LA TERAPIA PSICOANALITICA PARA NIÑOS:
SU FUNDAMENTO
Aunque ninguno de los pronunciamientos que hemos citado
más arriba se hicieron con el análisis de niños in mente, resultan
de todos modos importantes para el analista de niños puesto
que lo incitan a reexaminar las precondiciones de su trabajo
clínico y a determinar el terreno de su legitimidad. Lo que debe
definir con mayor claridad son las relaciones entre los conflictos
intrapsíquicos, la psicopatología infantil y la terapia analítica
de niños. Después de todo, está justificado considerar el análisis
de niños a la par 6 con el de adultos sólo si ambos métodos,
al margen de la técnica, tienen en común el campo de aplicación
y las finalidades terapéuticas.
Los conflictos intrapsíquicos en el análisis de niños
Los conflictos «normales» de la infancia y el análisis
Como se ha discutido en los capítulos anteriores, los conflictos
intrapsíquicos como tales son productos secundarios normales
del desarrollo estructural, comunes a todos los individuos
que evolucionan en su crecimiento más allá del nivel primitivo
de la no diferenciación. Se presentan tan pronto como el yo y
el superyó se separan lo suficiente, primero del ello, y luego
uno del otro; cada estructura persiguiendo sus propias finalidades.
En condiciones normales, estas desarmonías internas determinadas
por el desarrollo son manejadas por el yo del niño,
asistido por el apoyo, la ayuda y guía ofrecida por los padres.
Cuando esto es insuficiente y el sufrimiento del niño es considerable,
puede recurrirse a la ayuda del análisis ya que la clarificación,
verbalización e interpretación empleadas de manera
coherente reducen las ansiedades a medida que se presentan,
eliminan las defensas incapacitantes antes de que se tornen patógenas
y abren o mantienen abiertas las salidas para la actividad
de los impulsos que producen alivio. Todo esto ayuda al
niño a mantener un mejor equilibrio mientras atraviesa las
distintas etapas del desarrollo yes en esta circunstancia que
se basa la opinión expresada con frecuencia de que todos los
runos podrían beneficiarse con el análisis, y no sólo aquéllos
manifiestamente trastornados. De todas maneras, el analista de
niños no puede escapar al presentimiento de que en este caso
el método terapéutico se asigna una tarea que por derecho
debe ser llevada a cabo, por una parte,. por el yo del niño y,
por la otra, por sus padres.
Los trastornos del desarrollo y el análisis
La situación es diferente en aquellos casos en que una progresión
irregular en el desarrollo de los impulsos y del yo alter
el equilibrio interno en una dirección u otra.» Como describimos
más arriba, los niños con un desarrollo acelerado del yo y del
superyó experimentan un gran sufrimiento cuando son confront
ados con sus impulsos orales y anales agresivos y crueles. Aunque
esto podría considerarse como adecuado a la fase desde el
punto de vista de la maduración de los impulsos es distinto
desde el divergente aspecto del yo, y se inician las defensas
contra ellos. Un sufrimiento similar, pero por razones opuestas,
puede presentarse cuando la progresión del yo se retarda comparada
con la de los impulsos; el yo es, en este caso, incapaz
de controlar los impulsos pregenitales que lo invaden.
Aquí también la decisión de aplicar el tratamiento psicoanalítico
no está claramente definida. Después de todo, es posible
que el progreso de desarrollo del ello y del yo pueda equilibrarlas
nuevamente, aun cuando no se recurra al tratamiento. Por
otra parte, el desequilibrio puede ser excesivo, y en ese caso sus
efectos pueden persistir y lesionar, de manera permanente, el
carácter y la personalidad. El análisis de niños es capaz deevitar10
y al mitigar los conflictos actuar no sólo como una medida
terapéutica, sino también preventiva en el sentido más real.
El diagnosticador se encuentra así enfrentado a la difícil
tarea de prejuzgar el desenlace de un proceso del desarrollo
que aún no se ha completado.
