El psicoanálisis en su discordancia con la psiquiatría
Bastan estas dos referencias para darse cuenta de que la aparición del DSM-V es un problema con consecuencias mayúsculas dentro del campo de la salud mental y de la práctica clínica de la psiquiatría, la psicología y disciplinas afines. Problema y consecuencias que no son aisladas ni ajenas al avance de la protocolización y achatamiento del pensamiento que guía la práctica psiquiátrico-psicológica, cuyos profesionales son impulsados a convertirse en una suerte de “diagnosticadores seriales” automatizados y cuya práctica se reduce cada vez más a la administración, también maquinal, de psicofármacos. Donde el problema mayor no es la utilización de medicamentos sino que ese uso se produce de manera masificada, con cada vez menor consideración de la singularidad de cada caso y sin la inclusión de espacios donde quien consulta pueda decir algo de lo que le pasa.
¿Con qué contamos, en nuestro medio profesional y en la cultura, para afrontar este problema? Dado que se trata de algo que tiene determinaciones políticas, económicas y sociales complejas, no convendría pretender que haya una sola respuesta ni una forma exclusiva de reflexión. De aquellas que disponemos y que conocemos más de cerca, el psicoanálisis sigue siendo una herramienta noble y fructífera para el análisis y tratamiento de este tipo de síntomas que afectan la subjetividad contemporánea.
Los vínculos entre la psiquiatría y el psicoanálisis no son ni han sido sencillos, desde el momento en que el psicoanálisis nace en el lecho de la psiquiatría, recortándose de allí mediante una interpretación de los puntos débiles, sintomáticos, de esta disciplina, así como ocupándose de lo que la psiquiatría descarta y reduce al nivel de desechos. Freud inaugura el campo del psicoanálisis con un análisis quirúrgico[7] de los fundamentos de la teoría de la histeria elaborada por Charcot[8], descubriendo y demostrando que no puede tratarse de una problemática orgánica sino de algo que afecta al modo en que un sujeto se vincula con las representaciones que lo afectan, echando las bases de lo que será una teoría del síntoma totalmente diversa de las teorías médicas y que, por añadidura, da lugar a una nueva concepción del sujeto (dividido, no centrado en sí mismo) y del cuerpo (erógeno y por ende alterado en su “funcionalidad” biológica).
A partir de allí, la práctica y la teoría psicoanalíticas entran en confrontación con las teorías psiquiátricas y sus aplicaciones. En la “Conferencia 16ª” Freud, señalando que nos son prácticas contradictorias, ubica el lugar donde ambas disciplinas divergen en la pregunta por la causa del síntoma. Allí donde la psiquiatría se conforma con las teorías de la herencia o la degeneración, el psicoanálisis avanza y plantea la cuestión del mecanismo de formación de síntomas y su etiología sexual. Freud incluye en su pregunta la parte que le cabe al sujeto en la producción del síntoma, la manera de estar comprometido allí. Y, por consiguiente, el modo singular en que ese síntoma se despliega y las transformaciones que se producen por el encuentro con “la persona del médico”, o sea en el campo de la transferencia. Cuando el síntoma deja de ser un fenómeno objetivable y descriptible para pasar a ser efecto de un mecanismo complejo que toma forma en un desarrollo discursivo -que incluye e implica necesariamente a quien lo formula así como a quien lo escucha- se plantea una brecha irreversible con la norma psiquiátrica.
Por consiguiente, se opone a lo que la psiquiatría plantea como tratamiento de ese síntoma, que es fundamentalmente el sometimiento de lo desviado y su entrada en el campo de la “normalidad”, por todos los medios que fueran necesarios[9]. Desconociendo que el síntoma tiene un “valor de verdad” e intentando reducir la subjetividad a pautas de funcionamiento yoico, la psiquiatría, siguiendo los procedimientos médicos, pretende como ideal la extirpación del síntoma.
