3. LA FENOMENOLOGIA DESCRIPTIVA CATEGORIAL Y LA FENOMENOLOGIA DESCRIPTIVA DIMENSIONAL
En la práctica psiquiátrica habitual, nos encontramos a menudo con dos situaciones que nos demandan actitudes y conductas del todo distintas. Es lo que trataremos de ejemplificar a continuación.
Un paciente de 45 anos, casado, 3 hijos, refiere que desde hace un mes tiene la sensación de que su vida no tiene sentido, nada le llama la atención y cualquier situación que le plantea mínimas exigencias lo angustia sobremanera. Los últimos quince días se despierta a las 5 de la mañana, no puede volver a conciliar el sueño y al aproximarse el día se siente abrumado por el peso de una jornada que antes afrontaba con soltura. Por su estado actual se siente muy culpable, llegando a pensar que es un estorbo para los demás, y recordando persistentemente acciones pasadas de las cuales se siente arrepentido. Cree que no va a salir de este estado y en su desesperación ha pensado seriamente en quitarse la vida.
Una paciente de 38 anos, soltera, profesora básica, consulta porque «siempre he sido nerviosa, pero desde hace 10 anos, que empecé a trabajar en la escuela donde estoy, mi estado empeoro».
Refiere que hace mucho tiempo quería acudir a un psicólogo o a un psiquiatra, y que la semana pasada a raíz de una «pelea» con la directora, se ha sentido peor y se decidió a consultar. «Hay días en los que me siento pésimo, decaída». Durante la entrevista se aclara que este ánimo empeora cuando enferma su madre a quien habitualmente cuida con especial esmero. «En cambio, hay días que me siento bien animada, aunque siempre un poco nerviosa». Se queja de «vivir con dolores»: cefaleas, dolores abdominales, dolores de espalda, etc. Toma diazepam desde hace varios anos, «o si no me aumenta el nerviosismo». «Quiero que me ayude a ser una persona mas tranquila, y a tener una coraza para que las cosas no me afecten tanto, porque soy muy sensible y yo veo que esa es la causa de mis nervios».
Nadie dudaría que en el primer caso estamos frente a un paciente grave, que requiere un manejo urgente y para lo cual es necesario precisar psicopatológicamente los síntomas que el paciente acusa. La semiológica psiquiátrica en este caso estará orientada a evaluar fundamentalmente los trastornos de la afectividad, del pensamiento, de la psicomotricidad y de la sensopercepción, para enseguida descartar compromiso de conciencia, memoria o inteligencia. Por útimo, y como algo accesorio y ni siquiera relevante para decidir que hacer con el paciente, se hará una evaluación de su funcionalidad yoica. A través de este análisis psicopatológico, se precisara la gravedad del cuadro depresivo, el riesgo suicida, la urgencia de su hospitalización o la posibilidad de manejo ambulatorio, además del tipo de terapia que se debe administrar a la brevedad posible, sea antidepresivos y/o psicoterapia o electroshock. No cabe duda que el Yo del sujeto ha participado y juega un rol importante en la génesis del cuadro actual. Pero nadie dudaría que centrar el análisis en la dinámica yoica, en su organización y estructura, relegando a un segundo plano la evaluación de los síntomas y el planteamiento diagnostico del cuadro de estado, seria una negligencia imperdonable, dado el riesgo vital del paciente.
El segundo caso nos plantea una situación diferente, y demanda un método de análisis distinto al anterior. (Lo mismo ocurriría si el paciente depresivo grave, después de superar su cuadro de estado, consulta porque desea prevenir una probable recaída). Durante la entrevista con la paciente, el análisis psicopatológico, si bien hará consideraciones respecto a la naturaleza de los síntomas, en especial de la esfera afectiva, su objetivo fundamental y que imprimirá un carácter distinto a dicha entrevista es la dilucidación de la estructura y organización del Yo del sujeto, que la lleva a una interacción conflictiva consigo mismo y con los otros. Es muy probable que una indagación psicopatológica exhaustiva en las diferentes áreas del vivenciar distorsione la relación terapéutica y tenga posibles efectos iatrogénicos más que de ayuda. En este caso el terapeuta no debe sentirse urgido a hacer tales averiguaciones, sintomáticas, sino mas bien abocarse a describir una organización y estructura dinámica, evaluando el grado de compromiso de cada una de las dimensiones que configuran el Yo del sujeto, aproximándose a la forma en que estas se fueron integrando a trav6s del tiempo. El paciente depresivo grave solo podrá ser abordado en esta perspectiva, después de la superación de su cuadro de estado, y frente a su demanda de prevención de recaídas probables.
Todos los textos de psicopatología descriptivos fenomenológicos tratan exhaustivamente los aspectos sintomáticos del enfermar psiquiátrico; los trastornos del pensamiento, percepción, afectividad, psicomotricidad, conciencia, inteligencia, atención y memoria. Sin embargo, sus descripciones acerca de la psicopatología del Yo son escasísimas. Lo contrario sucede con los textos de psicopatología de orientación psicoanalítica, que se centran en la psicopatología del Yo y que se refieren tangencialmente a los instrumentos y elementos del vivenciar.
El único intento integrador que conocemos es el realizado por Castillo del Pino, por medio del método que el llama etodinámico, pero que representa fielmente el método psicoanalítico aplicado a dar cuenta de los elementos e instrumentos del vivenciar. Para lograr su objetivo crea todo un nuevo lenguaje, sutil, que en la práctica carece de universalidad y que ofrece escasa consistencia al referirse a las enfermedades psiquiátricas propiamente tales, en la segunda parte de su obra.