La neurosis infantil y el análisis como el tratamiento
de elección
Ninguna de estas difíciles decisiones se plantea en relación
con la neurosis infantil (categor ía diagnóstica 3) y en este
campo terapéutico ‘el analista de niños puede sentirse t r anquilo.
Con los conflictos del complejo de Edipo como causa precipit
ante y la sintomatología n eurótica explicada por medio de la
fórmula clásica de peligro ~ ansiedad ,~ regresión permanente
de los puntos de fijación ~ rechazo de los impulsos pregenitales
reactivados ~ defensa ~ formación de compromisos, la neurosis
infantil no sólo está más próxima al trastorno correspondiente del adulto en la identidad metapsicológica, sino que
también ofrece al analista el rol similar al que tiene en los
casos adultos. Puede asumir el papel de compañero del yo del
paciente y bajo condiciones favorables es aceptado como tal
por el niño.
El problema referente a la edad desde la cual el yo del niño
es lo suficientemente maduro como para desear el tratamiento,
puede resolverse en la neurosis infantil en relación con el
hecho de la formación de síntomas: un yo que se opone suficientemente
a los impulsos como para reforzar los compromisos
neuróticos a su respecto, confirma la intención de mantener su
posición y esto indica, al menos en teoría, su voluntad de aceptar
ayuda externa.
A pesar del hecho, ya antes discutido, de que el sufrimiento
provocado por los síntomas no tiene el mismo valor
diagnóstico en los niños que en los adultos, en muchos niños
neuróticos el sufrimiento motiva la terapia, por ejemplo, las
molestias y dolores físicos causados por los trastornos psicológicos
gástricos y digestivos, las dermatopatías, el asma, las cefalalgias,
las alteraciones del sueño, etc.; en las fobias a la escuela,
a la calle o a los animales, por la pérdida de la libertad de
acción, la incapacidad de hacer lo que otros niños y la exclusión
de sus placeres; en los rituales y obsesiones, por la idea de encontrarse
a la merced de una fuerza desconocida y compulsiva
que ordena la realización de acciones sin sentido; etcétera.
Algunas veces, estos sentimientos son verbalizados abiertamente
por los niños como, por ejemplo, en el caso de un paciente
de cuatro años y medio 8 que dijo a su analista después
de un ataque de su conducta ritualista compulsiva: «Ahora tú .
puedes ver por lo menos lo que me obligan a hacer mis preocupaciones»,
expresando de esta manera el extremo desamparo
experimentado por su propio yo en esa situación; o por una
paciente de seis años, en las agonías de una severa fobia a la
escuela que le dijo a su madre: «Sabes, no es que no quiera ir a
la escuela, es que no puedo»; o por una niña en el período de
latencia, la mayor en una familia numerosa, con dificultades del
carácter ocasionadas por su envidia del pene, los celos, la culpabilidad
por la masturbación, que cantaba para sí: «Todos los
otros niños son buenos y solamente yo soy mala. ¿Por qué soy
tan mala?» Ella, como los otros, expresaba de esta manera el
abismo que existía entre el ideal de sí misma, las exigencias de
su superyó y su yo impotente, junto con la perplejidad ocasionada
por el hecho de no poder, por sí misma, hacer nada para
remediar la situación (véase también Bornstein, 1951) .
Naturalmente, el analista de niños no esperará que estos
ínsights provean para el niño nada más que un enfoque inicial
del tratamiento. Aun al margen de la interferencia normal ocasionada
por la resistencia y la transferencia, no se puede contar
con que este interés inicial persista por tiempo indefinido en el
caso de los niños, o que provea un terreno firme en el cual
basar la técnica;
La división del yo en una parte que observa y otra que es
observada, ayuda a los pacientes adultos durante largos períodos
de sus análisis en los procesos de elaboración, y está por
completo descartada sólo en las peores tormentas de la neurosis
de transferencia. Esta actitud en que una parte del yo se identifica
con el analista, comparte la clarificación de los problemas
y toma parte en el esfuerzo terapéutico, fue descripta de manera
convincente por Richard Sterba (1934) .
