II- PSICOLOGÍA, PSICOPATOLOGÍA Y SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA
SENSACIÓN PERCEPCIÓN Y REPRESENTACIÓN
l.a. PSICOLOGÍA DE LA SENSACIQN, PERCEPCIÓN Y REPRESENTACIÓN
A. Sensación
a) Definición: Se habla de sensación cuando un estímulo que actúa sobre un órgano sensorial llamado receptor es capaz de excitarlo y provocar una reacción de transmisión hacia un centro integrador, que en el caso del hombre es el cerebro. El cerebro registra dicho estímulo como una experiencia que denominamos sensación.
b) Características: Los receptores tienen una constitución fisiológica diferente según al estímulo que son capaces de responder. Los receptores para la audición son diferentes de los receptores para la vista. Sin embargo todos los receptores tienen algunas características comunes. Responden según la ley del todo o nada. Si el estímulo es lo suficientemente intenso, o sea sobrepasa el umbral mínimo necesario para que el receptor evoque una respuesta, esta respuesta será una despolarización de la membrana, siempre de idéntica intensidad, independiente de la fuerza del estímulo. Si no alcanza el umbral mínimo no hay respuesta en absoluto. Las diferencias de sensación dependen de las fibras nerviosas en cuestión, de su número, y de la frecuencia de los impulsos transmitidos.
c) Tipos de Sensaciones: Numeramos los diferentes receptores del hombre y el tipo de excitación que requieren para transmitir un potencial que el cerebro registra como sensación.
Retina: (conos y bastones) Se excitan por ondas electromagnéticas que van de 10-5 a 10-4 cm. La sensación provocada es la de luz y colores.
Células cutáneas: (corpúsculos de Krauss Pacini) Se excitan por ondas electro-magnéticas que van de 10-4 a 10-Z cm. La sensación provocada es de frío o calor.
Órgano de Golgi: (células de Corti) Se excitan por vibraciones mecánicas de 20 a 20.000 Hz. La sensación provocada es de sonidos y ruidos.
Células cutáneas: (corpúsculo de Meissner) Se excitan por presión. La sensación es táctil.
Aparato vestibular: (células ciliadas) Se excitan por movimientos de la cabeza. La sensación es de equilibrio.
Células gustativas: Se excitan por sustancias químicas en solución acuosa. La sensación es gustativa.
Células olfativas: Se excitan por substancias químicas en forma gaseosa. La sensación es olfativa.
Receptores propioceptivos: Se excitan por modificaciones químicas y mecánicas del medio interno. La sensación es de presión y tensión.
Terminaciones nerviosas libres: Se excitan por aportes de energía intensa. La sensación es de dolor.
B. Percepción
a) Definición: Una vez que llega al cerebro la transmisión nerviosa desde el receptor (que se manifiesta en el cerebro como un potencial evocado), este registro se somete a una serie de elaboraciones psíquicas hasta convertirse en una percepción. Elaboraciones de las cuales habitualmente no estamos conscientes y que nos llevan a llamar a las percepciones como «sensaciones». Es sólo a través de la percepción que el dato se nos aparece con carácter de objeto. Es lo que Jaspers llamó «conciencia de objeto» y que consideró la función que más caracteriza a la percepción. Henri Pierón define la percepción como «la aprehensión del conocimiento sensorial de acontecimientos exteriores que han dado lugar a sensaciones numerosas y complejas. Toda percepción es una gnosis. Proporciona lo percibido, que frecuentemente es llamado también percepción».
La percepción es el acto de toma de conocimientos de datos sensoriales del mundo que nos rodea. Ésta constituye un mecanismo a través del cual el hombre adquiere el conocimiento del mundo exterior, o de su propio mundo interior.
b) Leyes de la Percepción:
1. El todo es más que la suma de las partes. El conjunto percibido, es más que la suma de las percepciones elementales. La percepción de un paisaje en su conjunto, es cualitativamente distinto a si se percibieran separadamente cada uno de los árboles, cerros y praderas. La totalidad le da un sello a la percepción que la hace incluir las percepciones elementales y agregar la propia del conjunto.
Si observamos sucesivamente las rectas A y B con un intervalo de 1/20 seg. Percibiremos un solo segmento de recta en movimiento (identidad fenoménica); desplazándose de A a B, ocupando sucesivamente todas las posiciones intermedias (relleno del campo). El conjunto (percepción del movimiento) es más que la suma de las percepciones elementales (segmentos de recta A y B que le han dado lugar).
Extraído del Manual de Psicología de J. Delay-P. Pichot (pág. 56). Otro ejemplo son las ilusiones óptico-geométricas.
La mitad derecha parece más larga que la izquierda, siendo iguales.
2. Tendencia a la estructuración: Los elementos perceptivos aislados tienen una tendencia espontánea a la organización de formas o Gestalten. Si miramos puntos aislados, por ejemplo las estrellas del cielo, tendemos a estructurarlas en constelaciones. Si miramos una nube detenidamente, los detalles perceptivos se van organizando y llegamos a tener la percepción de una cara, un perfil o un objeto cualquiera.
En esta estructuración, la figura estructurada en la percepción sobresale al fondo que constituye los elementos no integrados en ésta. La percepción estructurada se denomina figura, los elementos no integrados a ella constituyen el fondo.
3. Tendencia a la generalización perceptiva: Cuando percibimos una forma, percibimos simultáneamente un significado. Si percibimos una cruz, posteriormente seremos capaces de reconocerla independiente del tamaño, del contexto o de la ubicación en que esté. Una vez captado el signo, podemos generalizar la percepción.
4. Tendencia a la pregnancia: La pregnancia es la facilidad con que un objeto es percibido como figura en relación al fondo. Las figuras simétricas y completas tienen más pregnancia que las asimétricas e incompletas.
