Hacia una nueva psicopsiquiatría forense
Mariano N. Castex (1)
La psiquiatría -rama de la medicina interna- hinca sus raíces originándose como especialidad en pleno siglo XIX. Y hablamos de psiquiatría y no aún de psicopsiquiatría, ya que es recién, en la segunda, tercera y cuarta década del siglo XX cuando, gracias a los aportes de la psicología de Wundt y de la aplicación de conocimientos adquiridos por la vía psicoanalítica, la psicología se estructura con la metodología psicodiagnóstica y se erige como auxiliar inestimable de la exploración psicosemiológica iátrica, a su vez esta última, con raíces bimilenarias que se pierden en los halos mistéricos de Cos, Tricea, Epidauro o Pérgamo, si uno atiende a los hilos rectores que la guían. En esta matriz se desarrolla la psiquiatría forense constituyendo en el momento actual en conjunto con la psicología forense una especialidad interdisciplinaria a la que este autor ha propuesto denominar psicopsiquiatría forense.
Se dice forense y no legal o jurídica, ya que -como este autor ha expuesto en forma reiterada- el concepto de legal en cuanto calificativo de psiquiatría o de psicología, remite estrictamente a los cuerpos legales, doctrinarios y jurisprudenciales, esto es, a lo recopilado con respecto o vinculable al mundo psi, o a aquello prescripto por ley y conforme a ella. En cambio el adjetivo forense, como lo indica el diccionario de la lengua de Castilla, implica claramente y en primera acepción, aquello perteneciente al foro (sitio en donde los tribunales oyen y determinan las causas).
En idéntico sentido se prefiere al calificativo “forense” por sobre el adjetivo jurídico, asimilable este al término legal (que atañe al derecho o se ajusta a él) y por ende carente de ese polifacetismo ubérrimo intrínseco que porta el derivado del latino forum.
Así, los primeros parámetros que utiliza la psiquiatría forense, se originan en un mundo científico de neta raigambre positivista, con arrastre empero -al menos para la lectura e interpretación del mundo psi- de categorías claramente escolásticas -en especial aristotélico- tomistas- ya que no otra cosa es hablar
de facultades intelectuales y volitivas, con una clara minusvaloración de lo afectivo. Véanse si no conceptos legales como el de perfecta razón, atribuido a Esquirol, vigente hoy en día
en el art. 3615 de nuestra codificación civil, o la fórmula actual de la no punibilidad por razones psicopsiquiátricas, en donde el mundo psi debe necesariamente leerse desde el intelecto y la voluntad, aún cuando interpretaciones posteriores -doctrinarias y jurisprudenciales-, otorguen al término comprensión una riqueza que estaba por cierto lejos de los pensares de aquellos codificadores centro
europeos que dieron origen a la fórmula, anclados como se hallaban estos en esa psiquiatría descriptiva y organicista, densa y taxonomizante al mejor estilo Linneo, sobre la cual se cimentaron con solidez la medicina psiquiátrica y la psicología clínica del siglo XX.
Es un hecho histórico innegable, que la psiquiatría clásica, siguiendo el pensamiento científico de la época, es claramente organicista, y es curiosamente un empirista y fisiólogo por excelencia, S. Freud, quien produce la revolución en este campo, con sus nuevas metodologías de exploración psicoanalíticas, novedad que implicó a la vez, el parto -no querido tal vez-, de una filosofía y de no pocas ideologías que no solamente contribuyeron a encuadrar e inspirar corrientes psicopatológicas diversas y hasta opuestas en sus principios -no se diga en lo ideológico pasional-, si no que lograron rebalsar el campo médico y psicológico, contribuyendo junto con Darwin y Hegel -en el decir de Paul Ricoeur- a arrasar el Olimpo de las ciencias naturales y humanas, haciendo pensar con modalidades hasta entonces impensables, erigiendo -mteafóricamente hablando- al no ser en sustitución del ser.