No contamos con un texto que integre elementos, instrumentos y cualidades del vivenciar, de una manera tal que nos permita hacer una semiológica psiquiátrica comprensible, comunicable y eficazmente controladora de la enfermedad. Creemos que esta carencia surge de la pobre delimitación de los objetivos psicopatológicos por un lado y semiológicos por otro, en el ejercicio psiquiátrico.
La psicopatología en su sentido estricto, pretende dar cuenta a través de hipótesis, explicaciones e interpretaciones, de aquello que sucede en nuestra mente, con las características propias de una buena teoría; lo mas abarcativa, lo mas reduccionista y homogénea. Acá se inscribe el proyecto de Castillo del Pino. Una buena teoría intentara reducir toda psicopatología a los mínimos elementos posibles y de esa manera plantear un constructo convincente. 0 sea, todas las alteraciones procederán de conflictos inconscientes no resueltos, o de trastornos bioquímicos, o de problemas de aprendizaje, etc. A consecuencia de esto emplearan un solo método en el análisis psicopatológico: ya sea psicoanalítico o químico, o análisis funcional, etc., ya que mientras mas reduccionista y abarcativo sea el método, de mejor calidad es la hipótesis planteada. Este es y debe ser el objetivo del psicopatologo, por así decirlo, «puro».
Un texto de semiológica psiquiátrica, en cambio, como no pretende hacer teoría, elige su método en relaci6n a las posibilidades que este método le de, de aproximarse al fenómeno de tal manera que facilite su control, comunicación y comprensión. Estos tres elementos, constituyen la esencia del acto de ayuda por parte de los profesionales de la salud mental. Un texto de semiológica psiquiátrica tiene como objetivo ayudar a que esta praxis se lleve a cabo cumpliendo lo mas cabalmente dichos objetivos. Por otro lado, toda orientación de la praxis es ética. Y así como la coherencia teórica es lo determinante del método en la ciencia pura, en la ciencia aplicada será la ética la que determinara el método a seguir.
Consideramos que un texto de semiológica psiquiátrica, cumple su cometido del punto de vista ético, cuando posibilita una praxis terapéutica, para lo cual debe intentar cumplir con los requisitos de ser: controlador, comunicable y comprensible.
Por Controlador queremos decir que guiara al estudiante en el aprendizaje de la semiológica psiquiátrica en una perspectiva tal que le facilite el acto de cura frente al sujeto que padece. Esto lo llevara a cabo a través de ayudar al estudiante a precisar los fenómenos clínicos en relación a sus posibilidades terapéuticas, mas que a la confirmaci6n de hipótesis teóricas, que si bien pueden ser razonablemente convincentes, no siempre son eficientes para el manejo del cuadro clínico.
Un texto de semiológica psiquiátrica debe ser comunicable en el sentido de que tenga la capacidad de poder transmitirse lo mas universalmente posible, respetando en cierta medida el lenguaje conocido que ya goza de consenso. Y en caso de modificaciones que parezcan estrictamente necesarias, deben ser hechas con el objeto de facilitar la práctica terapéutica, más que por querer realizar constructos teóricos coherentes pero cuyo uso practico queda reducido al pequeño grupo que cree en dichas hipótesis.
La comprensibilidad de un texto de semiológica psiquiátrica esta dada funda-mentalmente por la capacidad ordenadora de los constituyentes básicos del aparato psíquico; su delimitación, como su interrelación, que permiten al estudiante una aproximación metódica y, en una cierta medida, esquemática. Desde otra perspectiva el texto es «comprensible» cuando es capaz de mostrar, en la medida de lo posible, el continuo entre lo normal y lo patológico, de manera tal que facilite al estudiante la familiarización con el fenómeno mórbido y sano.
Definidas así las cosas, creemos que un texto de semiológica psiquiátrica debe considerar el método fenomenológico descriptivo categorial para aproximarse a los elementos e instrumentos del vivenciar. Y debe aproximarse a la psicopatología del Yo a través del método fenomenológico descriptivo, pero con una variante extraída del psicoanálisis, que permite captar los aspectos dinámicos fundamentales. Este método lo llamaremos fenomenológico Descriptivo Dimensional.
En resumen, hemos querido señalar que la postura epistemológica que permite fundamentar que un texto de ciencia aplicada (como en este caso un texto de semiológica psiquiátrica) pueda aproximarse con dos métodos diferentes a la realidad (descriptivo categorial y descriptivo dimensional), es de corte netamente ético. Ético en el sentido de privilegiar el carácter practico, de ayuda al sujeto enfermo, por sobre la preciosidad teórica. Y aunque pudiera decirse que la aproximación a los fenómenos psíquicos con dos métodos diferentes hace que el texto carezca de homogeneidad y consistencia teórica, este gana desde una perspectiva practica (ética) al posibilitar una acción de ayuda mas eficiente para el paciente, objetivo principal de un texto de semiológica psiquiátrica, y en el cual se da cumplimiento a la aspirada consistencia.
A. La Fenomenología como fundamento del método descriptivo
La psiquiatría se constituye como una rama más de la ciencia medica cuando surge la noción de enfermedad mental. Esto tiene fecha, en 1793, Pinel «rompe las cadenas» de los alienados y los consagra como enfermos.
Hasta esa fecha eran considerados «trastornados del espíritu» o victimas de enfermedades sobrenaturales, como la posesión demoníaca. Debemos esperar hasta el siglo xviii, el gran siglo del racionalismo y el iluminismo, para que se asiente la actitud científica iniciada por Galileo y bien formulada y explicitada por Bacon y Decartes.
El gesto elocuente de Pinel y su llamado a ver al «loco» como a un enfermo, es seguido por varios compatriotas, naciendo las primeras descripciones medicas de enfermos mentales. Se destacan
Esquirol, Falret, Morel y Cotard.