5. Principio de constancia: Las figuras tienden a ser percibidas como simétricas y completas aunque no lo sean. Una melodía tiende a escucharse como armoniosa. Si se modifican algunas notas se perciben como otra melodía, en cambio si solamente se cambia de tono, es percibida como idéntica.
6. Evolución de preformas a forma pregnantes diferenciadas: En los estados primitivos la percepción está condicionada significativamente por preformas. Con el desarrollo la percepción actualiza formas pregnantes diferenciadas, más determinadas por los objetos que por condicionamiento perceptivo a priori.
c) Otros condicionantes de la percepción: En cuanto a lo percibido, adquiere significación para nosotros, adquiere un «contenido significativo» y pasa a la categoría de vivencia perceptiva. Los determinantes de tal contenido significativo de la percepción, son múltiples. Uno de los fundamentales es la afectividad. El estado emocional, los sentimientos y el estado de ánimo organizan nuestra percepción, en el fondo, «vemos lo que esperamos ver». En el mismo sentido la experiencia previa en el trayecto vital, nuestra biografía, condiciona la percepción. Estamos más entrenados para percibir algunas cosas y no otras. De lo percibido, algunos elementos pasan a primer plano y estructuran la figura perceptiva. Lo postergado del panorama perceptivo, pasa a constituir el fondo que sostiene la figura. La relación entre figura y fondo es un concepto básico de la psicología de la Gestalt, que de hecho surgió inicialmente del estudio de la percepción. Pensemos en cuán diferentemente es percibido un bosque por el comerciante en maderas, por el artista que busca un motivo estético o por el ecólogo que busca la integración en la naturaleza. Para el primero la figura pasará a ser la madera potencial, para el segundo la figura destacará un rincón oculto especialmente bello y para el tercero, la proporcionalidad entre flora y fauna pasará a primer plano. En suma, la percepción es un término, que designa tanto al proceso que integra y aprehende los datos suministrados por la sensorialidad, con su referencia a espacio y a tiempo como el resultante de ese proceso, como contenido de conciencia que incorpora en ella al objeto aprehendido.
d) Tipos de percepciones:
1. Percepción sensorial: es la percepción real y objetiva que se obtiene y elabora con la observación directa del estímulo que impresiona a los aparatos receptores sensoriales.
2. Percepción consecutiva o post-percepción sensorial: Determinada por la persistencia de la imagen sensorial después de desaparecido el estímulo, habitualmente cuando éste ha sido muy intenso. Ocupa un lugar intermedio entre lo perceptivo y lo representativo. Por ejemplo un sujeto mira persistentemente un jarrón, luego una pared blanca, y en ésta lo percibe con la claridad de una percepción sensorial, aunque no tan nítida como ésta. Su duración es precaria.
3. Pareidolias: También llamadas ilusiones fantásticas, consisten en producciones de la fantasía creadora, a expensas de un material sensorial de límites difusos, por ejemplo; unas rocas en las cuales se ven casas, cuerpos o cualquier figura, siempre con conciencia clara de que se trata de una creación propia y no de una realidad.
C. Representaciones.
a) Definición: Son imágenes surgidas en la conciencia, reconocidas como un producto de sí mismo, son íntimas, carecen de vivacidad y nitidez, dependen totalmente de la actividad psíquica y se modifican por la voluntad.
b) Características: La representación es la materia prima con que trabaja el pensamiento. Los objetos concretos y determinados se viven como percepciones y se actualizan en forma de representaciones. La representación a diferencia de la percepción, se refiere a algo anteriormente percibido, o a algo inventado. Las primeras son las representaciones mnémicas y las segundas las representaciones de la fantasía. En la representación mnéstica, la percepción que el sujeto actualiza, si bien no es idéntica a la percepción que vivió antes, es muy semejante a ella. Es experimentada como un producto real, con la evidencia de que corresponde a algo ya vivido anteriormente. En las representaciones de la fantasía, se aprecia una variación de aquello que fue percibido, reacción que se da en relación a la percepción y no a la sensación primaria vivida en la percepción. El sujeto asocia datos sensoriales con imágenes mnésticas distintas de las que integraron aquella vez la correspondiente percepción primaria. A diferencia de la representación mnéstica, el sujeto la experimenta como un objeto irreal, meramente representado que no había sido vivido anteriormente.
Siempre se presta a confusión la diferencia entre percepción y representación. Jasper sintetiza las diferencias fundamentales entre ambas, de la siguiente manera:
1) Las percepciones son corpóreas.
2) Las percepciones aparecen en el espacio objetivo externo.
3) Las percepciones tienen un diseño determinado, están completas y con todos sus detalles ante nosotros.
4) En las percepciones los diversos elementos de la sensación tienen toda la frescura sensorial.
5) Las percepciones son constantes y pueden ser retenidas fácilmente de la misma manera.
6) Las percepciones son independientes de la voluntad, no pueden ser suscitadas arbitrariamente y no pueden ser alteradas. Son admitidas con un sentimiento de pasividad.
En cambio, las representaciones:
1) Son incorpóreas.
2) Aparecen en el espacio subjetivo interno.
3) Tienen un diseño indeterminado, están incompletas y sólo con algunos detalles ante nosotros.
4) No tienen las frescuras sensoriales de los elementos de las sensaciones como en la percepción.
5) Se descomponen y desmenuzan y deben ser creadas siempre de nuevo.
6) Son dependientes de la voluntad, pueden ser provocadas según el deseo y ser modificadas. Son producidas con un sentimiento de actividad. El conjunto de las características anteriores da a la percepción su carácter de objetividad y a la representación su carácter de subjetividad.
c) Tipos de representaciones:
1. Representación mnémica: es la representación de un recuerdo evocado por la memoria.
2. Representaciones de la fantasía: se trata de una representación que no obedece a la existencia de algo real y es una creación producto de la imaginación del individuo.