En este proceso que se origina en el ocaso del siglo XIX y las primeras décadas del XX, la psiquiatría forense, a la zaga de su ciencia madre, aferrada en su mayor parte a la raigambre organicista, no puede evitar sin embargo, ser infiltrada en forma paulatina por la revolución encarnada en quienes otorgando una supremacía y autonomía cuasi absoluta al mundo psi, osaban hasta negar la interrelación soma-psi, olvidando en ello al propio maestro Freud y algunos de sus dichos. Dos corrientes se perfilaron entonces, la organicista y la -permítase la licencia- etérea o animista al mejor estilo Stahl. Del enfrentamiento, pudo tímidamente asomar a la vida la medicina psicosomática, cuyo crecer abundó en críticas y anatemas, sobre todo por los sectores extremistas. La dimensión forense cerrada sobre sí misma, mantuvo con firmeza sus categorías y parámetros dieciochescos, asomando en sus limitados horizontes, solo de cuando en vez y no sin recibir sus autores exacerbadas críticas, tentativas de claro corte psicoanalítico o, al menos bajo influencias de tales teorías, incursionando y abriendo vetas de elevado interés científico en la interpretación criminológica, campo en donde el positivismo ya había ostentosamente fracasado.
Sobre el horizonte en consecuencia y con notorio esplendor, la interpretación de Lacan sobre el crimen de las hermanas Papin y el aluvión de estudios y comunicaciones que siguieron a Freud desde aquél famoso estudio sobre el magistrado Schreber. Azorados, no pocos contemplaban el hecho de que se tornaba posible, no solo incursionar en la mente de los criminales, si no también en la psiquis de quienes los juzgaban en aparente estado de razón. La escuela inglesa por su parte, a partir de M. Klein, aportó también esquemas hipotéticos que demostraron a algunos inquietos pensadores, que se entreabrían ciertamente novísimos senderos exploratorios para la interpretación y comprensión de la conducta antisocial del hombre y -también- de lo antisocial encubierto como social.
Con la segunda guerra mundial adquirieron renovada importancia las diversas psicologías.
De tal manera, en el Tribunal de Nüremberg, aparecen como asesores, figuras de psicólogos y también una actividad psiquiátrico forense de importancia, como en el caso del examen de Rudolf Hess cuya capacidad para estar en juicio es y ha sido motivo de continua controversia dentro y fuera de la especialidad. Es precisamente en esa época cuando la tarea psicodiagnóstica, adquiere importancia tanto en su arista psicométrica como en la proyectiva y, en el campo forense, erigida como auxiliar indispensable del quehacer psiquiátrico, adquiere un status en torno del cual se aglutinan profesionales licenciados en psicología, ajenos por completo al superficialismo del diván –que por cierto y valga la aclaración, nada tiene que ver con el ejercicio serio y responsable de la metodología inspirada por Freud-. Ello condujo al nacimiento de la psicología forense, cristalizada en los cuerpos periciales judiciales de la especialidad, pero no sin subsistir en el trasfondo ese enfrentamiento entre los organicistas – lamentablemente freudófobos- y los psicologistas -psiquiatrófobos-. La obra crítica de Foucault contribuye no poco a atizar el encono entre ambos, pero la fogata que enciende, inducirá al cambio.
En nuestro medio argentino, la situación política imperante en la segunda mitad del siglo XX, mantuvo el distanciamiento en el mundo médico psi entre los organicistas -cada vez más desacreditados- y los psicologistas, vertiente esta última en donde convergían el progresismo psiquiátrico local y los psicólogos clínicos y psicoanalistas, aún cuando entre no pocos de estos últimos -sobre todo psiquiatras se veían no sin cierto resquemor por parte de sus restantes aliados, las vetas organicistas que bullían por doquier, aún en una psiquiatría revisada y renovada. Al mismo tiempo, el movimiento divanista y seudo freudiano, se distanciaba más aún, perdiéndose en una etérea tilinguería, englobados como se hallaban la mayor parte de sus defensores, en burbujas de irrealidad. Fueron los tiempos en que determinados psicólogos manifestaban claro disgusto hacia todo lo que fuera la revolución psicofarmacológica y acusaban de no profesionalidad a aquellos colegas que utilizaban el psicodiagnóstico como estudio complementario y auxiliar de la psicoclínica y, al mismo tiempo, muchos psiquiatras no ocultaban su escasa simpatía hacia cualquier referencia de psicoterapia a realizarse por parte de psicólogos.
