TGD, ADD/ADHD según el DSM-IV
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El uso del DSM-IV se ha generalizado con el correr de los años. Es frecuente
que pediatras, neurólogos, psicopedagogos e incluso los maestros diagnostiquen los niños con esta nomenclatura.
Es interesante pensar estos trastornos porque ambos han quedado reducidos
a un catálogo de conductas esperables que deberían cumplirse en un niño
para que la patología se presente. Alfredo Jerusalinsky (2005), en su artículo
“Gotitas y comprimidos para niños sin historia”, señala que tanto los problemas de desatención e hiperactividad como las psicosis infantiles han sido
desplazados al Síndrome de Déficit de Atención con o sin Hiperactividad y a
los Trastornos Generalizados del Desarrollo respectivamente. Plantea que la
incidencia de estos cuadros creció velozmente en los últimos diez años justo
cuando se cree que existe el medicamento que puede curarlos.
Esto también dio lugar a que para ambos cuadros se pensaran como etiología
hipótesis que suponen organicidad, lo que llevó a sostener la medicación
como una de las soluciones posibles.
Dentro de los TGD el DSM-IV incluye:
• Trastorno Autista
• Trastorno de Rett
• Trastorno de Asperger
• Trastorno Desintegrativo Infantil
Muchos autores psicoanalíticos se han dedicado al estudio de las psicosis
infantiles: Klein, Winnicott, Mannoni, Mhaler, Mieses, Lang y Tustin entre
otros. Sin embargo, vemos cómo en el DSM-IV, bajo la sigla, “TGD” se
ha simplificado el rico repertorio nosográfico de las psicosis infantiles que
plantea cada uno de estos autores. Detrás de estas nosografías cada autor
sustenta, para cada caso, hipótesis teóricas sobre sus causas y tratamiento.
En la categorización del Trastorno por Déficit de Atención, el DSM-IV distingue
tres modalidades:
• Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad tipo combinado
• Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad tipo con predominio
del Déficit de Atención
• Trastorno por Déficit de Atención tipo con predominio Hiperactivo-Impulsivo
Si tenemos en cuenta cómo el DSM-IV describe el cuadro, nada nos dice acerca
de sus causas, lo que en verdad sería de utilidad a la hora de realizar diagnósticos diferenciales más acertados para cada problemática en cada niño en particular.
Tomemos un ejemplo sobre los criterios que el DSM-IV establece para diagnosticar la presencia de estos dos cuadros clínicos en la infancia a los que refiere este trabajo.
Para establecer si un niño tiene Trastorno Desintegrativo Infantil, uno de los
criterios a tener en cuenta es la pérdida clínicamente significativa de habilidades sociales o del comportamiento adaptativo, como por ejemplo la incapacidad para desarrollar relaciones con los compañeros y alteraciones cuantitativas de la comunicación tales como la incapacidad para iniciar o sostener una conversación.
Para establecer si un niño tiene ADD/ADHD, uno de los criterios a tener en
cuenta es que a menudo no escucha cuando se le habla directamente, no sigue
instrucciones, tiene dificultades para jugar e interrumpe o se inmiscuye en
las actividades de los otros. Acaso ¿podrían ser estas características planteadas
para el ADD/ADHD reflejo de dificultades en el comportamiento adaptativo
y alteraciones en la comunicación tal como las propuestas para el Trastorno Desintegrativo Infantil?
Más aún, el DSM-IV no menciona lo que es esperable para cada edad del niño.
Es decir, no hace referencia a patrones evolutivos, como que sea esperable que
un niño de tres años interrumpa sus juegos y el de los demás si se le plantearan
actividades en un conjunto numeroso de niños, con lo cual, hoy en día hasta la
normalidad podría ser encuadrada dentro de la categoría diagnóstica de ADD/ ADHD.
Las nosografías TGD y ADD/ADHD suponen descripciones de lo mismo o
hasta quedan incluidas unas en otras al no hacer referencia a las diferencias
etiológicas. Es más, en el DSM-IV, se expresa que el diagnóstico de un determinado cuadro puede realizarse por descarte de la presencia de otro.
El diagnóstico nunca está en el repertorio mismo de las manifestaciones de
un niño y menos aún en el pronóstico de cierto cuadro clínico.
Vemos cómo, si nos quedamos con posturas meramente descriptivas de conductas esperables para cada cuadro clínico propuesto y no nos aventuramos
a pensar las múltiples causas que determinan su sintomatología y que expliquen si es real o no la presencia del cuadro, la clínica se vuelve confusa y el
sufrimiento infantil encuadrado en entidades clínicas cerradas en sí mismas
que no justifican su existencia y que marcan a manera de un sello el desarrollo
y la estructuración subjetiva del niño.
