LA TAREA DE ENFERMERÍA EN EL ESTRÉS QUIRÚRGICO
Es mucho lo que el personal de enfermería puede hacer –y hace
cotidianamente para ayudar a los enfermos en los distintos avatares de
su proceso de adaptación psicológica a la cirugía.
Durante una internación hospitalaria, es frecuente que las enfermeras
conozcan mejor que los médicos los vaivenes del estado anímico del
paciente. Ello es atribuible a que mantienen con los enfermos un trato
más prolongado, que incluye la intimidad del contacto cotidiano con el
paciente y sus necesidades corporales, compartir muchas horas con él y
su familia, y el hecho de ser las primeras personas que son llamadas
ante cualquier dolor o problema. Todo esto otorga una gran trascendencia
a la calidad que tenga la atención de las enfermeras; dicha atención
puede ser fuente de tranquilización y reaseguramiento para muchas
personas que, por estar enfermas y tener que ser operadas, suelen
hallarse bastante desconcertadas o angustiadas.
En el día de la internación, periodo preoperatorio, la enfermera es uno
de los primeros contactos del paciente con el hospital, y ya en ese
diálogo algunos de sus temores y ansiedades podrán ser atenuados.
También la contención brindada en el quirófano por las enfermeras t la
instrumentadora tiene un efecto muy tranquilizador.
Durante la internación, las distintas formas de adaptación psicológica
al estrés quirúrgico determinarán que los enfermos tengan reacciones muy
variadas. El conflicto entre el deseo de autonomía y la necesidad de
dependencia para recibir los cuidados es uno de los más importantes en
cirugía, y puede originar problemas en relación con las enfermeras que
brindan esos cuidados; así, ellas pueden ser blanco de las quejas
permanentes de un paciente muy demandante o regresivo, o del enojo de un
enfermo que se siente humillado por su dolencia y sus limitaciones
físicas.
Con las personas bien adaptadas no se presentan mayores dificultades, de
forma tal que en esos casos una conducta espontánea y amable y el
sentido común durante la atención de enfermería son de por sí
suficientes. Pero la mala adaptación emocional de un paciente puede
condicionar distintas dificultades en su relación con las enfermeras. En
esos casos, una actitud profesional adecuada requiere el conocimiento
de los procesos psíquicos que determinan la conducta del enfermo, y
también de la mejor manera de abordarlos. Para cada modalidad defensiva
hay actitudes que pueden favorecer la adaptación y otras, entorpecerla.
Con respecto a la negación, es perjudicial consentirla y evitar hablar
de la operación; es mucho más beneficioso promover la discusión de dudas
y preguntas, pues así se ayuda a una adaptación más realista a la
adaptación del estrés quirúrgico.
Cuando además de negador, el enfermo está maníaco, eufórico y
verborrágico, con frecuencia contagia el ambiente con su euforia y la
enfermera puede pleglarse a ese clima festivo con chistes y risas, para
observar días después con cierta sorpresa que l enfermo desarrolla una
depresión más prolongada que la habitual. La mejor actitud es tener en
cuenta, desde el primer contacto con el enfermo, que ese estado maníaco
que manifiesta es un signo de sufrimiento ante la realidad y de
sentimientos depresivos por haber enfermado, y que es mucho más
saludable llevarlo gradualmente a que pueda hablar de esos temas y
mostrar su preocupación, porque eso tendrá un efecto verdaderamente
tranquilizador.
Esto no significa que no se deba tener buen humor ni hacer chistes con
los pacientes; apunta a poder distinguir entre personas que están
eufóricas para defenderse de la angustia (es decir, parecen contentas
cuando tendrían que estar preocupadas o tristes), y personas que están
realmente contentas porque ya mejoraron, se recuperaron de su operación y
están más tranquilas. Estas últimas sí pueden disfrutar de chistes y
del buen humor.
En los enfermos paranoides, es importante que la enfermera no desarrolle
una conducta “en espejo”, o sea, no debe responder con agresiones a las
conductas hostiles de estos pacientes. Es más adecuado aceptar ante el
enfermo que muchos tratamientos médicos y de enfermería tienen aspectos
agresivos, pero que su finalidad es ayudarlo. Se busca corregir su
visión tan persecutoria del medio hospitalario, que lo hace sentir
víctima de los profesionales que lo atienden y no de su enfermedad.