Mientras la psiquiatría nacía en Francia, los alemanes fieles a su sentido práctico, construían hospitales que desde el punto de vista funcional y administrativo eran excelentes. Esto les permitió archivar ordenadamente cuantiosa información que daría lugar a la delimitación de cuadros clínicos, muchos de los cuales perduran hasta hoy como tales. Se destacan Kalbahun, Wernicke, Griesenger y por sobre todo el discípulo de este ultimo, Kraepelin. Kraepelin marca el segundo hito de importancia en la psiquiatría, al ordenar y clasificar la abrumadora cantidad de información clínica en relación a: la descripción clínica, la etiología, el curso y el pronóstico. La manía y la depresión las considero una misma enfermedad, psicosis maniaco-depresiva; y la distinguió de la demencia precoz, por las fases de remisión de la primera y el curso gravemente deteriorante de la segunda. Kraepelin a su vez reconoce a la paranoia como una entidad clínica diferente de la demencia precoz, distingue a su vez el delirium de la demencia y por primera vez en una clasificación de las enfermedades mentales incluye los conceptos de neurosis psicogénica y personalidad psicopática.
La clasificación de Kraepelin lleva el sello de la disciplina médica, al ordenar las enfermedades en relación a sus signos y síntomas, a su etiología, a su evolución, curso y pronostico.
Una vez familiarizados con esta primera nosología del enfermar psiquiátrico, comienzan a surgir interrogantes esperables: ¿Qué es aquello que enferma?
De acuerdo con la perspectiva dicotomizadora mente-cuerpo, propia de la época, algunos contestaron siguiendo la línea médica tradicional: «el cerebro, zonas, neuronas y moléculas del órgano donde reside supuestamente la mente». Otros, imbuidos por el naciente espíritu freudiano, responden: «lo que enferma es el aparato psíquico concebido topográfica y dinámicamente y cuyos elementos constitutivos -yo, ello y superyo, en el primer aspecto y consciente, preconsciente e inconsciente en el otro- entran en conflicto».
Sin embargo, en este ámbito de respuestas prematuras, que conectan nuevas perspectivas con las ya tradicionales, surge un psiquiatra de genio y paciencia, más conocido como filósofo y por lo tanto disciplinado en la reflexión profunda, quien respetando los hechos psicopatológicos permite que se muestren por sí mismos en toda su naturaleza, revelando así lo perturbado. Nace con Carl
Jaspers el método fenomenológico en la Psiquiatría o más estrictamente dicho, aplica a la Psiquiatría el método fenomenológico desarrollado por Husserl en la Filosofía.
Husserl, filósofo alemán de fines del siglo pasado, se rebela contra el empirismo y el racionalismo reinante en esa época, acusando de limitado al primero y antojadizo al segundo. Su meta pasó a ser la creación de un método que situara a la filosofía «como una ciencia estricta». De aquí surge el método fenomenológico, cuyos pilares fundamentales son los conceptos de intencionalidad de la conciencia y de reducción fenomenológica. La filosofía investiga la realidad del ser, realidad que depende de la conciencia y es en ella donde el ser se constituye. El objeto supremo de la filosofía será su descripción. ¿Y, cómo se muestra la conciencia para ser investigada? La conciencia se hace accesible a la investigación a través de su intencionalidad. Para lograr captar, describir e investigar la intencionalidad de la conciencia, se hace necesaria la reducción fenomenológica, que consiste en ser simple espectador que ingenuamente contempla y vive su realidad, sin detenerse a reflexionar. Con la reducción se prescinde de todo dato existencial y se focaliza aquello que se quiere aislar, pasando desde ese instante ese algo iluminado a constituir el objeto principal del análisis, para de este modo alcanzar el conocimiento intuitivo de la esencia y esclarecer así el sentido esencial del ser. Citando a Husserl, «Hay que colocar entre paréntesis el objeto real de veras, la cosa que está ahí afuera. La vemos, nos detenemos delante de ella, mantenemos los ojos dirigidos firmemente a ella y tal como la encontramos, como aquello que nos hace frente en el espacio, la describimos y hacemos nuestra frase sobre ella». Agrega: «sólo consentimos en considerar, en describir estas percepciones, sensaciones, etc., como las entidades que son en sí misma, pero no toleramos juicio de valor alguno».
Fue muy atractivo este nuevo método para Jaspers, que en algún sentido enlazaba la filosofía con la psicología, ya que el concepto de intencionalidad, descrito por Brentano antes que Husserl, es «privativo de los fenómenos psíquicos… y son los fenómenos psíquicos los que constituyen la conciencia». Husserl evitó hablar de fenómenos psíquicos e introdujo la expresión «vivencias intencionales».
Para Jaspers el camino estaba abierto. La intencionalidad no era otra cosa que la interrelación de un yo dirigido a un objeto. Pero este carácter intencional se constituye como vivencia. Así llegamos a que la constitución básica de lo psíquico es la vivencia.
Será entonces, a través del análisis fenomenológico de las vivencias, como llegaremos a describir «los hechos psíquicos normales», es decir, la psicología y, a través del análisis fenomenológico de las vivencias perturbadas, llegaremos a describir «los hechos psíquicos perturbados» o sea, la psicopatología.
Surge la pregunta: ¿Cómo realizar el análisis fenomenológico de las vivencias? A través de su reducción fenomenológica, tal como Husserl lo propuso para la filosofía al decir: «nos detenemos delante de ella… la describimos… no reflexionamos… no la enjuiciamos».
Como dice Roa, «es la necesidad de ver los síntomas (vivencias perturbadas) como formas vivas configuradoras de la existencia morbosa, lo que lleva a la investigación fenomenológica, como lo haría un estudioso del arte, de darle suficiente espacio y tiempo al síntoma, para que hable por sí mismo, antes de referirlo precipitadamente a otros fenómenos de engañosa familiaridad».