Variantes normales en las que participan ambas formas puras son:
3. Representación eidética: se da en sujetos que tienen la capacidad de proyectar al espacio objetivo externo, imágenes que pertenecen a su campo subjetivo, con conciencia de que tal imagen no es real y con control de esa capacidad. Se ve con más frecuencia en niños y en el hombre primitivo. Se proyecta al espacio objetivo externo y toma referencias en él. Algunos las consideran un trastorno de la representación y las denominan pseudoalucinaciones visuales. Nos extenderemos en su descripción al tratar los trastornos de la representación.
4. Representación onírica: son las representaciones que se dan en el soñar. Tanto a modo de representaciones mnémicas o fantasías representativas, las imágenes oníricas son aceptadas como reales en el soñar. Son poco nítidas, dinámicas, inestables, sin conexión temporal y muchas veces absurdas.
1. 1. PSICOPATOLOGÍA DE LA SENSACIÓN, PERCEPCIÓN Y REPRESENTACIÓN
A. TRASTORNOS DE LA SENSACIÓN
– Por lesiones orgánicas: Ya sea del órgano sensorial, del nervio aferente, o en la zona de proyección primaria en el cerebro.
a) Amaurosis: ceguera
b) Anacusia, hipoacusia: sordera
c) Anosmia: falta del olfato
d) Ageusia: falta del sentido del gusto
e) Hipoestesia, anestesia, hiperestesia, parestesia: trastorno de la sensibilidad.
f) Agnosias: Existen trastornos de la sensación en relación a la incapacidad de reconocer la sensación presente. En este caso no está alterado el órgano de los sentidos, ni la vía aferente, ni la zona de proyección primaria. La sensación se tiene pero no se reconoce, no se hace concordar con el material mnémico anteriormente adquirido. Estos trastornos se llaman agnosias.
– Agnosia óptica: no se reconoce el material visual. Existen 4 formas de agnosia óptica:
– Agnosia espacial: no se reconoce el entorno espacial, no se puede describir la ordenación espacial de la habitación propia o el trayecto de una calle, se hace imposible vestirse porque no se capta la estructura espacial de las vestimentas.
– Agnosia de objetos y personas: no se reconocen objetos y personas, aun cuando se capten el tamaño, forma, la ordenación categorial (ej.: ser humano, animal, casa) y la ordenación espacial.
– Agnosia de colores: no se reconoce el sentido semántico de los colores. Los pacientes se tornan incapaces de ordenar colores iguales pero con tonos diferentes. No comprenden el significado de las luces del tránsito, etc.
– Agnosia gráfica y de números: hay incapacidad para leer (alexia sensorial) y para contar, sumar, numerar, etc. (alexia para los números).
– Agnosia acústica: no se reconoce el significado de las palabras, o el de ruidos, o de melodías.
– Somatognosia: se refiere ala incapacidad para reconocer el propio cuerpo.
– Autoagnosia: incapacidad para reconocer partes del propio cuerpo.
– Agnosia derecha-izquierda: no se reconoce la lateralidad ni en los objetos ni en el propio cuerpo.
– Anosognosia: no se reconoce una falla funcional en el propio cuerpo (por ej.: una parálisis).
– Estereoagnosia: incapacidad para reconocer objetos mediante el tacto.
g) Sinestesias: una experiencia sensorial real, evoca otra sensación con la cual se liga y fusiona la primera. Ambas adscritas a órganos sensoriales distintos. Por ejemplo al escuchar una música se siente un determinado olor. Éste puede ser un fenómeno normal, pero se ve en estados psicopatológicos, sobre todo en cuadros exógenos, donde adquieren un carácter inusitado y sorprendente.
– Funcionales: la persona no acusa haber tenido la sensación correspondiente a un determinado estímulo. Generalmente tiene relación con una vivencia traumatizante que impediría el registro de la sensación. Cegueras psicógenas, sorderas psicógenas, etc. En los trastornos disociativos y conversivos se pueden presentar alteraciones de la sensación muy similares a los causados por motivos orgánicos. Agnosias funcionales, amaurosis funcionales, hipoacusias funcionales, etc.
B. TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN
– Cuantitativos
a) Aceleración de la percepción: cuando existe un aumento del número de unidades de percepción por unidad de tiempo. Si bien se captan mayor número de estímulos, hay menor fijación mnémica y mayor riesgo de error perceptivo (habitualmente ilusión).
Ejemplo:
Una paciente en fase maniacal reaccionaba frente al auditorio localizando rápidamente cualquier movimiento de las personas presentes, que para cualquiera hubiera pasado desapercibido. Atenta a todos los gestos, percibiendo todos los detalles en las expresiones y en las vestimentas para hacer algún comentario irónico. Mantenía el diálogo con el entrevistador y al mismo tiempo daba la impresión que registraba los comentarios que hacían en voz baja los asistentes. Entendía rápidamente las preguntas y contestaba sin vacilación.
b) Retardo de la percepción: cuando existe una disminución del número de unidades de percepción por unidad de tiempo. Es frecuente que se le agregue menor fijación mnémica, con mayor riesgo de error perceptivo (habitualmente ilusiones), ya que no se logra una buena percepción de conjunto. Recordamos algo en cuanto a su relación témporo-espacial con otras cosas percibidas. La pérdida de la «visión de conjunto» induce a error.
Ejemplo:
Una paciente deprimida refiere espontáneamente «me siento muy lenta, me cuesta entender lo que me preguntaban. Cuando han terminado la pregunta yo todavía estoy captando la primera frase» «antes era más rápida para entender, si hasta las películas de la tele no las puedo seguir».
c) Intensificación de la percepción: también llamada hiperestesia, los sonidos son vivamente oídos, los colores luminosamente vistos. Una teja roja parece una llama, el acto de cerrar una puerta retumba como cañonazo, el sonido del viento es tempestuoso.
