Otro tipo de escucha es posible
Por Luján Basañez y Jésica Laila
Resumen
En nuestra época el paradigma médico subyace con gran
preponderancia en la práctica profesional. El área de salud
mental no se presenta como una excepción a la regla. En
el presente, se tomará un caso extraído de la experiencia
en un establecimiento que se caracteriza por la formación
profesional, en su carácter de “hospital escuela”. Nuestro
caso singular presupone un camino para enfrentar la
urgencia, una práctica profesional que no deja de poner
de manifiesto los preceptos y la práctica científica que
lleva implícita. Los dispositivos utilizados, las preguntas
formuladas al paciente, la escucha del profesional, la
disposición del espacio, son analizados en pos de rastrear
aquellos elementos del paradigma médico-científico en
el que se enmarca una institución, y en ella una práctica
determinada. En este sentido la mirada psicoanalítica es
un desafío para trabajar desde una perspectiva diferente.
Se apunta a la urgencia desde la subjetividad del paciente,
en entredicho claro con la objetividad científico médica y el
paradigma del “bien para todos”, ubicando la singularidad
del caso, alejándolo de la taxonomía medico-científica
que propone “la urgencia” para llevarlo al plano de “las
urgencias” desde una mirada psicoanalítica.
Introducción
En el presente desarrollo se intentará contraponer lo que
se entiende como dos perspectivas diferenciadas, a saber:
la de un psicoanalista y la de un profesional enmarcado en
una lógica médica. Desde el análisis de un caso clínico,
extraído en el marco de la Práctica Profesional “Clínica de
la Urgencia”, se buscará dar cuenta de ello, sin dejar de
lado el soporte institucional que lo enmarca.
Sobre la institución
El principal objetivo que tiene este establecimiento es
brindar una asistencia de alta complejidad y de gran
calidad académica, procurando la promoción, protección
y prevención de la salud. Orientado hacía la mejora de la
calidad de vida y el bienestar de las personas desde una
atención integral, se destaca por llevar a cabo la formación
de una gran cantidad de estudiantes universitarios, de
alumnos de postgrados en residencias, concurrencias,
entre otros. Por este motivo comúnmente se lo nomina
como “hospital escuela”.
Este hospital cuenta, dentro del servicio de Salud Mental,
con diversos dispositivos: Guardia, Consultorios externos,
Internación, Hospital de día, Admisión e Interconsulta. Se
puede sostener que en el espacio de Admisión existe una
demanda que sobrepasa la capacidad de respuestas,
ya que los turnos de consulta que se otorgan en el
espacio de Salud Mental son para dentro de tres meses.
Esta cuestión nos remite a la crisis que se encuentra
atravesando el sistema de salud en general. Pero más allá
de ello, cabe preguntarnos cómo es alojada la urgencia
en dichas situaciones, ya que pierde importancia por
qué el sujeto consulta en ese momento y no en otro. En
algunas ocasiones, desde este espacio se les sugiere a los
pacientes que vayan a la guardia para que desde allí les
otorguen un turno por fuera de los programados.
Sin embargo, desde la guardia del hospital en relación al
ámbito de salud mental, se establecen tres criterios que
determinan la “urgencia” y la necesidad de que el paciente
reciba una consulta por fuera de las programadas. Los
criterios son: riesgo para sí o para terceros, psicosis
(que desde su criterio implica alucinaciones y delirios) e
impulsividad. Se puede pensar que desde esta lógica la
urgencia se encuentra programada. Tal como lo establece
Belaga (2004), existe un programa universal establecido
por el discurso científico que se erige como verdadero.
Determinando lo traumático, en este caso, determina lo
que es urgente y lo que no. No contemplando la urgencia
como subjetiva, no siendo leída en su singularidad, se
trata de un “para todos”. Cabe destacar también que en la
actualidad no hay psicólogo de guardia.
Por otro lado, es importante mencionar que las entrevistas
en el área de admisión son conducidas por psiquiatras. En
caso de que se trate de un turno programado, cuenta con
la asistencia de un psicólogo. Según el caso se determina
si sólo se necesita recibir tratamiento psicológico o si se
requiere también de un tratamiento psiquiátrico.
Sobre los dispositivos: El uso de la Cámara Gesell
En el dispositivo de admisión flotante, al cual asisten los
pacientes que tienen un turno programado y los que son
derivados de guardia, se hace uso de la Cámara Gesell
para que los estudiantes “presenciemos” la entrevista.