Esta introspección, que es una capacidad normal del yo del
adulto, no existe en los niños, quienes no escudriñan sus pensamientos
o hechos internos al menos cuando no son obsesivos.
En este último caso, esta división particulares simplemente una
entre muchas otras tendencias similares, tales como la aumentada
ambivalencia, la inclinación a aislar, la avidez por explotar
el autocriticismo y la culpabilidad con propósitos masoquistas,
etc.; es decir, en estos casos, la introspección sirve más bien a
fines de naturaleza patológica que constructiva. Al margen de
estos casos, los niños no se inclinan a tomarse a sí mismos como
objetos de su propia observación o a valorar honestamente los
hechos que ocurren en sus mentes. Su curiosidad natural se
dirige hacia el mundo exterior, alejándose del mundo interno y
por lo general toman la dirección opuesta hasta la pubertad,
cuando en algunos tipos juveniles específicos 9 el autoexamen
y la introspección excesiva! pueden aparecer como un ingrediente
doloroso del proceso adolescente.
En los períodos preedípíco, edípico y de latencia esta ausencia
habitual de percepción del mundo interior también sirve
a la repugnancia del niño para experimentar de manera consistente
todo conflicto como intrapsíquico, Es aquí donde el
mecanismo de externalización » no solamente hacia la persona
del analista, se pone en juego. Es bien sabido que muchos niños,
después de transgredir de una manera u otra sus propias normas
internas, huyen de los sentimientos de culpa resultantes, haciendo
que los padres asuman el rol de la autoridad que critica
o castiga, es decir, una externalización del conflicto con el
superyó que es responsable de los incurables actos de desobediencia
que de otra manera resultarían inexplicables. Esto se
refiere específicamente a los niños en ·el período de latencia
con un conflicto por masturbación activa, quienes después de
cada irrupción y satisfacción de sus necesidades sexuales tratan
siempre de irritar al mundo adulto en su contra por medio de
su conducta provocativa. En el terreno de la asocialidad, también
es un hecho familiar que una conciencia culpable no sólo sigue
al acto delictivo, sino que con frecuencia lo precede y motiva
la delincuencia. En todos estos casos, sentirse criticado, acusado
o castigado por un agente externo alivia el conflicto interno
con el superyó.
Los conflictos con los impulsos son tratados de manera similar.
Las tendencias peligrosas de origen preedípico o edípico,
tales como los impulsos orales y anales, los deseos inconscientes
de muerte de los hermanos, la hostilidad contra el progenitor
rival, se desplazan y externalizan o proyectan hacia figuras del
mundo exterior. por consiguiente éstos se consideran seductores
y perseguidores con quienes el niño puede comenzar una batalla
exterior. Los mecanismos utilizados aquí son bien conocidos
desde las fobias infantiles (escuela, calle, animales) en las cuales,
por medio del desplazamiento y la externalización, la totalidad
del campo de batalla interno se transforma en externo.
Lamentablemente para el analista de niños, esta tendencia
a externalizar los conflictos internos tiene una relación definida
con las esperanzas del niño respecto del tratamiento. Mientras
que el adulto neurótico espera mejorar con los cambios que
tengan lugar dentro de sí y que por lo tanto desea que ocurran,
el niño pone sus esperanzas en el poder superior del terapeuta
para modificar el ambiente, por cuanto éste ha sido utilizado
para personificar sus propias acciones conflictivas internas.
El niño espera en este sentido que cambiar de escuela y alejarse
del maestro temido aliviará 10 que, en realidad, son sus
propios sentimientos de culpa; o que la separación de un «mal»
compañero pondrá fin a sus tentaciones, ignorando que éstas se
originan de sus propios impulsos y fantasías sexuales agresivos;
o que la separación de compañeros del colegio abusadores remediará
lo que en realidad son sus tendencias pasivo-masoquistas.
El analista que, con toda razón, se niega a aceptar este rol
que el paciente trata de imponerle, cambia con facilidad en la
estimación del niño de un compañero apreciado a un adversario.