Con el psicoanálisis se pone en juego la sexualidad articulada a la palabra en el fundamento de los síntomas, la importancia del síntoma en la constitución del sujeto y la transferencia como herramienta fundamental de la cura. El descubrimiento freudiano no es solo el de un instrumento terapéutico como el de una concepción, una ética y una política del síntoma, que encontró en sus seguidores, especialmente en la enseñanza de Jacques Lacan, la fundamentación y el despliegue que hacen del psicoanálisis un modo de lectura de estos síntomas “sociales” como, en el caso que nos ocupa, el reforzamiento de la intromisión de la medicina en la vida cotidiana de cada uno.
En una conferencia que dio para un grupo de jóvenes psiquiatras el 10 de noviembre de 1967[10], Lacan dijo que “es sorprendente [que] no ha habido en el campo de la psiquiatría el menor descubrimiento, el menor aporte”. Parece que sigue siendo así, al menos en el terreno de la clínica. Efectivamente, sería un error considerar que el DSM-V es un aporte novedoso, porque en rigor se trata de la prosecución y profundización de la misma posición clásica de la psiquiatría modernamente motorizada por la industria farmacéutica. Lo cual, y esto también hay que señalarlo, no logra anular el valor y la pertinencia de la práctica de la psiquiatría en tanto tal, más bien alerta de la necesidad de rescatar lo más genuino y necesario de esa práctica.
La operación diagnóstica, esencial en el ejercicio de la psiquiatría y también presente en la práctica analítica como tal, si es reducida a la aplicación de árboles de decisión rígidamente establecidos, a grillas nosográficas que pretenden cubrir el universo de la clínica y al desconocimiento de la implicación de quien diagnostica en esa operación (lo cual es solidario del desconocimiento de la función de la palabra y del campo del lenguaje en el que se desenvuelve esta clínica), si esto ocurre el diagnóstico se constituye en una suerte de definición del ser que remeda, y en verdad es muy próxima, a la que efectúa cualquier caracterología, tanto las pretendidamente científicas como la que pueden realizar la astrología o la teoría de los arquetipos. Y no es que nos pongamos del lado de Popper ni agitemos los argumentos propios de un lector de Mario Bunge. Sino que se trata de cómo estas caracterizaciones pretenden definir de manera acabada y universalizante el ser de una persona a partir de una serie de características más o menos objetivables y de una lista de denominaciones que se ajustarían biunívocamente a esas características de manera inmutable.
El psicoanálisis, particularmente a partir de Lacan, nos enseña que no es el ser lo que cae bajo la operación diagnóstica, sino lo que damos en llamar estructura subjetiva, o sea la determinación de un sujeto en el discurso a partir de las incidencias del lenguaje y del modo de vincularse con un cuerpo. Y que no nos dice tanto de cuál será el tratamiento (la “pastilla”) indicado, sino que nos abre a la posibilidad de establecer un campo transferencial en el cual una cura posible tendrá lugar.
Esto atañe también a las categorías semiológicas o diagnósticas que utilizamos en tanto son hechos de discurso, siempre basculando en una tensión estructural entre las palabras y las cosas. Como dice Jacques-Alain Miller, cuando, refiriéndose al la distinción esquizofrenia/paranoia, acota: “…me ha parecido igualmente indispensable (…) poner un poco de flexibilidad en nuestra terminología clínica, para darnos cuenta de que ella es efectivamente el resultado de una elaboración histórica, y no creer que mediante esas categorías designamos a las cosas mismas”[11].
En la clase del 4 de noviembre de 1971 de “El saber del analista”, Lacan invita a distinguir entre psiquiatría y psiquiatrería. Lo que recuerda cuando, en otro texto, dice que él no hace lingüística sino lingüistería. Psiquiatrería es lo que habilita al psicoanálisis como un modo de leer los efectos de la psiquiatría (y de sus improntas en la cultura y sobre la subjetividad moderna) como síntoma a su vez, y en tanto tal merecedor de una interpretación que lo haga decir su verdad. Esto, que no nos pone a salvo automáticamente de recaer en las mismas huellas que el pensamiento psiquiátrico, nos permite sostener una posición de escucha y de lectura que, justamente, no desconoce que nos rige la ley del malentendido en un campo que es el demarcado por los efectos de goce. Si la práctica del psicoanálisis implica un modo de hacer con eso imposible de soportar, ser hospitalarios, o sea, hacer lugar a la palabra de aquellos que hablan en lenguas extrañas –las lenguas del padecimiento subjetivo- permite, más que hacer diagnósticos (y medicar en consecuencia), hacer una práctica que incluye al diagnóstico pero no para engrosar una estadística sino para alojar a lo que arruina todo esfuerzo estadístico: la singularidad.