Los alumnos no acompañamos al profesional, sino que
seguimos la entrevista a través de un vidrio. Se puede
plantear que bajo este dispositivo se “borra” el encuentro
de los cuerpos que supone la clínica. El paciente queda
ubicado en el lugar de objeto, objeto de miradas, del
cual se supone que se “extraerá” un saber. En todas las
entrevistas presenciadas los pacientes aceptaron esta
cuestión. En dichas circunstancias se puede pensar que el
paciente se ubica en una posición pasiva frente al “saber”
médico. Es posible argumentar que el médico, el Otro,
queda ubicado en el lugar de ideal del yo, lo que éste diga
será sugestivo para el sujeto (Freud, 1921).
Sobre el caso: Voces que hablan… ¿oídos que no
escuchan?
La paciente es una mujer de 35 años, vive en Capital
Federal y hace seis años que está casada. Cuatro años
atrás estudiaba Teología, pero debido a un “accidente” tuvo
que abandonar la carrera. Actualmente estudia Ciencias
Sagradas y no trabaja. Además, menciona que desde el
2002 se encuentra realizando tratamientos con diversos
profesionales y que tuvo muchos diagnósticos diferentes.
Antes de ser recibida por la psiquiatra, a la paciente se le
da a completar un test. Mientras lo hace, se la deja sola en
el consultorio.
La paciente plantea que “la madre la trajo de prepo,
engañada, al hospital”, que salieron a pasear y al pasar
por el hospital le sugirió hacer una consulta. Manifiesta
que la intención de su madre es saber si el diagnóstico
que le dieron es el adecuado, saber si está bien tratada,
porque no la ve bien. La paciente expresa que no está
conforme con “no tener una vida continua”, que “la salud
sube y baja”. Sostiene que ella es unapersona que tiene la
capacidad de estudiar y de trabajar.
Se le pregunta qué fue lo que aconteció en el 2002.
Expresa que en dicho momento presentaba dificultades
para concentrarse en los textos que tenía que leer para sus
estudios. Manifiesta que escuchaba voces “todos sabían
algo que yo no sabia”. Comenta que en aquel entonces
hablaba con un hombre “que podría ser su padre” que
le contaba sus problemas, que según ella “eran delirios”.
Ella dice: “Pensaban que yo sabía algo que no sabía”. En
relación a esto, plantea la posibilidad de que en el 2002 su
“intoxicación” se debió a haber escuchado a dicho hombre
sin tener “herramientas”. Considera que quizás “se detonó
un gen de insalubridad mental”. Pero como el hombre se
murió no pudo cotejarlo, ya que no puede reafirmar que él
le dijo esas cosas.
Manifiesta que en el 2006 volvió a escuchar voces. Fue
aproximadamente un mes después de su casamiento.
Las voces le planteaban: que se había equivocado de
hombre y que se iba a separar. Desde sus dichos, eran
más que voces, era un “taladro mental”. Sostiene que en
la actualidad están en problemas y que no saben si se van
a separar o no.
Luego, comenta que en el 2007 la internaron. Se le
pregunta dónde estuvo internada y expresa no saber, “le
preguntás a mi mamá si querés”, dice. Asimismo resalta
que el año pasado se la pasó encerrada en su casa y que
se sostuvo rezando delante de una cruz.
Casi al finalizar, se le pregunta insistentemente sobre el
tema de las voces, si ella considera que son reales. Frente
a esta pregunta, empieza a contar un recuerdo, se la
interrumpe y se le vuelve a preguntar lo mismo con otras
palabras. Empieza a hablar, se la vuelve a interrumpir y se
le pregunta nuevamente lo mismo. Finalmente, la paciente
plantea que las voces no son reales, pero expresa que
no son un producto de su cabeza, que “vienen como
pensamientos desde afuera”. Sostiene que desde su
concepción religiosa puede existir “alguna fuerza del mal
que te tiente”. Pero le plantea a la psiquiatra que eso lo
tendría que hablar con otra persona, ya que excede al
campo de la ciencia. Frente a esto, la psiquiatra le contesta
que igualmente lo suyo es “patológico”.