Fueron años en donde paradojalmente los psicólogos se negaban a ejercer una dimensión esencial de su arte (la administración correcta de un psicodiagnóstico) y los psiquiatras aprendían por necesidad a tomar y aplicar las baterías de tests psicométricos, proyectivos y mixtos. En ese enfrentamiento cayeron servicios de excelencia como el del maestro Goldenberg en el Hospital Aráoz Alfaro, o el centro psiquiátrico psicológico de este autor, en la Fundación Mariano R. Castex -destruído por el gobierno militar en 1981- y en donde ejercían tareas profesionales más de 40 psicólogos diplomados, perfectamente integrados éstos en el conjunto de exploración dinámico clínico que diera en llamarse el
multiaxial approach, impuesto en centros de excelencia del mundo nórdico anglosajón, como el Massachusetts General Hospital, con A.Lazare de Harvard.
Con el retorno del régimen constitucional a nuestro país, la Psicología Forense adquiere status como materia curricular en la Universidad de Buenos Aires y, es a partir de ese momento en que -con total independencia de la ridícula pero lamentable oposición entre psiquiatría y psicología- se estructura un quehacer forense entre ambas especialidades, el cual a lo largo de los años, conduce a hablar del mismo caracterizándolo como una tarea en donde convergen en forma complementaria la psiquiatría forense con la psicología forense, en procura ambas, de brindar una respuesta al requerimiento de auxilio formulado desde el campo del derecho con el fin de lograr una mejor clarificación en determinados asuntos vinculados a la “res sub lite”.
Es obvio que tanto el requerimiento como el responde, deben expresarse en términos propios al discurso jurídico y es precisamente esta exigencia al mundo profesional psi lo que obliga a la consolidación de la especialidad, ya que el mundo psiquiátrico y psicoclínico asistencial diverge por completo con la tarea específica que se requiere del profesional en los estrados de un tribunal en cuanto a auxiliar en la clarificación de la “res” se trate. Por ello la necesidad de la creación de las especialidades psiquiátrico forense y psicológico forense, cuyas tareas al converger en una única función auxiliar del derecho, pueden condensarse, como lo ha propuesto este autor en forma reiterada, en el término psicopsiquiatría forense.
Dentro de esta especialidad compleja, aplicando la categoría de la relación aristotélica, es indudable que si la especialidad precedentemente descripta se estructura como una tarea al servicio de un requerimiento proveniente de la dimensión del derecho, a su vez, la relación postula una co-relación que va desde la especialidad al mundo del derecho y ello conduce a hablar de psicopsiquiatría forense crítica, área en donde desde el mundo psicopsiquiátrico podrá analizarse el tablado de emisión (esto es, el foro y sus rituales, costumbres, componentes y haceres), lo que remite al terreno de la investigación forense pura.
En este lineamiento se inscribe por cierto la creación foucaultiana. También en la década del ochenta, alguna investigación realizada por inquietos pensadores del CONICET, se orientó en esta línea, prontamente dejada de lado por falta del apoyo y de la comprensión habitualmente ausente en los organismos estatales de coordinación científica, locales.
De este modo se llega a los confines del siglo XX, con la existencia definida con claridad de una psicopsiquiatría forense, la que depende por cierto en su contenido y calidad de tarea, del estado -en cuanto conocimientos- de la psiquiatría y de la(s) psicología(s) contemporáneas, las que se encuentran lejos por cierto de constituir un afinado coro de doctrina, con adquisición a duras penas de algunos conocimientos pronunciables como científicamente ciertos y ofreciendo resultados que no sin dificultad alcanzan a arañar los bordes de la mera probabilidad, primando casi siempre, por el contrario, la duda y la hipótesis permanente, por más rigor que se pretenda tener en las metodologías seguidas y aplicadas.