Notas
[1] Cf. Frances, A. “Abriendo la caja de pandora. Las 19 peores sugerencias del DSM V” en http://www.sepypna.com/documentos/criticas-dsm-v.pdf
[2] Respecto del cual dice Allen Frances: “es ciertamente la más preocupante de las sugerencias hechas para el DSM-V. La tasa de falsos positivos sería alarmante, (…) y aparentemente mucho más alta una vez que el diagnóstico sea oficial, para el uso general, y se convierta en un blanco para las compañías farmacéuticas. Cientos de miles de adolescentes y jóvenes adultos (…) recibirían una innecesaria prescripción de antipsicóticos atípicos”, fármacos que tienen importantes efectos adversos como el aumento de peso, y cuya eficacia en la prevención de brotes psicóticos no está demostrada
[3] Que “toca síntomas no específicos que están ampliamente distribuidos en la población general y podría, de ahí en más, convertirse inmediatamente en uno de los más comunes de los desórdenes mentales en el DSM-V. Naturalmente su rápido encumbramiento a proporciones epidémicas podría ser fácilmente asistida por el marketing farmacéutico.” (Frances, op. cit.)
[4] “(…) definido por síntomas inespecíficos de desempeño cognitivo reducido, que son muy comunes (quizás hasta ubicuos) en personas de más de 50 años.” (Frances, op. cit.)
[5] “Las decenas de millones de personas que se dan estos atracones una vez a la semana por 3 meses podrían, de pronto, tener un “trastorno mental”, sujetándolos al estigma y a medicaciones de probada ineficacia.” (Frances, op. cit.)
[6] En “CIE-11 O DSM-V ¿cuál debemos utilizar?- entrevista al director de la clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento de la CIE-11 (OMS)”, en http://www.infocop.es/view_article.asp?id=3922
[7] Cf. Freud, S. (1893), «Algunas consideraciones con miras a un estudio comparativo de las parálisis motrices e histéricas». En Obras Completas, traducción de José L. Etcheverry, Buenos Aires, Amorrortu editores, 1979., t. I., 191-210.
[8] Charcot, quien en rigor no era psiquiatra sino neurólogo. Pero admitiremos, como una suerte de licencia poética, incluirlo en el campo de la psiquiatría dado que se ocupa de darle a la histeria estatuto de enfermedad mental y, sobre todo, por ser partícipe de la ideología fundante de este campo.
[9] Cf. Foucault, M. (1973-74 [2003]), El poder psiquiátrico, Buenos Aires, Fondo de Cultura Económica, 2005.
[10] Lacan, J. (1967) “Breve discurso a los psiquiatras”, traducción y notas de Ricardo E. Rodríguez Ponte, inédito.
[11]Miller, J.-A. (1982) “Esquizofrenia y paranoia”, en AA.VV. Psicosis y psicoanálisis, Buenos Aires, Manantial, 1985, págs. 7-29.
Leonardo Leibson. Médico. Psicoanalista, especialista en Psiquiatría. Profesor Adjunto Regular de Psicopatología, Cátedra II, Facultad de Psicología UBA. Docente de la Maestría en Psicoanálisis, Facultad de Psicología UBA. Docente de Posgrado en la UBA y la UNLP. Docente de posgrado del Instituto de Altos Estudios Universitarios (Barcelona, España). Coordinador del Servicio de Psicopatología (adultos) de la Cátedra II de Psicopatología. Director médico «El Hostal, casa de medio camino». Miembro de «Ensayo y Critica del Psicoanálisis». Coautor del libro «Maldecir la Psicosis» (Letra Viva, 2013). Docente y Supervisor clínico de las residencias de los Hospitales: B. Moyano, J. T. Borda, Hospital de día (turno tarde) Htal. Álvarez, Durand, Ramos Mejía.