Con bastante frecuencia, los padres se inclinan por la preferencia
del niño a modificar el ambiente y no las condiciones
intrapsíquicas, La ausencia de la capacidad introspectiva del
niño y el consiguiente ínsight disminuido sobre la naturaleza de
sus dificultades neuróticas, no son idénticas con esas resistencias
contra el análisis que pueden comprenderse e interpretarse
dentro del marco de sus dependencias emocionales y en los
fenómenos transferenciales. La falta de introspección es una
actitud general del yo, característica de la niñez, a la cual el
niño se adhiere como un efectivo agente preventivo de sufrimiento
psíquico. Es sólo a través de la identificación con un
adulto en el cual confía, y de su alianza con él, que abandona
esta actitud y la reemplaza con desgano por un punto de vista
más honesto del mundo interno.
Sería válido objetar que la negación de la naturaleza intrapísquica
de los conflictos no es exclusiva del niño sino que
muchos adultos la utilizan también como defensa. Esto es cierto,
pero afortunadamente para el analista de adultos los individuos
que utilizan esta defensa particular no son por lo general quienes
eligen someterse al tratamiento analítico. Si en este sentido
operan en un nivel infantil, también prefieren «curarse» por
medios externos, es decir, mediante el acting out en el medio
ambiente. Es, por lo tanto, una dificultad especial reservada
para el analista de niños el hecho de que sus pacientes deban
someterse a un procedimiento que no han escogido por propia
decisión ni libremente y enfrentar imposiciones que de él se
derivan.
Una sub especie de la neurosis infantil en análisis 12
Cuando el niño no resuelve su conflicto con los impulsos
por medio de una neurosis infantil específica, pero elimina los
desacuerdos por medio de la disminución de todos los estándares
del yo (como sucede en los casos de infantilismo, trastornos
atípicos, algunas reacciones asociales) se conforma con su deterioro,
del mismo modo que los adultos con su perversión, delincuencia
o criminalidad.»
De igual manera que el adulto, el niño siente que la intervención
analítica es indeseable y que perturba su estado de
tranquilidad interna. Esto sitúa al analista en la paradójica
posición de que, para tratar al niño, tiene que favorecer (y dar
la bienvenida) los mismos conflictos entre el yo y el ello que
trata de resolver, cuando está en presencia de neurosis infantiles.
En la historia del análisis de niños este síndrome particular
fue tomado en dos ocasiones lo suficientemente en serio
como para justificar la introducción de parámetros técnicos específicos.
August Aichhorn (1925, 1923-1948) expresó la opinión
de que no lograba progresar en el tratamiento de los delincuentes
juveniles mientras se mantenían rebeldes contra el medio y
contra él, al mismo tiempo que concordaban con sus propias
inclinaciones asociales. Favoreciendo la identificación y el vínculo
(narcisista) primero con él como persona y después con sus
sistemas de valores, logró cambiar los estándares de su yo y
crear, por consiguiente, un estado de desarmonía en su estructura.
En sus propias palabras, cuando esto sucedía, «el delincuente
se ha vuelto (o vuelve a ser) un neurótico», que podría
responder ahora a la terapia psicoanalítica más o menos según
la norma habitual. En el sentido empleado más arriba, consideraba
la presencia del conflicto intrapsíquico como sine qua
non para la aplicación del análisis clásico.
La llamada «fase de introducción» sugerida por mí en 1926,
tenía un motivo similar (además de facilitar por vez primera
la entrada en el mundo privado del niño). Aunque interpretada
erróneamente por muchos colegas como una intervinieron «educacional»,
es decir, una manera de lograr mejorías transferenciales
injustificadas, su verdadera finalidad consistía en alertar
al niño con respecto a sus propias desarmonías internas al
inducir un estado del yo favorable para su percepción. El razonamiento
subyacente era mi pretensión de que el conflicto intrapsíquico
debe ser reintroducido en la estructura y experimentado
por el niño antes de que su interpretación analítica’ pueda
aceptarse y resulte eficaz. Hoy en día, la interpretación consistente
de las defensas sirve al mismo propósito de confrontación
del ello-yo.