Otro problema bastante característico en la atención de pacientes con
reacciones paranoides es que pueden desencadenar conflictos entre los
integrantes del equipo médico y de enfermería. Esto se debe a que suelen
focalizar la responsabilidad de sus sufrimientos en unas de las
enfermeras o de los especialistas médicos intervinientes, y los culpan,
por ejemplo, de haber movido su pierna de forma brutal o de haber
indicado un medicamento equivocado o en general de haberlo atendido de
forma incorrecta. Como estos enfermos transmiten con gran certeza y
seguridad su manera de ver las cosas, gran parte o totalidad del equipo
actuante puede, casi sin notarlo, ir plegándose a ese punto de vista del
paciente. Se genera entonces también entre los profesionales un
ambiente paranoide bastante incómodo, lleno de sospechas y de
acusaciones por práctica inadecuada de la especialidad de cada uno.
Es bueno estar alerta sobre este tipo de problemática en los grupos de
trabajo, y tener presente que el concepto que un profesional forma de
otro debiera estar guiado por criterios profesionales y no por lo que
dice el enfermo o sus familiares. Esos dichos pueden ser pocos objetivos
ya que están teñidos por las ansiedades y los conflictos desencadenados
por la enfermedad y la cirugía.
Los pacientes con trastornos por estrés postraumático agudo después de
accidentes, cirugía de urgencia o internaciones graves en terapia
intensiva, tienen una gran necesidad de relatar y revivir los momentos
traumáticos pasados. Es de gran utilidad que la enfermera destine un
tiempo para esas conversaciones, que pregunte y promueva al paciente a
recordar y establecer una secuencia, una historia de todo lo acontecido.
Permite así la descarga afectiva del enfermo abrumado por la angustia, y
lo ayuda al control psíquico de todos los elementos traumáticos que los
amenazaron o lo amenazan todavía.
Por último, es perjudicial seguir las conversaciones de pacientes con
crisis psicóticas como si se compartiera su misma y alterada visión de
las cosas, porque al agregar elementos alejados de la realidad se puede
contribuir a empeorar la beligerancia o las ideas delirantes; tampoco se
debe responder a sus conductas agresivas. En los casos en los que
predomina la confusión mental de base orgánica, además de la corrección
del factor orgánico específico es útil intentar una permanente
reubicación en la realidad de tiempo y espacio. Como tienen trastornos
de la atención y la memoria, esta reubicación debe ser repetida:
informarles dónde están, por qué, para qué y explicarles todo lo que se
va a hacer. Son importantes también las medidas ambientales que
contribuyan a mejorar su sentido de orientación: mantener una luz tenue
durante la noche, contacto con objetos o personas familiares, etcétera.
Todos estos pacientes mal adaptados determinan un mayor compromiso
emocional de las enfermeras que los atienden y –en casos muy difíciles
un considerable desgaste personal. El conocimiento de los procesos
psicológicos subyacentes, capacita a la enfermera para mejorar o
restaurar su relación con estos enfermos, y evitar conductas
contraproducentes. En general, tal vez por la característica de su
profesión, las enfermeras tienen una muy buena comprensión de los
aspectos no verbales de la comunicación en los pacientes, es decir sus
gestos, sus conductas o la variación de sus síntomas. Por eso no es raro
que –antes que los médicos ellas descubran el mensaje implícito en
muchas quejas de los enfermos quirúrgicos. Así, por ejemplo, pueden
entender que un dolor de difícil control medicamentoso está relacionado
con una depresión, con temores ante el alta o con conflictos familiares.
Esas observaciones son por lo común correctas, derivan del mayor
conocimiento personal del paciente y es conveniente incluirlas como
datos útiles para una evaluación integral de las complicaciones del
caso.
Otro aspecto en el que la tarea de enfermería puede ayudar eficazmente
es en la evolución y la superación de los fenómenos regresivos. En
cirugía la regresión es normal, aunque conlleva el peligro de una
dependencia excesiva para recibir cuidados. Habitualmente, con el avance
de la recuperación posoperatoria, los pacientes van abandonado sus
conductas regresivas y actitudes “infantiles”, para retomar su modalidad
adulta. Este proceso se ve favorecido si las enfermeras van adecuando
su trato con los enfermos en los distintos momentos, y evitan todo
aquello que pueda acentuar la regresión o hacerla menos tolerable.
La mejor actitud es nunca criticar la regresión, y acompañar cada
paciente desde los momentos más regresivos en los que parece muy
dependiente y demandante, cuidándolo y protegiéndolo más, para luego
–cuando el enfermo ha mejorado en su posoperatorio y ya su regresión es
menor cambiar gradualmente la forma de tratarlo y adecuarla a su mayor
grado de autonomía y autoafirmación personal.