«Para evitar, entonces, ese reduccionismo parcial, el fenomenólogo coloca provisionalmente entre paréntesis las consideraciones respecto al origen del síntoma y lo retiene ante su vista hasta que revele su ritmo íntimo. En cierto modo rescata la dignidad de ellos frente al psiquiatra explicativo y comprensivo, que lo ve como mera señal de algo más importante que ocurre en el fondo».
Se tiende a confundir el método fenomenológico con el método descriptivo tradicional de las ciencias naturales. La diferencia fundamental radica en que el método clásico está preocupado de describir los hechos y acontecimientos externos del fenómeno, o sea, los síntomas y signos como el observador los ve sin considerar la experiencia subjetiva del enfermo.
Un ejemplo de este método sería la historia clínica médica de un paciente con un padecimiento somático.
El método fenomenológico al considerar que lo esencial de la conciencia es su intencionalidad (conclusión a la cual se llega aproximándose fenomenológicamente a la conciencia), determina que todos los fenómenos psíquicos que son dados en la conciencia tienen este carácter. Para poder captar la intencionalidad de los actos psíquicos (de las vivencias, de la interrelación del yo dirigido a un objeto), es necesario preocuparse preferentemente de la experiencia subjetiva del enfermo. La aprehensión de la experiencia subjetiva del enfermo constituye el aspecto más propio del método fenomenológico en psiquiatría, y al mismo tiempo el más controvertido.
Nadie tiene acceso directo a las experiencias subjetivas de otro.
Sólo es abordable a través de dos vías: la expresión corporal y el lenguaje. A través del lenguaje el paciente nos auto describe su subjetividad, a través de su expresión corporal nos muestra con significantes lo que sucede en su vivenciar. Para poder captar esta experiencia, acto que se ha denominado de «comprensión fenomenológica», debemos haber tenido un cierto grado de experiencia similar que nos permita sentir e imaginar con cierta familiaridad la que el paciente nos muestra. Comprender fenomenológicamente el odio que siente un paciente hacia alguien, es imposible si no somos capaces de sentir de alguna manera el odio hacia los demás.
La aparente gran debilidad del método sería su confiabilidad, ya que si no es posible acceder directamente a la subjetividad del paciente, que podamos hacerlo indirectamente implica varios supuestos; la introspección que hace el paciente es una información válida, que la comunica sin deformaciones, y que extrapolamos desde nuestra experiencia subjetiva una vivencia que corresponde a lo que el enfermo quiere expresar.
Podemos apreciar la importancia que tiene en el análisis fenomenológico, lo vivido, lo experimentado y lo sentido por el observador. De ahí que en la configuración de los fenómenos morbosos adquiera importancia radical la vivencia del observador. Éste da un carácter subjetivo a la fenomenología, que ha sido fuente de numerosas críticas, ya que la «normalidad o anormalidad», «comprensibilidad e incomprensibilidad» de la vivencia en cuestión, estará definida tanto por la aproximación individual y exclusiva del sujeto observador como por el grado de concordancia con otros sujetos observadores. De aquí se desprende la importancia que tiene la comunicabilidad funcional entre los profesionales que estudian el área vivencial. Ello implica que el lenguaje empleado respete lo íntimo y natural del síntoma, al punto de que logre reactualizarlo aun cuando el paciente esté ausente. Un esfuerzo aclaratorio implica no sólo considerar los aspectos presentes positivamente en el hecho psicopatológico, sino, además confrontarlo con hechos psicopatológicos análogos, de modo tal que adquiera vivo relieve lo que él no es. La descripción clásica se centra en las semejanzas de los hechos psicopatológicos análogos y no en sus diferencias aclaratorias.
Algunas variables que se deben tener presente para lograr una descripción fenomenológica lo más confiable posible son:
1. En relación al paciente
a) Estar atento a que su relato sea veraz, si no lo es, captar la intencionalidad de tal actitud de suplantar sus experiencias subjetivas por fantasías o recuerdos que corresponden a otras situaciones vividas.
b) Promover descripciones espontáneas y detalladas de las experiencias subjetivas.
c) Manejar la reticencia, el negativismo, el oposicionismo y el escamoteo, con habilidad, superando la negación a comunicarse por parte del paciente a través de un acercamiento adecuado.
d) Tratar que el lenguaje que use el paciente sea apropiado. Muchas veces la introspección hecha por el paciente es adecuada y desea comunicarla, sin embargo, el mal uso de las palabras, dándoles un sentido impropio nos desorienta.
e) Poder percatarse de aquella introspección que está deformada por limitaciones propias de la misma enfermedad.
2. En cuanto al observador
a) Asumir una actitud libre de prejuicios, sin intentar hacer correcciones causales ni construir hipótesis en relación a lo que se observa.
b) Permitirse sentir experiencias emocionales subjetivas. Que el paciente repercuta interiormente cuando se está frente a él. Reconocer dichas experiencias sin temor ni ansiedad.
c) Estar atento al defecto de proyectar precipitadamente nuestra propia subjetividad frente a un fenómeno que el paciente describe, sin que la experiencia subjetiva del paciente concuerde con la nuestra.
d) Describir con detalle, y textualmente, expresiones corporales y frases del paciente, evitando términos muy genéricos que pueden aplicarse a muchas situaciones distintas y no nos muestran lo peculiar del fenómeno, provocando una aburrida familiaridad, al leer posteriormente estas descripciones.