Si bien el siglo XIX y las primeras dos décadas del XX se distinguieron por la aparición en su seno de notables avances neurológicos tanto en lo que hace al conocimiento de las localizaciones cerebrales, como al de las estructuras microneurológicas visibles por la microscopía óptica y las nuevas técnicas de tinciones histológicas, recién a mediados de este último siglo es cuando se logran avances importantes en el campo de las glándulas endocrinas y -sobre todo- de sus secreciones hormonales, comenzándose con timidez a hablar de sistema endocrino y a intuir la profunda relación que podía existir a través del tandem hipotálamo/glándula pituitaria, entre determinadas manifestaciones del psiquismo y ciertas modificaciones o alteraciones del equilibrio hormonal.
Un poco antes, el descubrimiento de los circuitos límbico y paralímbico y su rol en conexión con determinados estados emotivos, de miedo, de intensa ansiedad, y de elevada agresividad, revolucionaron a la Medicina Interna y a la Psiquiatría, conduciendo en forma acelerada a la exploración a través de nuevas ramas y especialidades a novedosas y revolucionarias formas de comprensión y de interpretación de las conductas de los seres vivos superiores, en especial del hombre.
Todo lo cual se enriquece más aún cuando se avanza sobre el hoy en día llamado sistema pineal, y, finalmente, en el conocimiento revolucionario que implica el campo de la neurotrasmisión.
Así, las neurociencias contemporáneas están aportando hoy en día, conocimientos revolucionarios en lo que hace a la comprensión y al conocimiento de los mecanismos psico neuro inmuno endocrinos que regulan las conductas de los seres vivos superiores, en especial de la humana.
Ello ha motivado que se admita en la actualidad, que la comprensión y valoración por parte del ser humano de sus conductas voluntarias libres, así como la regulación de las mismas, dependa estrechamente de los sistemas que interrelacionan áreas corticales y orbitarias del lóbulo cerebral frontal con el sistema límbico -entendido este en su sentido amplio- , lo que incluye a los núcleos paralímbicos y sobre todo a la corteza cingulada anterior y a la amígdala, interviniento en el funcionamiento de estos complejos circuitos el sistema de la serotina 5 TH. Investigaciones del último lustro ya han demostrado que en los agresivos impulsivos con alta grado de violencia, los suicidas y las personas afectadas por el llamado trastorno antisocial de la personalidad, disminuye el tenor de este neurotrasmisor, produciéndose la disrupción del sistema. Tal perturbación puede responde a múltiples causales: traumáticas físicas, tóxico infecciosas e incluso traumático vivenciales (carencias por ejemplo en etapas evolutivas claves), constituyéndose con frecuencia como causales de daño irreversible y no siempre detectables con las metodologías clínicas vigentes pero sí expresables a través de una conducta antisocial.
Asimismo se ha podido demostrar igualmente que la depleción de una aminoácido esencial, el triptofano, produce iguales efectos, así como el aumento de la testosterona conduce a elevados niveles de descontrol agresivo, aún en seres humanos poseedores de psiquismo tenidos como normales.
De tal manera y profundizándose en lo dicho de suso, las neurociencias, al avanzar a una velocidad sorprendente pero asimismo aterradora, también están demostrando que los circuitos supra referidos se perturban seriamente y con frecuencia en forma irreversible, no solamente por acción de traumatismos severos, o la acción de tóxicos, agentes infecciosos -sobre todo virales- y otros agentes nocivos, si no que también está experimentalmente comprobado que vivencias psíquicas traumáticas producidas en las tempranas etapas evolutivas, alteran y condicionan en forma irreversible el normal funcionamiento de los sistemas, lo que explicaría en parte los llamados trastornos antisociales, las patologías denominadas en psiquiatría clásica de moral insanity y las perturbaciones psicóticas alternantes de los cuadro psiquiátricos fronterizos o conocidos también como border line o états limites.