Ejemplo:
Un paciente bipolar, de actividad pintor, refiere que los cuadros que realiza estando exaltado «son de tonos muchos más ricos y variados. Cuando estoy deprimido distingo 4 ó 5 variedades de color amarillo. Cuando me pongo maniaco uso como veinte tonalida des que las percibo muy distintas unas de otras».
d) Debilitamiento de la percepción: la intensidad de la percepción está reducida. Los colores se ven más parejos, el mundo circundante parece más oscuro y apagado, la música se escucha monótona, las comidas sin sabor.
Ejemplo:
Una paciente deprimida señala que su vida ha perdido el atractivo «antes me gustaba salir a caminar por el parque cerca de mi casa, me relajaba, lo encontraba hermoso. Ahora me parece sin gracia, como si siempre estuviera nublado».
– Cualitativas
a) Ilusiones: es la percepción falseada o distorsionada de un objeto real. Esta deformación se da en relación a la atención, afectividad y a la conciencia. Por ello, Jaspers las clasificó en:
– Ilusiones por inatención: el debilitamiento de la atención dificulta la captación nítida de las cosas y favorece el error perceptivo.
Ejemplos:
Cuando nos acercamos a una persona extraña pensando que era un amigo. Cuando leemos una palabra que no estaba impresa en el texto, deformando la percepción de la verdadera.
– Ilusiones catatímicas: pese a que la captación sensorial es perfecta, la carga afectiva predispone a una falsa percepción mediante el agregado de particularidades y atributos que no pertenecen a la sensación real, y que tienen relación con el estado afectivo predominante. Se observa en todos aquellos estados en que hay un compromiso afectivo intenso, particularmente miedo, éxtasis o rabia. En estados de miedo se confunden formas y objetos con personas al acecho y dispuestas al ataque; oye voces donde sólo hay ruidos, el sabor y olor de los alimentos se hacen extraños y desagradables. En estados de éxtasis, la actitud de conmovida contemplación hace ver que las imágenes religiosas sonríen, los ruidos próximos son palabras de la imagen, una corriente de aire es un efluvio emanado de la imagen venerada.
Ejemplos:
Ilusión catatímica por un estado de rabia, son los gigantes que cree ver el Quijote en los molinos de viento.
Si un lugar conocido lo recorrimos en la oscuridad con el temor de ser asaltados, de pronto al mirar la rama de un árbol podemos «ver» el brazo de una persona, o al escuchar el ruido de las hojas «oír» pasos que se acercan.
– Ilusiones oníricas: la captación sensorial del objeto es perfecta, sin embargo el compromiso de conciencia predispone a una falsa percepción, frente a la cual el paciente reacciona contradictoriamente ya que a ratos logra percibir que se trata de una deformación que él hace de objetos inofensivos que lo rodean.
Ejemplo:
Un conductor cansado maneja de noche. En el trayecto le cuesta mantener la vigilia, a ratos mientras fija su mirada en la carretera ésta la «ve» como un amplio océano sin límites a los costados.
b) Alucinaciones: la alucinación es una percepción sin objeto real, sin el estímulo externo correspondiente, y con juicio de realidad. Cumplen con las características descritas por Jaspers para la percepción: son corpóreas, poseen carácter de objetividad, tienen un diseño determinado, es decir son habitualmente nítidas y con frescura sensorial. Son constantes y pueden ser retenidas fácilmente. Por último son independientes de la voluntad y admitidas pasivamente. Se las llama alucinaciones veras para distinguirlas de las alucinaciones y de las pseudoalucinaciones. Sin embargo, debemos señalar que si bien pueden ser percibidas con el carácter de una clara vivencia sensorial, pueden también llegar a confundirse con una experiencia próxima a la representación (pseudoalucionaciones). Ejemplo claro de esto son las alucinaciones auditivas: puede tratarse de algo que se oye claramente como «una voz del que me persigue», hasta un «saber» acerca de voces, las cuales serían «extrasensoriales». La intensidad varía desde ser similar a la percepción de la realidad hasta una pálida y descolorida apariencia de objetos y personas.
Pueden ser desde muy simples y elementales, hasta muy complejas. La nitidez también es variable, desde voces definidas y reconocibles, imágenes claras, sensaciones táctiles precisas, hasta murmullos indefinidos, imágenes borrosas, sensaciones táctiles imprecisas. El juicio de realidad sobre la alucinación puede oscilar desde la completa certeza (apodíctica) de una realidad, pasando por la duda, hasta considerarlas irreales; en este último caso, preferimos emplear el término alucinosis.
La actitud tomada frente a ellas varía también desde la pasividad sometida hasta la realización de medidas precautorias de defensa y evitación, o realización de actos pertinentes a su contenido. Puede o no tener relación con el estado afectivo presente en el paciente, lo que la hace más o menos comprensible en el sentido Jaspersiano del término.
Las alucinaciones visuales y táctiles son casi siempre experimentadas como procedentes desde fuera del propio cuerpo. En las auditivas es más variable, pueden ser referidas como «desde dentro de la cabeza» o «me suben del estómago». Es posible ordenar los fenómenos alucinatorios según el órgano sensorial comprometido. Pero también se ha descrito un grupo de alucinaciones de características peculiares, que les concede denominaciones psicopatológicas específicas.
– En relación al órgano sensorial comprometido.
– Alucinaciones auditivas: Seglás clasificó las alucinaciones del oído en elementales, comunes y verbales. Las alucinaciones auditivas elementales corresponden a ruidos y sonidos sin significación específica: silbidos, zumbidos, rozamientos, etc. Las alucinaciones auditivas comunes tienen referencia a objetos conocidos: el movimiento de una cama, el claveteo de una tabla, pasos, etc.
Las alucinaciones auditivas verbales pueden ser murmullos, voces apagadas, conversaciones inaudibles.