e) Usar sin temor recursos casi novelescos, empleando muchas veces frases compuestas, nombres adjetivados, metáforas y párrafos textuales. Es necesario destacar el valor de una protocolización certera, que integre lo dicho anteriormente. Esto es enfatizado por A. Roa cuando dice: «En sus descripciones el fenomenólogo buscará palabras que no velen lo íntimo del síntoma, de tal modo que él conserve su frescura y resonancia original, aun cuando el enfermo no esté presente. Si la descripción no lo logra, la cambiará por otra. En su empeño aclaratorio, reunirá los aspectos negativos a lo que el síntoma no es, poniéndolo frente a síntomas similares. A la inversa de lo ocurrido en la mayoría de las descripciones clásicas, que como ya se ha dicho marcan bien las semejanzas con trastornos patológicos más conocidos». «De ahí que la historia clínica debe contener los síntomas, la manera cómo se han obtenido, la descripción textual hecha por el enfermo, la tonalidad afectiva del relato y la entrevista, su repercusión en la mímica, la conducta espontánea y provocada, tanto frente al examinador como al ambiente del Hospital y de la casa. El cuidado en el vestir y en el arreglo personal. El sentido del tacto social, de la oportunidad, de las distancias sociales, del control de las necesidades instintivas. Todo ello descrito de manera de provocar, en quienes no hayan visto al enfermo, la imagen viva y rigurosa de él».
f) Cultivar este método con paciencia y laboriosidad, y mantenerlo vigente en un continuo entrenamiento y supervisión con profesionales más experimentados.
En nuestro trabajo clínico frente a los pacientes, al mismo tiempo que observamos con «comprensión fenomenológica», en un segundo momento hacemos la «descripción fenomenológica».
Ésta consiste en señalar las cualidades esenciales del vivenciar mórbido al que asistimos, y destacamos, para este paciente en particular las vivencias que corresponden a determinada clase y que pueden encontrarse igualmente en otros casos, como también como no corresponde a otro tipo de vivencia. Así vamos encontrando clases de vivencias que tienen en distintos pacientes rasgos esenciales idénticos. A estas clases las denominamos con un término genérico que denote lo esencial de ese vivenciar. Estos términos son los síntomas psicopatológicos, que constituyen la base del acto semiológico en psiquiatría y cuya descripción será el objetivo principal de este texto.
Desde la identificación de los síntomas psicopatológicos podremos plantearnos un diagnóstico sindromático y luego nosológico, condición primera y necesaria para un abordaje terapéutico.
Ejemplo:
Una paciente joven consulta porque desde hace varios años «tengo la manía de la limpieza, pero esto ahora se ha hecho insoportable, ando todo el día lavando las ollas, las mamaderas y fregando la cocina. Ayer tuve que lavar diez veces una tetera porque cada vez que terminaba de hacerlo me asaltaba la duda de que podría estar infectada y nos íbamos a infectar todos en la casa. Mi marido me explica a veces con calma y otras veces muy enrabiado que eso es imposible. Yo también sé que es imposible, sé que es absurdo pero no puedo dejar de hacerlo, me viene una desesperación tremenda y no me puedo frenar. Me paso todo el día en esto, estoy cansada, ya no doy más».
Durante el relato la paciente tiene una expresión desesperada. Su face es triste y sus ojos sobresaltados miran suplicante al entrevistador. A ratos se humedecen y al referir la imposibilidad de controlar este fenómeno que se le impone, lloró amargamente por un corto tiempo, como no permitiéndose expresar más allá sus emociones. Llama la atención la lucha permanente que establece la paciente con este deseo de limpiar que se le impone, y el carácter absurdo que ella misma le adjudica. No corresponde a la queja de algunos pacientes de hacer cosas que en un momento desearon, pero que después se han arrepentido. Acá no existe culpa ni angustia después del acto sino al contrario, el no realizar el acto impulsivo, le genera ansiedad y culpa. Este fenómeno es análogo al descrito por muchos pacientes que se quejan de presentar impulsos a actuar, o pensamientos que los atormentan, cuyos sentidos y contenido les resultan absurdos, sin embargo, se les imponen de manera tal que no los pueden controlar. Corresponde a lo que hemos denominado: obsesión, trastorno psicopatológico clasificado junto a las alteraciones del control de pensamiento.
A través de este ejemplo podemos apreciar un primer momento en el cual el esfuerzo está centrado en «comprender» la vivencia subjetiva del enfermo, describiendo lo observado en su vivencia y la repercusión subjetiva del entrevistador (tristeza, desesperación, angustia) para luego tratar de precisar a través de la «descripción fenomenológica» las características esenciales del fenómeno (su carácter absurdo, de impuesto e incontrolado) y mencionarlo en común que tiene con fenómenos similares en otros pacientes ubicándolo dentro de una clase de vivencias mórbidas (obsesiones).
Al terminar el capítulo quisiéramos citar un comentario de David Ziziemsby de su texto «Métodos de investigación en psicología y psicopatología» (1985). «A pesar de que se encuentran limitaciones y `puntos débiles’, el trabajo en la psicopatología muestra que las descripciones de los pacientes son a menudo considerablemente fieles y que, frecuentemente, hay una gran coincidencia entre los observadores acerca de los datos proporcionados por muchos enfermos, lo cual indica la posibilidad de confirmación. En último término, la validez del conocimiento que se alcanza en psicopatología con el enfoque fenomenológico se establece de la misma manera que en las ciencias del mundo físico, por el encuentro de experiencias esencialmente similares en numerosos pacientes. La comparación de muchos enfermos muestra que las descripciones se repiten idénticamente. Esta validez puede ser, sin embargo, temporal. Las descripciones fenomenológicas pueden ser modificadas posteriormente cuando el estudio de otros casos muestre que los hechos no han sido apropiadamente representados o pueden ser informados de una manera más convincente. Las posibilidades de corrección existen siempre y ninguna descripción puede considerarse como definitiva.
Este carácter tampoco es privativo de la experiencia psíquica que se alcanza por la comprensión fenomenológica; también lo comparte con la experiencia perceptiva del mundo físico, que igualmente puede ser cambiada o completada por nuevas y más penetrantes observaciones».