Acaece en consecuencia que cuando estos conocimientos se tienen a la vista en determinados
casos periciales penales en delitos de extremada gravedad, adquiere significativo valor el dato que el examinado sufriera carencias y traumas tempranos, o también traumatismos en cráneo encéfalo.
En estos casos, si bien los estudios periciales realizados de acuerdo a posibilidades, pueden ser serios y completos a tenor de los cánones forenses actuales de avanzada -lo que incluye el SPECT-, es indudable que podrían pronto incluirse investigaciones de laboratorio complementarias más profundas, ante la evidencia psicopsiquiátrica de que conductas de elevado nivel de agresión y explosividad como aquellas implican una disrupción del sistema serotonina 5HT. Es posible por ello señalar que muy pronto tal vez, en estos precisos casos, se constituirá como un utilísimo complemento, la realización la exploración por técnicas de laboratorio, del nivel de la serotonina en el líquido céfalo raquídeo (método cruento) a través de la determinación del nivel del ácido 5 hydroxy indol acético (5 HIAA), metabolito del 5 HT ya que en casos como en conductas de alta agresividad ha podido determinarse un descenso del mismo, existiendo al respecto una extensa y valiosa bibliografía en un trabajo de Davidson y colaboradores (Science, 28.7.00, 289: 591-594).
Cabe señalar también, que existe otra técnica de laboratorio consistente en explorar la elevación o descenso de la prolactina en respuesta a una inyección del agonista del 5 HT denominado flenfuramina, ya que bajas respuestas de prolactina a esta exploración se han observado en sujetos altamente agresivos, los trastornos antisociales de personalidad y las conductas suicidas. Esta determinación no dejará de tener en el futuro un elevado interés para los investigadores en el quehacer forense.
Por otra parte, también es importante tener en cuenta que numerosos trabajos actuales indican que la falta del aminoácido triptofano, condicionan la síntesis de 5 HT y que su disminución en la ingesta provoca elevados niveles de agresividad.
Al mismo tiempo, desde una dimensión totalmente diferente, los estudios aportados por la psicología comparada, la etología en sus dos vertientes -la de Lorenz (pájaros en cautividad) y la de Wilson (pájaros en libertad)-, la lingüística, el socioculturalismo y sus corrientes polifacéticas, y el brusco despertar de la psicología evolutiva a partir sobre todo de Piaget, así como el pertinaz avance de la psicología experimental -particularemente en su faz de valoración testística-, contribuyeron, junto con el crecer de otras ciencias humanas y sociales como la historia, la arqueología, y el estudio de los mitos y arquetipos, a otorgar un nuevo status al conjunto de la(s) psicología(s), hasta el punto que pensadores galos de jerarquía comenzaron a hablar de las mismas como une culture, a la vez, que en el mundo angloparlante, al referirse a la psicología, al intentar definir y calificarla se referían a the state of the art.
Asimismo, desde la medicina asistencial, siempre ávida de nuevas metodologías de exploración complementarias de la clínica tradicional aprovechando el arrollador desarrollo tecnológico, fue posible ir contando día a día con nuevas formas de consolidar y objetivar los diagnósticos y sus grandes dilemas presuntivos.
Así, por una parte, la vieja placa radio diagnóstica y sus engendros contrastados como la arteriografía, la encefalografía y la neumoencefalografía, fueron desplazados en forma paulatina, primero por la tomografía incipiente y, luego, alcanzando la jerarquía y precisión actuales que brindan las imágenes obtenidas por resonancia magnética nuclear y sus variantes. En el ínterin los estudios funcionales -sobre todo los electrofuncionales tras los tanteos iniciales que implicaron los primeros electroencefalogramas, condujeron a técnicas impensadas como los potenciales evocados, los estudios de tipo Holter y los mapeos computados.