Pueden oír una o varias voces simultáneamente. Le dan órdenes, le inculcan ideas, le hacen comentarios, lo insultan, reprochan y amenazan. Localizadas en el espacio externo, son enviadas o por un «teléfono», un «altavoz» o por un aparato indefinido y misterioso. La claridad, intensidad y objetividad de la alucinación verbal es variable.
Lo habitual es que la alucinación cause profundo desagrado, su contenido por lo general es insultante, degradante y amenazador. Excepcionalmente puede ser grata, y el paciente señala disfrutar con melodías o halagos.
Ejemplos:
Un paciente esquizofrénico refiere «Todo el día oigo voces. Hablan unas veces en voz alta, otras en voz baja y otras cuchicheando. Yo puedo entenderme con ellos. Hay como una transmisión de pensamientos por el aire, desde fuera hasta aquí.
Dicen también cosas horribles, nada agradables, repiten muchas veces mi nombre».
Un paciente alcohólico confesaba que durante el episodio delirioso reciente no podía dormir porque escuchaba chasquidos y crujidos intensos que provenían deL patio de su casa.
Una paciente prafrénica confiesa después de largas entrevistas, que ella habla con un espíritu bueno que le da consejos y la critica cuando hace algo malo. «Incluso me hace chistes, yo me río y me alegra la vida». Sus familiares confirman que a
menudo habla sola, cuando nadie la observa.
– Alucinaciones visuales: pueden consistir en imágenes inmóviles o en movimiento, e incluso en espectáculos animados, de una trasformación caleidoscópica. Las imágenes van desde un tamaño natural a minúsculas (liliputienses) o gigantescas (gulliverianas). Objetos, personas, animales (zoopsias), fantasías, constituyen estas alucinaciones. Pueden ser muy coloreadas y dotadas de gran vivacidad, impregnadas de simbolismo y mística. A veces tienen un carácter artificial; pueden estar aplicadas a la superficie de los objetos; sobre el techo o sobre las paredes. Otras veces por el contrario, están en perspectiva.
Ejemplos:
Citamos una paciente epiléptica descrita por Bumke «En el cielo se desplazaban siempre figuras de mujeres, junto a mí varios perros me miraban fijamente. Pedro me había seguido por la noche, ha venido y ha desaparecido en una grieta, pero lo he reconocido por el manto. Los animales estaban continuamente ante mí y en mi cuerpo, he sido herida».
Un alcohólico en estado delirioso se levanta de la cama y corre por el pasillo asustado. «La pieza está llena de ratones, ratones por todos lados, hasta en las paredes».
Una paciente psicótica histérica refiere «Cuando estoy en la cama se aparecen hombres que violan, miran por la ventana y después quieren entrar a la pieza». Un adolescente nos relata que mientras aspiraba neoprén: «tenía visiones en las que veía cómo las plantas se comían a mis amigos».
– Alucinaciones olfativas y gustativas: percepción olfativa y/o gustativa sin el estímulo externo correspondiente. Pueden ser placenteras o desagradables. Son frecuentes los efluvios celestiales, los olores putrefactos y los sabores a «venenos».
Ejemplos:
Una paciente epiléptica refería oler incienso cuando al entrar en su pieza se encontraba con Dios.
Un paranoico hacía una semana que no probaba la comida en su casa. Después de un largo interrogatorio en que fue posible vencer su reticencia confesó que hacía un tiempo venía encontrando un sabor extraño en las comidas, que suponía se debía al intento de envenenamiento por parte de su esposa. Una paciente paranoica refiere «en mi casa de repente viene un olor malo, a podrido, son los animales muertos y putrefactos que me tiran los vecinos».
– Alucinaciones táctiles (hápticas): percepción háptica o táctil, sin el estímulo externo correspondiente. Los pacientes experimentan que les agarran, les sujetan, les soplan, les queman, les pinchan, les atraviesan, les hacen cosquillas. También se incluyen las sensaciones de ser calentados o enfriados (alucinaciones térmicas) o humedecidos (alucinaciones hídricas). En este grupo se encuentran las alucinaciones de hormigueo o de perforación, que los pacientes creen producidas por pequeños animales (gusanos, escarabajos, parásitos), en la piel, intestino y órganos genitales.
Ejemplos:
Una paciente esquizofrénica refiere: «clavan en cualquier parte los brujos, son dolidas que pegan cuando se les ocurre…», «maquillan clavadas, agujas entre las piernas…».
Un paciente demente se queja: «unos enanitos se me meten por los pantalones y me molestan, me muerden y me sacan pedazos en las piernas».
Una paciente hebefrénica refiere: «me pongo contra la sábana y siento cómo Hervé Vilard me acaricia el sexo y cómo me mete sus espermios».
– Alucinaciones cenestésicas: percepción propioceptiva y enteroceptiva, sin el estímulo externo correspondiente. Son muy variables y muestran fluidas transiciones con respecto a las alucinaciones táctiles. En estas últimas el énfasis alucinatorio está puesto en la sensibilidad cutaneotáctil; en cambio en las cenestésicas en la propiocepción y enterocepción. Se trata de sensaciones de estar pretrificado, desecado, reducido de tamaño, vacío, hueco. Que por dentro se es de oro, de piedra. Refieren animales instalados en sus órganos o sienten que en su interior se realizan movimientos o bailoteos extravagantes. Es frecuente que afecten los órganos genitales, con sensación de orgasmo, estimulaciones eléctricas, o las propias de un coito.
Ejemplos:
Una paciente hebefrénica refiere: «Me desespera tener ese pene metido siempre por delante, pero es peor cuando se sale y se le mete a mi mamá. Yo siento que está ahí porque se mueve, me da vergüenza, pero me gusta y es asqueroso».
Un paciente esquizofrénico nos dice: «Ella me jodió, después que tuvimos relaciones me quedé sin cerebro. Yo siento un puro hueco en mi cabeza, hace años perdí el cerebro».