Quisiéramos reiterar algunos alcances que previamente hicimos en otro contexto, acerca de las diversas acepciones del término fenomenología en psiquiatría. Jaspers es quien introduce el método fenomenológico en psiquiatría. El lo concibe como una descripción estático-fenomenológica que tiene por objeto el estudio de los estados psíquicos, tal como son experimentados por el enfermo.
Es una psicología descriptiva de las manifestaciones de la conciencia.
A esta fenomenología se le denomina fenomenología elementalista, en cuanto se limita describir unidades elementales que constituyen el vivenciar como un todo, o fenomenología categorial porque conduce a un agrupamiento en categorías delimitadas, ya sean éstas conjuntivas o disyuntivas.
Nosotros hemos usado este último término durante el resto del texto. Debemos aclarar que por fenomenología categorial se ha entendido también la fenomenología aplicada a describir las categorías espacio-tiempo en el enfermar psiquiátrico (Straus, Binswanger, López-Ibor, Minkowski), sentido que no tiene relación alguna con lo que nosotros queremos denotar.
El ulterior desarrollo de la fenomenología psicopatológica no sigue la línea jasperiana. Schneider, Minkowsky, Zutt, Gebsattel y Binswanger no toman como objeto un elemento vivencial en tanto unidad psíquica, sino grandes conexiones psíquicas, o incluso la totalidad de la historia vivencial interna. En su trabajo clínico van a estar dirigidos a aprehender cuáles son las significaciones esenciales del vivenciar del paciente, y en qué estructuras básicas se mueve. La – culminación del método no yacerá en el acto de describir vivencias como en Jaspers, sino en el momento intuitivo-reflexivo a través del cual se extraen del mundo interior del paciente significaciones esenciales y estructuras básicas.
El tránsito de la fenomenología psiquiátrica va a la zaga del de la fenomenología filosófica de Husserl. Inicialmente Husserl considera que la actitud metodológica nuclear que permitirá a la filosofía constituirse en una ciencia estricta, es la de ir directamente «a las cosas mismas» y captar éstas a través de una descripción saturada de rigor. Acá se inspira Jaspers para escribir su «Psicopatología General». Más tarde para Husserl la fenomenología deja de ser descripción, y se convierte en intuición de esencias.
A estas alturas Jaspers abandonará la psiquiatría, al parecer por una grave enfermedad bronquial que le impedía ejercerla, e incorporará esta segunda etapa de Husserl, ya no a la psicopatología sino a su profunda filosofía existencialista, trabajo por el cual es más conocido en los medios intelectuales. En el ámbito psiquiátrico serán los autores mencionados arriba, quienes integrarán este «intuir esencias», de Husserl. Nacen así las corrientes psiquiátrico-fenomenológicas que enumeramos a continuación.
La fenomenología genético-estructural, cuyo campo operativo fundamental es el mundo interior del enfermo, y de la cual podemos considerar a Minkowsky como su máximo representante en el ala estructural, a Gebsattel en la genética y a Tellenbach en un punto intermedio. La pretensión básica es la de aislar la estructura básica que permita entender los contenidos de la conciencia del individuo y sus síntomas. Para Minkowsky el trastorno básico desde el cual puede reconstruirse el mundo interno del paciente esquizofrénico, es la pérdida del contacto vital con la realidad. Gebsattel hace análisis similares para el obsesivo y Tellenbach para el depresivo.
Entre la fenomenología descriptiva categorial de Jaspers y la genética estructural se encuentran las descripciones clínico-fenomenológicas de Schneider. Para ser precisos, acá también caben las descripciones jasperianas de las vivencias delirantes primarias y de los trastornos de la conciencia del yo. Su campo imperativo no son los elementos de las vivencias de la fenomenología elementalista, , sí no los síntomas del enfermo, desde los cuales trata de aprehender las estructuras básicas del enfermo. Jaspers usó este método al desarrollar los conceptos de primario-secundario, proceso-desarrollo, comprensible-incomprensible, comprensión-explicación y causa-motivo.
Schneider amplía esta óptica llegando a modificar los conceptos jasperianos.
El análisis existencial o fenomenología existencial de Binswanger representa una síntesis de fenomenología, psicoanálisis y filosofía existencial de Heidegger. Un campo operativo son los modos de existencia del enfermo. Ilustra en forma notable esta aproximación «El caso de Lola Voss», de Binswanger o «Tres formas de existencia frustrada» del mismo autor.
La fenomenología antropológica, cuyo campo operativo fundamental son las categorías antropológico-existenciales, en especial la temporalidad y la especialidad, tiene como representantes a Minkowsky, Gebsattel, Tellenbach y Binswan,7er. Esta fenomenología es una transición entre la fenomenología genético estructural y la fenomenología existencial.
Por último, mencionamos el método fenomenológico-formal cuyo campo operativo es la relación sujeto-objeto y hombre-mundo en el ámbito de la forma (Gestalt). La configuración del mundo es lo primero que aparecería en la superficie de contacto entre el sujeto y el mundo objetivo. El agente modelador del sujeto es esta forma de relación. Goldstein es el primero en aplicarlo, pero quien logra desarrollarlo consistentemente es Conrad. Sus trabajos nos ofrecen una nítida captación de una serie de configuraciones fenomenológicas iluminadas por la teoría de la forma, para las psicosis esquizofrénicas y sintomáticas.
La fenomenología desarrollada en este texto corresponde a la concepción jasperiana. Este método fenomenológico elementalista induce a un agrupamiento natural de los fenómenos que observa, en un orden categorial. De aquí que reparemos la perspectiva fenomenológica descriptiva categorial, de la perspectiva fenomenológica descriptiva dimensional que emerge al integrar el modelo dinámico. El primero involucra una discontinuidad cualitativa que delimita netamente los fenómenos observados.