Tal como lo enuncia Lacan (1955), el inconsciente en la
psicosis esta ahí, presente. Las voces que la paciente
escucha, que “vienen como pensamientos desde afuera”,
son fenómenos del orden del significante que el sujeto
no puede atribuirse a sí mismo. Estos provienen de una
exterioridad, como algo ajeno que irrumpe: “no son
producto de mi cabeza”. Se puede pensar, que la sujeto
se ve invadida por una intrusión del significante. Algo
ocurre en su cabeza, pero la sujeto no esta allí articulada.
Esto nos permite pensar que no se trata de significantes
que retornan en lo simbólico, sino que retornan en lo
real. Asimismo, desde las expresiones de la paciente
estas voces le dicen algo y son dirigidas a ella: “te vas a
ir al infierno”, “te equivocaste de hombre”, es decir, que
le conciernen. Es por ello que se puede pensar a estas
voces como trastornos del lenguaje, como fenómenos
elementales que nos permiten decir algo de la estructura
subjetiva. Se puede sostener que en este caso lo real
irrumpe bajo la forma de una alucinación verbal.
Pero en el presente caso, ¿cómo son leídas estas
alucinaciones verbales?
Si bien la profesional que lleva a cabo la entrevista es
una psiquiatra y no un psicoanalista, cabe mencionar lo
siguiente. En el presente caso, la paciente es interrumpida
en reiteradas oportunidades para que responda las
preguntas, no dejando fluir su discurso. Al parecer, la
psiquiatra busca ciertas respuestas que le permitan
“estampillar al sujeto” e incluirlo dentro de una categoría
diagnóstica (Seldes, 2004), razón por la cual no puede
escuchar más allá de ello. Tal como lo enuncia Lacan
hablando de la psicotécnica (1950), “las respuestas están
determinadas en función de ciertas preguntas, ellas
mismas registradas en un plano utilitario, tienen su precio
y su valor en límites definidos que nada tienen que ver con
el fondo de aquello que está en juego en la demanda del
enfermo”.
Se puede argumentar que la insistencia y el “no escuchar”
producen un efecto “negativo”, ya que la paciente decide no
expresar ciertas cuestiones: “eso lo tendría que hablar con
otra persona, ya que excede al campo de la ciencia”. Frente
a esto, la psiquiatra se ubica en una posición de saber:
“igualmente, lo suyo es patológico”. Estas intervenciones
parecieran estar ubicadas en una clínica de la mirada que
se soporta en los aspectos fenomenológicos.
Por el contrario, desde el psicoanálisis (Lacan, 1955) se
entiende que cuando los significantes no dialectizan,
no “hacen cadena”, al sujeto no se le puede pedir que
asocie. La alucinación entendida como síntoma psicótico
no presenta entonces desciframiento simbólico. Por este
motivo, se plantea que en la psicosis el analista debe
ocupar el lugar de “secretario del alienado”, dando de esta
manera espacio al testimonio singular que tiene el sujeto
para dar (Leserre, 2009), enmarcado en una clínica de la
escucha que se sostiene en la lógica del caso por caso,
del uno por uno.
Por otro lado, cabe preguntarnos qué es lo que marca un
antes y un después en la vida de esta sujeto. Ella refiere
que paralelamente a que comenzó a escuchar las voces,
hablaba con un hombre que le contaba sus “delirios”,
el cual “podría ser su padre”. En relación a esto, cabe
cuestionarnos si en este punto la sujeto se confronta con
algo del orden de la paternidad. Frente a lo cual el sujeto no
encuentra los significantes para responder. Pero ¿qué es
lo que la trae a la consulta actual? ¿Dónde localizamos la
urgencia en este caso? Si bien la paciente indica que “fue
traída de prepo por su madre”, ella en definitiva acepta y
acude a la consulta, quedando de esta manera implicada.
Asimismo, plantea que la preocupación de la madre gira en
torno al diagnóstico, a si es adecuado o no. Nos podemos
preguntar si aquí no se puede ubicar algo en el plano de la
urgencia subjetiva. Se puede pensar la posibilidad de que
la sujeto se “sostenga” en ciertos significantes relativos
a un diagnóstico y que estos al ser cuestionados por la
madre generan un quiebre en el equilibrio con el que la
vida de esta sujeto se sostiene (Sotelo, 2009).