– Alucinaciones cinéticas: percepción de movimiento sin el estímulo correspondiente sobre el órgano propioceptor del músculo, es decir, con ausencia de movimiento. El paciente experimenta la sensación de que se imprimen los más variados movimientos a sus miembros, o a todo su cuerpo. Reciben empellones, son tirados lejos, se les mantiene suspendido en el aire, etc.
Ejemplo:
Un adolescente bajo efecto de neoprén refiere: «estaba en el campo caminando y bruscamente sentí que me levantaban en el aire y caía. Fue el demonio y sus brujos que hacen hechicerías».
– Otras alucinaciones:
– Alucinaciones catatímicas: percepción en ausencia del estímulo externo correspondiente. Se hace comprensible (en el sentido Jaspersiano) desde un estado afectivo del paciente. Si está triste por duelo ve o escucha al familiar perdido. El culpable oye las órdenes de quienes lo someten al castigo. El extasiado ve a Dios, a la Virgen, al demonio, siente sus llamados o el contacto de su presencia. El enfadado escucha risas de quienes se burlarían de él.
Ejemplo:
Una paciente joven gravemente deprimida por el inesperado fallecimiento de su marido refiere: «Estaba sentada frente a la ventana a las 6 de la tarde y de pronto vi que llegaba del trabajo como lo hacía todos los días, caminaba hacia la casa, yo fui a abrir la puerta y no estaba, no puede ser». La misma paciente señala que cuando va en la noche al escritorio donde él trabajaba, «me ha parecido sentir que me roza, como si pasara al lado mío».
– Alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas: percepción en ausencia del estímulo externo correspondiente, que carece de significado patológico, y ocurre antes de dormirse, hipnagógica, o antes de despertar, hipnopómpica. La persona no está lúcida, y se dan en la transición sueño-vigilia; pero frecuentemente tienen también relación con un estado afectivo.
Ejemplo:
Bumke cita un caso de Weggard y Ritterghans. «Un oficial observado por el segundo de estos autores oyó, después de 62 horas de servicio telefónico ininterrumpido ante el fuego enemigo (falsamente), el toque de diana y la llamada «Señor General».
– Alucinaciones funcionales: percepción en ausencia del estímulo externo correspondiente, pero que se produce durante una percepción normal, gatillada por ésta, y en simultaneidad.
Ejemplo:
Un paciente citado por Jaspers, cada vez que oía correr el agua en el lavatorio, escuchaba voces. Cuando cesaba de escurrir el agua, cesaban sus voces. Escuchaba simultáneamente ambos ruidos.
– Alucinaciones extracampinas: percepción visual sin el estímulo externo correspondiente, y que es referida, sin embargo, como proveniente de un estímulo óptico que se encuentra fuera de su campo visual.
El paciente asegura estar viendo a un ser maligno, de tales características, que lo persigue, pero que siempre se encuentra a sus espaldas.
Esta alteración de la percepción es similar a las «cogniciones corpóreas» definidas por Jaspers. El paciente sostiene que hay alguien detrás de él, que le toca y habla. Tales certezas tienen escasa o ninguna característica de visualidad sensorial pero están, sin embargo, espacialmente ubicadas. La diferencia está en que Jaspers pone el error perceptivo no en el campo visual sino en algo más general, difícil de definir que él llama cognición (la palabra alemana pudiera traducirse por intelección).
Ejemplos:
Bumke refiere de una paciente histérica «Srta. Edith, de 17 años, ve con frecuencia durante el día una señora que le habla y la aconseja lo que debe hacer. Esta señora lleva un velo negro y se encuentra siempre detrás de ella. No puede dar más detalles». Una paciente esquizofrénica nos refiere: «Tengo un mono siempre encaramado a mis espaldas. Nunca lo he podido ver, pero se me mete. Es un mono peludo y chico».
– Alucinosis: consiste en un estado alucinatorio persistente, con la peculiaridad de que no despierta ninguna interpretación delirante. El individuo reconoce el carácter patológico del fenómeno.
Ejemplos:
Un paciente alcohólico, lúcido y orientado solicita hospitalizarse en nuestro servicio de alcoholismo refiriendo que está muy asustado porque estando en su casa escucha voces que vienen de afuera, muy cerca de la ventana. «Es un hombre que me insulta y me amenaza que me va a matar, yo salgo corriendo a verlo, y cuando miro pa’ fuera, desaparece». Reconoce que todo puede deberse a su enfermedad alcohólica. Insiste que al sucederle esto no ha estado borracho.
Otro paciente alcohólico deteriorado se quejaba de escuchar voces con cierta frecuencia, que lo sacaban de su tranquilidad y lo desesperaban, «vienen de afuera, pero no hay nadie, yo sé que no es normal, no se pasan y no se qué hacer. Me llaman, se ríen y hablan».
C. TRASTORNOS DE LA REPRESENTACIÓN
– Pseudoalucinaciones: la pseudoalucinación es una representación que no tiene base en una percepción real externa, sino en una «percepción» imaginaria, subjetiva e interna.
Cumplen con las características que definimos para las representaciones normales (pág. 3): son imaginarias, subjetivas, de diseño poco nítido, no tienen la frescura sensorial de las percepciones, no son retenidas con facilidad, son influenciables por la voluntad, y producidas con un sentimiento de actividad y no de pasividad. Pero como señaló Jaspers, lo que es exclusivo de ellas y que las diferencia de las percepciones son las dos primeras características, el ser imaginarias y subjetivas. En el resto, a veces son muy parecidas.
La diferencia con las representaciones fantaseadas, está dada porque en ésta, la recreación de la percepción es en base a percepciones reales y no imaginarias, subjetivas e internas. No existe la percepción de voces dentro de la cabeza. «Yo me imagino que escucho voces dentro de la cabeza», eso sí es una representación fantaseada a diferencia de; «una voz telepática se me instala dentro de mi cerebro» que corresponde a una pseudoalucinación.