El segundo los integra en un continuo que facilita la aproximación a fenómenos que cambian en una perspectiva dialéctica.
B. El modelo dinámico en el método fenomenológico descriptivo
«La neurosis obsesiva, dolencia en la cual descubrimos, además, la singularísima circunstancia de que las oposiciones (polaridades) que llenan la vida psíquica se muestran particularmente acentuadas». (S. Freud en «El sentido de los síntomas»).
Desde un punto de vista epistemológico, son dos los méritos fundamentales de Freud. El haber sido capaz de entender la psicología tanto normal como patológica, integrando el modelo dinámico, el cual se había desarrollado en otras áreas de la ciencia y, el modelo dialéctico, que en el siglo xviii adquirió singular relieve en el pensamiento filosófico.
Como señala Ellemberger, uno de los primeros en utilizar la palabra dinámica es Leipzig. La usa como un término opuesto a estática y cinemática en el campo de la mecánica. Más tarde Herbart lo aplica a la psicología, distinguiendo estados estáticos y dinámicos de conciencia. Los fisiólogos franceses habían utilizado el término dinámico para expresar la noción de funcional en oposición a la de orgánico.
La palabra dinámico adquiere también un significado referido al concepto de evolución y regresión. El concepto psicoanalítico del término dinámico, presente en toda la obra de Freud, es muy bien descrito por Laplanche y Pontalis. «Se refiere a un punto de vista que considera los fenómenos psíquicos como resultantes del conflicto y de la composición de fuerzas que ejercen un determinado empuje, siendo éstas, en último término, de origen pulsional». Freud escribe: «Nosotros no atribuimos la escisión del psiquismo a una incapacidad innata del aparato psíquico para la síntesis, sino que la explicamos dinámicamente, por el conflicto de fuerzas psíquicas opuestas, reconociendo en ella el resultado de una lucha activa entre dos grupos psíquicos entre sí». La orientación dinámica no sólo implica la consideración del concepto de fuerzas, sino también la idea de que dentro del psiquismo las fuerzas entran necesariamente en conflicto unas con otras, siendo el origen de este conflicto psíquico, en último análisis, un dualismo pulsional».
Esta concepción dinámica del aparato psíquico del ser humano lleva a Freud a aproximarse a la mente tratando de describir estas fuerzas duales que en su interacción van a determinar el psiquismo. Por este camino llega a describir las tres dimensiones duales de cuya interacción depende la sanidad o la patología del individuo. Estas dimensiones son: la dimensión activo-pasivo, yo-mundo externo, placer-dolor.
La descripción de estas tres dimensiones requiere de una aproximación a la realidad, y en este caso a los fenómenos psicológicos del sujeto a través del método fenomenológico descriptivo, al igual que en el resto de la psicopatología. Pero, sin embargo, por el hecho de tratarse de dimensiones cuya característica fundamental es el proceso de estructuración y organización a través del tiempo de dos polos opuestos, la descripción alcanzará su perfil verdadero en la medida que considere ese transcurrir. En otras palabras, la descripción debe dar cuenta de cómo se ha resuelto a través del tiempo ese «conflicto de fuerzas psíquicas opuestas».
Deberá buscar en el pasado del sujeto, describiendo la historia de ese encuentro polar, su enfrentamiento, su integración, su disociación o escisión, el predominio de un polo sobre el otro o su alternancia.
Será a través de este método que el psicopatólogo se acercará al verdadero perfil de cada dimensión. Lo hemos denominado método fenomenológico descriptivo dimensional, para diferenciarlo del método fenomenológico descriptivo categorial, cuya descripción está centrada en el fenómeno tal como el observador lo percibe en el aquí y en el ahora (sincrónico), sin tener mayor relevancia su constitución a través del tiempo (diacrónico). En el método descriptivo categorial, se trata de describir el fenómeno para ubicarlo dentro de alguna categoría establecida y no dentro de un continuo cuyos extremos son los polos de una dimensión.
El segundo aporte fundamental de Freud fue el haber sido capaz de cuestionar la visión positivista y organicista de la medicina tradicional en relación a las enfermedades mentales que él muy bien conocía y manejaba desde un punto de vista neurológico y que lo llevará a integrar un modelo dialéctico en la comprensión de los dinamismos psicológicos.
Es bajo la influencia de Charcot que se detiene a considerar seriamente la hipnosis que Mesmer ya había importado a Francia el mismo año que Pinel rompía las cadenas de los alienados. Freud fue permeable a estas disciplinas ambiguas, muy despreciadas por los científicos de su círculo, más que nada por ser él un fiel representante del espíritu de su época e integrar su rigurosidad científica con lo que el momento cultural le señalaba. Ese neo romanticismo expresado en el naturalismo del arte y la literatura, que se empieza a preocupar no sólo de los grupos privilegiados sino también de los marginados, enfermos y desvalidos. De la «bestia humana», de «Madame Bovary», de los personajes de Dostoiewski, de la descripción de los instintos humanos más bajos como los más altos. Surge el interés por los conflictos desgarradores generados por los instintos del hombre. Los pintores se inspiraban en la traducción más primitiva y espontánea de los impulsos instintivos.
Fenómeno de un proceso cultural que exigía una especie de reconocimiento del hombre tal como es. Este periodo se centra particularmente en la tensión de la vida interior del hombre, que se cuestiona y se revela. Nietzsche contra el cristianismo, Dostoiewski en lucha mística con Dios. Es Nietzsche en sus escritos filosóficos quien mejor expresa el espíritu de esta época, y su genealogía de la moral revela un profundo conocimiento intuitivo de la vida más primitiva del hombre. Él traza con nitidez lo delineado ya por Schopenhauer sobre la versión del hombre instintivo.
