desplaza a vínculos con objetos internos. El conflicto en su totalidad se ha internalizado pasando al mundo interno… Esta depresión… sume al sujeto en un proceso regresivo hacia posiciones infantiles… Estamos en el punto de partida que, en un proceso de regresión, se va a articular con una estructura depresiva anterior, reforzándola».
Con esto, Pichon Rivière nos quiere decir que la depresión desencadenante reactiva la posición depresiva infantil, o depresión desarrollo, con lo cual el sujeto regresa (de aquí el adjetivo ‘regresional’) a la posición depresiva que había sido en su momento fallidamente elaborada. En este punto vuelve a intentar elaborar esta depresión, pero vuelve a hacerlo fallidamente tal como hemos visto en la etapa 4, es decir, repite el empleo de las defensas de la posición esquizoparanoide.
Como indica Pichon Rivière: «frente a esta situación de sufrimiento surge la posibilidad de una regresión a una posición anterior, ‘operativa e instrumental’, para el control de la ansiedad (situación esquizoide)». Al utilizarse defensas esquizoparanoides, obviamente vuelve a fracasar la elaboración de la posición depresiva. El fracaso de esta elaboración, además de las consecuencias señaladas, «acarrea inevitablemente el predominio de defensas que entrañan el bloqueo de las emociones y de la actividad de la fantasía», e incapacitando al sujeto para su autoconocimiento o ‘autognosis’.
7) Depresión iatrógena.- Se instala cuando el paciente inicia el proceso corrector terapéutico. Este proceso busca hacer que el paciente deje de utilizar mecanismos esquizoparanoides para continuar sus intentos por resolver la situación depresiva, e inicie una tarea que consiste «en el pasaje de la estereotipia de los mecanismos de la posición esquizoparanopide a un momento depresivo en el que el sujeto pueda lograr una integración tanto del yo como del objeto y de la estructura vincular que los incluye». Se trata de un proceso doloroso, donde debe enfrentarse la depresión iatrógena (ver este artículo), es decir, una depresión que se produce cuando se intenta la integración de las partes del yo del paciente.
8) Posición depresiva exitosamente elaborada.- Finalmente, la curación sobreviene cuando esta posición depresiva deja de ser siempre fallida e insistentemente resuelta con mecanismos esquizoparanoides y empieza a ser elaborada, ahora exitosamente, a través de los mecanismos propios de la posición depresiva. De alguna manera, esto implica elaborar una posición depresiva que en su momento, en la primera infancia, no pudo ser elaborada adecuadamente.
La cabal comprensión de estos procesos exigiría por parte del lector un cierto conocimiento de la teoría kleiniana acerca de las posiciones esquizoparanoide y depresiva (en el caso de que no los tuviera). Un tal conocimiento puede ayudar a comprender, por ejemplo, que: 1) la posición esquizoparanoide es anterior a la depresiva; 2) que el núcleo patogenético depresivo se instala en la posición depresiva; 3) que las tentativas de desprendimiento de este núcleo depresivo básico ponen en marcha un mecanismo regresivo, es decir, un volver ‘hacia atrás’ con el fin de utilizar defensas que entonces fueron exitosas, lo que explica por qué en tales tentativas se recurre a la instrumentación de defensas de la posición anterior, es decir, de la posición esquizoparanoide. El proceso terapéutico, precisamente, mediante la depresión iatrógena positiva, reconducirá al sujeto desde la posición esquizoparanoide a la depresiva donde podrá lograr una integración de su yo, de los objetos y del vínculo yo-objetos.
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