Otra característica que se considera propia de las pseudoalucinaciones es su reconocido carácter ficticio. Los pacientes las sienten habitualmente como fenómenos extraños que les son impuestos, que surgen misteriosamente en la intimidad de la mente. Frente a estos fenómenos el sujeto suele adoptar una actitud de abstracción y ensimismamiento diferente del verdadero alucinado. Se clasifican en:
a) Pseudoalucinaciones verbales: pseudoalucinaciones de contenido verbal. El sujeto oye su propio pensamiento, las define como «voces interiores», «murmullos intrapsíquicos», «eco del pensamiento», «pensamiento sonoro». A veces puede ser la voz de alguien presente, pero oídas siempre en su propio pensamiento, en su espacio imaginario. Algunos enfermos declaran oír una «voz sin sonido», una voz «telepática», «mnemotécnica», «una voz de alma a alma», como si «me hablaran dentro de la cabeza».
Como decíamos, las viven, como fenómenos psíquicos extraños que les son impuestos, y se acompañan de «trasmisión de pensamiento», «robo del pensamiento» y «manejo del pensamiento».
Todos estos fenómenos pseudoalucinatorios se han llamado también alucinaciones psíquicas.
Debemos señalar que las pseudoalucinaciones, desde su carácter de impuestos al paciente, significan un trastorno severo en las cualidades de las vivencias, o sea, en los límites y el control de su propio yo, y de su identidad. Estas pseudoalucinaciones, dan lugar a la productividad delirante de influencia, delirio de control y fenómeno de influencia.
Varias de estas pseudoalucinaciones verbales, habitualmente se describen en el grupo de los trastornos formales del pensamiento. Nosotros dejamos en ese grupo los desórdenes del pensamiento que se hacen evidentes para el observador a través del lenguaje, como es el caso de los bloqueos, parar respuestas, ecolalia, disgregación, mente en blanco, etc., reales trastornos de la forma del pensamiento.
Por otra parte el «robo del pensamiento», «inserción del pensamiento», «difusión del pensamiento» y «manejo del pensamiento», si bien son fenómenos pseudoalucinatorios -ya que corresponden a representaciones mentales de imágenes interiores, las cuales se proyectan en el espacio subjetivo interno- su importancia radica en que evidencian la pérdida de los límites del yo, de su conciencia de pertenencia, y de intimidad, razón por la cual los trataremos en ese capítulo, aunque también pudieran ser clasificados en éste.
Ejemplo:
Un paciente esquizofrénico nos dice: «… me llega al cerebro una voz sin sonido que siento penetrar. Son comunicaciones divinas desde Marte en sujetos poderosos de mentalismo».
b) Pseudoalucinaciones visuales: son pseudoalucinaciones de contenido visual, que como dijimos, también son clasificadas como representaciones normales, llamadas eidéticas. A veces son representaciones mentales en forma de ensueños, o de escenas, o de imágenes extraordinariamente intensas (pseudoalucinaciones de Kandinsky); a veces el enfermo puede ver, con los ojos cerrados, letras, palabras, frases (pseudoalucinaciones visuales literales,,) v otras veces se trata de ideas o de contenidos de la conciencia.
Bernard (1978) señala que estas pseudoalucinaciones tienen gran valor semiológico. Caracterizan los delirios crónicos, especialmente la psicosis alucinatoria crónica sistematizada, pero se las puede encontrar en la mayor parte de las psicosis. El alucinado tiene la impresión de vivir escenas imaginarias, visiones interiores, recuerdos sobre los cuales no tiene poder de evocación y que se le imponen. Kandinsky señala que la voluntad solamente tiene sobre las alucinaciones el poder de favorecerlas. El sujeto se pone en una actitud de relajación y pasividad que facilita su producción.
Ejemplo:
Citamos una descripción clásica de Kandinsky: «En tales condiciones aparecieron fisonomías y siluetas de las personas vistas durante el día, de antiguos conocidos y también de individuos que no había visto nunca; entre estas imágenes se intercalaban de vez en cuando blancas páginas impresas en letras de distintos tipos. Además, se presentaron repetidas veces la imagen de una rosa amarilla y, finalmente, cuadros completos de varias personas, caprichosamente vestidas, que ocupaban lugares contrapuestos y permanecían en ellos sin moverse. Todas estas visiones aparecían y desaparecían instantáneamente y eran proyectadas con fuerza hacia el exterior, de modo que las veía ante mis ojos, en cambio, no persistían en el campo visual oscuro de los ojos cerrados. Consiguientemente, para ver tales imágenes era preciso desviar la atención de dicho campo obscuro, pues, tan pronto como nos fijábamos en él, aquellas desaparecían». Prescindiendo de la dureza de los contornos, de la vivacidad de los colores, y de que tales imágenes parecen hallarse delante de los ojos del sujeto, puede decirse que no poseen un carácter de objetividad, pues se tiene la última convicción de verlas con otros medios internos y no con ojos externos y reales del cuerpo.
c) Pseudoalucinaciones verbo motoras: son trastornos de la representación del lenguaje interior. El paciente experimenta la sensación de que por su intermedio están hablando otras personas que harían uso de su pensamiento, cuerdas vocales, labios y lengua. Originalmente descritas por Seglás, distinguió tres grados:
1. El enfermo tiene la «sensación» de los movimientos articulatorios del lenguaje.
2. El enfermo esboza movimientos de los labios y de la lengua.
3. El enfermo habla a pesar suyo.
Ejemplo:
Un paciente esquizofrénico crónico, muy disgregadamente refiere «en el fundo Santa Rosa las enfermeras no dejan tranquilo, pueda uno no recibir imposiciones de trato, el Sr. Ministro que me tiró a partir…», y de pronto cambia el tono de su voz, adquiere un timbre chillón y dice «te digo que no puedes decir leseras, pórtate bien…», al preguntarle sobre este cambio refiere «me toma la voz del gendarme».
d) Pseudoalucinaciones del recuerdo: representaciones que se dan con el sentimiento claro de ser recuerdos de una supuesta vivencia anterior, mientras que en verdad no recuerdan nada sino que todo es productividad actual referida al pasado.