Pero recién, cercano ya el fin del siglo XX, es cuando surge con esplendor en el horizonte de la exploración psiconeuroclínica la metodología imagofuncionante, traducida en la práctica por el PET y el SPECT con sus múltiples variaciones, técnicas estas en permanente desarrollo y evolución y que en el momento actual están siendo explotadas al máximo no solamente para la detección más precoz de determinadas patologías neuropsíquicas, si no también para entreabrir al conocimiento científico los misterios acerca de los mecanismos y formas de origen y evolución de tales patologías.
Por su lado, la investigación básica en el campo de las neurociencias, gracias a los nuevos conocimientos adquiridos en las áreas de la neuroinmunología, la neuroendocrinología y la neuropsicología -sobre todo en la dimensión bioquímica y molecular- conduce a una nueva dimensión que por ahora porta la designación de neurociencias, destacándose en las mismas, el gran capítulo de las neurociencias de la conducta, sector este que indudable se introduce de lleno en el mundo de la psicopsiquiatría en general, y de la psicopsiquiatría forense en especial, ya que revoluciona de modo muy especial -al modo de una macromutación-, todo el conocimiento que pueda haberse tenido hasta mediados del siglo pasado en lo que hace a la agresión, la socialización, la emoción, las pasiones, la regulación racional de la conducta y, en el fondo, permite atisbar aún cuando fuere en forma
por demás incipiente, el dogma de la libertad humana en cuanto algo absolutamente ilimitado y regido por una razón omnipotente, pero que se sabe cribada por toda suerte de limitaciones, al menos desde que el apóstol Pablo señalara con claridad que el hombre no siempre hace aquello que quiere, si no muchas veces aquello que no quiere.
De tal manera, en 2004, quienes incursionan en el mundo de la psicopsiquiatría forense ya no pueden ignorar que un estudio de peritación no puede estructurarse sin más sobre metodologías y conocimientos anticuados y por cierto totalmente superados por los conocimientos actuales que inyectan en su haber los aportes de la neuropsicoinmunoendocrinología.
Ello obliga a un incremento de humildad y de prudencia cuando de dictámenes periciales se trata, máxime cuando se encuentran involucradas la vida, el honor o el patrimonio de una persona.
Por desgracia ello no es tan así. Sobre todo en el campo de aplicación del derecho penal, la imprudencia con frecuencia se aúna a la impericia y, peor todavía, hermanadas ambas a la más completa ignorancia, conducen a quienes -como los hombres del derecho- solicitan auxilio e ilustración en temáticas complejas y que no les son accesibles, a terrenos en donde únicamente reina la noche y la niebla de la más absoluta insensatez.
Es una experiencia diaria contemplar de qué manera, en terrenos como el de la no comprensión de valores -completa o incompleta-, la capacidad para estar en juicio, la credibilidad testimonial, la capacidad por parte de una persona determinada de poner o no poner una conducta, la capacidad de discernimiento y de intención, y la diferencia entre voluntario libre y voluntario no libre o incompleto, se producen dictámenes en donde podría al menos existir un mínimo conocimiento y respeto por la revolución que en estos temas introducen el mundo de las neurociencias actuales. Lo que es peor, este irrespeto induce a sentencias por cierto muy cercanas a pronunciamientos propios de épocas remotas y oscurantistas, con la diferencia que entonces regía la nesciencia -desconocimiento no culpable de algo-, mientras que hoy en día, solamente se impone la ignorancia (desconocimiento culpable) ya que la tecnología permite el acceso irrestricto al grado de conocimiento que pueda tenerse en cada área del pensar humano, pues cualquier matutino que se respeta como tal, reproduce a diario el estado de conocimientos y de avance con respecto a estas temáticas, ya en forma de artículos y editoriales de alta divulgación, ya en forma de columnas suscritas por mentes por demás brillantes.
Nota:
1- Ex profesor Titular Regular de Medicina Legal y de Psicología Forense (UBA). Profesor actual contratado de grado y pos grado en la Faculta de Derecho (Dep. de Derecho Penal), UBA. Académico Decano de la Academia Nacional de Ciencias de Buenos Aires. [email protected]