Es interesante pensar lo que ocurre en la consulta acerca de una problemática
infantil cuando se utiliza esta modalidad diagnóstica tan instalada en el
campo educativo y de la salud, así como socialmente, dada su difusión. Más
aún, qué sucede cuando se consulta a profesionales que sosteniendo posiciones
teóricas organicistas a manera de un dogma, ven en la medicación y en
la modificación conductual recursos privilegiados. Problemáticas complejas
como las psicosis infantiles y los problemas de aprendizaje han encontrado
un nombre que simplifi ca la diversidad del sufrimiento infantil y los tratamientos.
Ha llamado poderosamente mi atención encontrar en un manual de psiquiatría
del niño de corte psicodinámico, de los autores Marcelli y Ajuriaguerra
(1996) un apartado titulado: “En las fronteras de la nosografía”, que menciona
tres entidades clínicas que para los autores están mucho menos definidas y
tienen un cariz fluctuante… Allí ubican las prepsicosis del niño, la patología
caracterial y los trastornos por déficit de atención.
En relación con la historia del concepto de ADD/ADHD, Marcelli y Ajuriaguerra
en Psicopatología del niño expresan: “Numerosos investigadores, incluidos
los norteamericanos, dudan de la validez de este síndrome. No se tiene
en cuenta ninguna comprensión psicodinámica; se considera al niño como
si no fuera un ser social comprometido en una serie de interacciones (familia,
escuela) que también pueden desempeñar un papel […] Por consiguiente,
las denominaciones sucesivas: minimal brain injuries, minimal brain disease,
minimal brain dysfuntion, hiperkinetic síndrome, hiperkinetic disorder y por
último atention deficit disorder siguen relacionadas con una comprensión
muy limitada de las peculiaridades de las conductas del niño: cada “trastorno”
de una conducta se relaciona a priori con un factor etiológico preciso y
claro en un encadenamiento causal lineal, formando una “entidad” cerrada
en sí misma. Parecen pasarse por alto las múltiples especificidades del niño,
al mismo tiempo debido a su maduración, al hecho de su dependencia con
el entorno pero también de su psiquismo en estructuración, al igual que un
enfoque psicodinámico que proporcione a estas conductas un sentido diferente
al de un simple déficit” (Marcelli; Ajuriaguerra, 1996, pág. 406).
El psicoanálisis de niños plantea ciertos interrogantes específicos, uno de
ellos es cómo el psiquismo se constituye. Autores referentes del mismo, al
estudiar las psicosis infantiles, dan cuenta -desde posturas teórico-clínicas
propias- de los fundamentos de la constitución del psiquismo, a la vez que
ubican las psicosis infantiles en el campo de los fracasos en la constitución del sujeto psíquico.
En los vaivenes de la constitución psíquica se da la posibilidad de aparición
de múltiples perturbaciones.
El psiquismo del niño no puede pensarse en forma aislada. El ser humano es
efecto de una historia y un entorno. Es decir que para pensar el sufrimiento
infantil al menos debemos tener en cuenta dos tramas: la intrasubjetiva y la intersubjetiva.
Parte de las consultas por dificultades en el aprendizaje se refieren a la falta
de atención en el niño. Es sabido que el rendimiento intelectual nunca es independiente del desarrollo emocional. El proceso de aprender implica otros
procesos que se dan en forma conjunta, tales como atender, memorizar,
elaborar y transferir a otros dominios lo aprendido.
Aprender es un acto psíquico que se realiza en un vínculo con los otros humanos.
Estos procesos mencionados anteriormente dependen, en buena medida,
de un aparato psíquico que pueda investir representaciones del mundo
(atender), inscribirlas (memorizar) y complejizar la trama representacional (elaborar).
Entender la estructuración del psiquismo, pensando al mismo como un psiquismo abierto que se constituye en relación con otros sujetos psíquicos,
permite comprender los diferentes modos en los que la atención se constituye.
A su vez, comprender estos diferentes modos de la atención permite
pensar la multiplicidad de cuadros clínicos que involucran los mismos.
Teniendo en cuenta lo antedicho sería interesante hacer un recorrido por
algunos autores psicoanalíticos que desarrollaron la problemática de las psicosis infantiles. Esto permitirá pensar cómo queda comprometido de una
manera singular, en estos cuadros clínicos, el proceso de atención.