Influenciado por este ambiente cultural, Freud, entonces, elabora modelos teóricos que permiten explicar la resolución del dualismo de estas dimensiones que definíamos anteriormente: placer-dolor, yo-mundo, actividad-pasividad.
En relación a la dimensión placer-dolor, elabora su teoría de los instintos. En relación al dualismo yo-mundo externo elabora su teoría del desarrollo psíquico centrado en el yo. La dimensión activo-pasivo, la mira e interpreta desde una perspectiva biológica.
En su intento de explicación de la resolución de los opuestos de las dos primeras dimensiones: placer-dolor, yo-mundo externo, Freud hecha mano de aquellas instancias psicológicas, que ya habían nacido con Mesmer y que es herencia propia de todo este ambiente espiritual y cultural de su época, que también supo integrar a su cuerpo teórico, y que dio origen al concepto de inconsciente.
Es el inconsciente la piedra angular en la que fundamentará su explicación acerca de la resolución de los opuestos de cada una de tales dimensiones, ya que es la instancia que va a permitir la conjugación de los polos dialécticos y su interacción, tanto en la búsqueda de una resolución integrativa a través del desarrollo, o en la permanencia rígidamente disociada o reprimida, en la coexistencia conflictiva. En otras palabras, el inconsciente es una instancia que permite explicar la resolución dialéctica de los opuestos. Estructura que surge como estrictamente necesaria para poder dar cuenta de procesos dinámicos que, como habíamos definido, necesariamente tiene que describirse en términos duales, es decir, a través de dimensiones cuyos extremos son polos duales, antinómicos, en definitiva dialécticos. El texto de Ignacio Matte, «La lógica del insconcio», demuestra en forma magistral el carácter dialéctico del proceso inconsciente.
Como señala Dieter Wyss en su texto «Las escuelas de psicología profunda»; «El carácter dialéctico es común a todas las teorías psicoanalíticas, es decir, que todas ellas tienen como base el suponer que la vida anímica está determinada por opuestos que culminan especialmente en el concepto de la ambivalencia». «Así, el sadista se revela como un masoquista en secreto, y viceversa; el heterosexual, como un homosexual reprimido y viceversa; el exhibicionista, como un voyerista y viceversa; el agresivo, como femenino y pasivo y viceversa; el caballero industrioso, como un estafador de baja alcurnia y viceversa; la oposición entre el maníaco y el depresivo sigue análoga dialéctica».
Es habitual que se critique al psicoanálisis como una meta psicología empirista, mecanicista, influida por la física de su tiempo, que trata de reducir el funcionamiento psicológico a principios energéticos propios de la termodinámica. Consideramos que Freud desarrolla un doble discurso; uno explícito y manifiesto, que se mueve en el ámbito de las ciencias naturales, y se expresa fundamentalmente a través de los conceptos de energía libidinal y tanática, como en el modelo yo, ello, súper-yo. Pero implícito, y latente a su teoría, trascurre una meta psicología de fundamento dialéctico, opuesto al empirismo de las ciencias naturales, y que se expresa fundamentalmente a través de los conceptos de inconsciente, pensamiento primario, etapas del desarrollo psicosexual, y relaciones objetales. Pudiera incluso sostenerse que el psicoanálisis, marcado por el naturalismo de la época, no aprovechó durante un tiempo la riqueza dialéctica de su epistemología, y el posterior surgimiento y afianzamiento del concepto de relación objetal, va perfilando con mayor intensidad la concepción dialéctica de su meta psicología.
Esta ordenación de las ideas de Freud no sigue un esquema cronológico. La necesidad de ver la mente como un constructo dinámico, surge de la valoración que tiene Freud de los procesos inconscientes, como al mismo tiempo, el integrar los procesos inconscientes a la explicación del funcionamiento de las dimensiones bipolares, surge como única alternativa que permite explicar la resolución de extremos en una dimensión continua.
Como un texto de semiología psiquiátrica no debe interesarse por plantear modelos explicativos, ni teorías ni hipótesis acerca de los fenómenos psicopatológicos, sino sólo describir sus formas de presentación, consideramos que es el aporte dinámico con aproximación descriptiva de los fenómenos el que integraremos en nuestra tarea semiológica.
A este método que nos permite captar las variables dinámicas del sujeto, lo denominaremos fenomenológico descriptivo dimensional. El aporte descriptivo dinámico de Freud se cristaliza en la precisión de las dimensiones, polares que hemos repetidamente mencionado. Pero como recién señalamos Freud no se detuvo en la descripción de estas variables, y avanzó en la construcción de su magistral modelo interpretativo para explicar las dos primeras dimensiones: La teoría de los instintos y la teoría del desarrollo psicosexual. Ambas hipótesis dan una coherente, consistente y convincente respuesta, hasta hoy la más abarcativa, de los fenómenos psicológicos, al integrar aquella instancia que denominamos inconsciente y que le permite comprender y explicar la resolución dinámica de las dimensiones consideradas.
Debemos admitir que esta segunda parte de los hallazgos de Freud son un constructo hipotético interpretativo, pero ineludible para el progreso de la psicopatología. Valorizando la riqueza del aporte de hipótesis interpretativas para el avance de la ciencia pura en la disciplina psiquiátrica, reiteramos que su abandono ,e debe a los objetivos meramente descriptivos de un texto que presume de su carácter semiológico.
Este marco referencia] que incluye lo dinámico desde su perspectiva descriptiva constituirá el método de abordamiento a aquella instancia del vivenciar que se estructura y organiza en un proceso dinámico y que corresponde al yo y su funcionalidad. Consiste en el método descriptivo dimensional que enfatizaremos reiteradamente.
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