La dimensión de trabajo que propone Seldes (2004) frente
a la urgencia subjetiva es la de escuchar la demanda de
cada sujeto. Esto supone que el sujeto en su urgencia
tenga a quien dirigirla. La invitación es a construir un
relato, alojando al sujeto, ubicando lo que para cada uno
es urgente y procurando que la misma se transforme en
urgencia del sujeto (Sotelo, 2009). Desde esta perspectiva,
la urgencia siempre es algo excepcional. En este caso,
si planteamos que se busca estampillar al sujeto en
una categoría diagnóstica, estamos suponiendo que la
excepción desaparece para entrar en una especie de
catálogo general.
Sobre el paradigma: El médico y el psicoanalítico
A partir de lo antedicho, se puede sostener que el
paradigma que atraviesa a este hospital es el que
actualmente predomina e implica a las instituciones de
salud: el médico. Desde este, el síntoma es entendido
como algo a ser eliminado, los tratamientos apuntan a esta
cuestión y la eficacia de los mismos deriva del éxito o no de
estos propósitos. El sujeto se busca, tal como lo enuncia
Sotelo (2004, 2009), en su objetividad, en lo observable y
tienen como objetivo sacarlo de su condición de enfermo,
“curarlo”. Se apunta a “hacer el bien”, se busca una mejora
de la calidad de vida y se proponen salvar vidas desde una
ética del bien para todos.
Muy por el contrario, el psicoanálisis se inscribe en una
ética del bien-decir (Leserre, 2009). No se trata de obrar
de la mejor manera para el bien de todos, si no de pensar
qué tiene cada sujeto para decir. El síntoma envuelve
diversas cuestiones complejas en cada caso de manera
única y singular. Desde esta perspectiva lo importante del
síntoma no es la definición nosográfica sino la materialidad
significante que este tiene, que “parasita” el cuerpo
sufriente (Laurent, 2000). El sujeto del que se ocupa el
psicoanálisis es un sujeto atravesado por el deseo y por
el goce. Para el psicoanálisis los efectos del goce son
incalculables (Leserre, 2009). Tal como lo enuncia Miller
(1991) “No se trata de la armonía del sujeto con su ambiente,
con su organismo. Porque el concepto mismo de sujeto
impide pensar la armonía del sujeto con cualquier cosa
en el mundo. El concepto de sujeto es, en sí, disarmónico
con la realidad”. Sin embargo, el psicoanálisis tiene algo
para decir en relación al sufrimiento del ser hablante, de lo
particular del fracaso.
Resulta pertinente ubicar el paradigma que predomina,
ya que éste determina principalmente los dispositivos
asistenciales y las intervenciones que los profesionales
llevan a cabo.
Conclusión
Frente a lo antedicho, nos podemos preguntar qué lugar
le queda al psicoanálisis en las instituciones donde el
paradigma médico predomina. Lacan (1950), haciendo
referencia al lugar del psicoanálisis en la medicina, indica
que el mismo ocupa un lugar marginal y extra-territorial
ya que se lo admite pero como una suerte de ayuda
externa. A pesar de ello, tal como lo enuncia Sobel (2009),
la clínica de la urgencia supone un modo de realización
del psicoanálisis aplicado a la terapéutica, lo que supone
la inserción de esta práctica en un dispositivo que le es
ajeno por estar regido por el discurso de la medicina. Sin
embargo, esto no indica que no sea un espacio apropiado
para que el psicoanálisis juegue allí su partida, ya que
el mismo supone una serie de saberes que nada tienen
que ver con la clasificación de la ciencia actual. Muy por
el contrario, posibilita a quienes dirigen su demanda un
modo diferente de hacer con su sufrimiento, no se lo
silencia sino que se busca que el sujeto pueda implicarse
en él. Es decir, que el psicoanálisis no sólo tiene algo para
“aportar”, si no que tiene algo para decir allí, en relación a
dicho sujeto.
Para finalizar resulta pertinente hacer una aclaración: la
profesión no determina la ética con la cual el profesional
se conduce. No es condición ser psicólogo para poder
alojar la demanda del paciente. Se puede pensar que lo
determinante es la orientación que cada profesional tenga.
Trabajo premiado en el IV Congreso Internacional de
Investigaciones y Práctica Profesional en Psicología.
Bibliografia
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Sotelo (comp.) GRAMA ediciones, Buenos Aires.
Sotelo, I. (2009) “¿Qué hace un psicoanalista en la urgencia?” en
Perspectivas de la clínica de la urgencia, Sotelo (comp.) GRAMA
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