Su diferencia con la ocurrencia delirante está en que en esta última a lo representado se le da una significación anormal. En la pseudoalucinación no hay interpretación ni significación anormal, el paciente relata el fenómeno representado en su mente como si hubiese existido, sin preocuparse del significado de tal vivencia.
Ejemplo:
Un paciente epiléptico afirmaba que al mediodía, se le había aparecido la Virgen en su pieza, sin embargo, no estuvo en todo el día en su pieza porque estaba participando en actividades deportivas en otros sectores del hospital.
D. ALUCINACIONES VERDADERAS, ALUCINOSIS Y PSEUDOALUCINACIONES
Es habitual que usemos el término alucinación en un sentido muy amplio, queriendo señalar con éste, cualquier percepción sin objeto que la provoque. Por lo general no hacemos mayores diferencias sobre el carácter corpóreo de éstas, si provienen del espacio subjetivo interno o externo, ni el valor de realidad que, el paciente adjudica a tal fenómeno.
Sin embargo, este concepto de fenómeno alucinatorio es muy simplificador y empobrece nuestras apreciaciones clínicas. Por ello hemos querido terminar este capítulo enfatizando las diferencias sobre las tres formas clásicas de vivencia alucinatoria, previamente descritas; las alucinaciones verdaderas, las alucinosis y las pseudoalucinaciones.
La diferencia entre la alucinación verdadera y la pseudoalucinación, deriva que la primera es un trastorno de la percepción y la segunda un trastorno de la representación. La pseudoalucinación no tiene corporeidad y aparece en el espacio subjetivo interior, rasgos esenciales que la distinguen de la alucinación verdadera.
La mayor parte de los trastornos sensoperceptivos de los pacientes psiquiátricos, corresponden a pseudoalucinaciones, y sólo una ínfima minoría presenta alucinaciones verdaderas. Pereyra (1951) señala: «En la práctica es a veces extraordinariamente difícil, establecer si un sujeto padece de alucinaciones verdaderas o pseudoalucinaciones. Las dificultades residen en la imprecisión del lenguaje, la inaccesibilidad y falta de voluntad del enfermo para darnos explicaciones minuciosas, o en su estado general de conciencia. Sin embargo, se tomarán como signos elocuentes de pseudoalucinación los siguientes: a) la noción de la clara existencia del delirio anterior al fenómeno; b) la perfecta identificación del sujeto con su contenido: «me dicen lo que pienso», «evocan cosas ciertas que creía olvidadas», «me hacen ver escenas reales de una vida pasada», «me reprochan, me censuran lo que yo mismo digo, pero son muy severas»; c) el carácter espiritual de verdad sugerida al alma, que impide las descripciones: «me sentí como iluminado y apareció una imagen que me habló, no puedo decirles como era, pero la vi»; d) la consecuencia de la alucinación en el curso del pensamiento: «cuando quiero ver a Dios, lo invoco», «pensaba en ello y apareció»; e) la vaguedad y el poco realismo de las fuentes sensoriales: «segundas voces», «voces que vienen del estómago», «de ultratumba»; f) la inconfundible diferencia con los datos normales que recoge el sensorio; «algo nuevo y distinto que nunca habré visto hasta ahora», «apariciones singulares, fantástica, que UD. no puede comprender», seguida de varios intentos por explicar: «es como si…»; g) el tipo francamente extrasensorial de la percepción: alucinaciones psíquicas, percepción del pensamiento, etc.».
En contraste con estos casos, las alucinaciones verdaderas, mucho menos frecuentes, obligan a decir al enfermo: «los oigo como a UD.», «yo sé bien de quién se trata», «en este momento habla de ahí ‘, «cambia la voz para que no se le reconozca», etc. La objetividad y realismo sensorial los lleva frecuentemente a dudar de que los demás no lo sepan tan bien como él, pues el fenómeno es tan natural, que está al alcance de todos».
Las alucinaciones al igual que la alucinación verdadera, tiene corporeidad y aparece en el espacio objetivo externo. O sea, la alucinosis tiene todos los caracteres de la percepción, sin embargo, no es vivida como una realidad, el enfermo advierte que estas percepciones son distintas de las reales.
En la alucinación verdadera el paciente vive el fenómeno alucinatorio como una percepción igual a las demás. El paciente las distingue por sobre las otras percepciones no porque su naturaleza sea distinta, sino porque le informa de algo nuevo, algo insólito, completamente ignorado hasta el momento. La percepción habitual informa de un mundo ya conocido, la alucinación verdadera de algo nuevo e insólito. En la alucinosis, en cambio, el paciente se da cuenta que ese fenómeno que escucha o ve, no se asemeja a sus percepciones habituales, es de naturaleza distinta.
El alucinósico se encuentra adherido sólo momentáneamente a su percepción falsa, en caso de compromiso de conciencia. En las alucinosis lúcidas, como en la alcohólica, a medida que mejora el estado general del paciente, éste va dejando de creer en ellas y desligándose de los contenidos alucinósicos hasta criticarlos por completo. El alucinósico «padece» sus alucinaciones.
El esquizofrénico que presenta alucinaciones verdaderas hace depender su vida de ellas una vez que hacen acto de presencia.
Podemos decir que en su carácter vivencial, la alucinación verdadera es vivida como un fenómeno insólito, la alucinosis como un fenómeno ajeno, y la pseudoalucinación como un fenómeno impuesto.
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