Resumen
Es evidente por lo antedicho, que en relación con todos los
conflictos de la niñez, sean transitorios y vinculados con el desarrollo,
o permanentes y neuróticos propiamente dichos, el
trastorno y la terapia analítica están íntimamente relacionados.
Al margen de las bien conocidas mejorías transferenciales iniciales
que no deben engañar al analista ni a los padres, es posible
generalmente relacionar en detalle las mejorías a medida
que se presentan, con las interpretaciones consecutivas del material,
la resistencia (defensa) y la repetición transferencial, es
decir, con el trabajo analítico en el sentido más estricto.
En las dificultades y desarmonía del desarrollo, el sufrimiento
se disminuye y las detenciones se neutralizan cuando las
ansiedades pueden clarificarse e interpretarse; las regresiones
se anulan, es decir, que son transitorias y se reinicia la progresión
con la clarificación analítica de las situaciones peligrosas
que las determinaron. En la neurosis infantil, los ataques
de ansiedad, los rituales a la hora de acostarse, las ceremonias
diurnas se reducen o eliminan con la interpretación de los contenidos
inconscientes; las compulsiones a tocar desaparecen cuando
se revela su conexión con la masturbación o las fantasías
agresivas subyacentes; las fobias ceden al desenmascararse con
las interpretaciones de los desplazamientos edípicos que las han
creado; las fijaciones a hechos traumáticos reprimidos se liberan
cuando la memoria trae el trauma a la conciencia o cuando
se reviven e interpretan en la transferencia.
En la sintomatología de las neurosis infantiles, un doble
daño han padecido los derivados de los impulsos como también
el yo. La contraparte terapéutica es la doble acción del análisis.
Puesto que la interpretación de la defensa alterna con
la interpretación del contenido, a su turno alivia al yo y al
impulso duramente oprimido hasta que lo inconsciente en ambos
se hace más superficial, se verbaliza, clarifica, interpreta y
llega a formar parte de la personalidad integrada del niño.
El tratamiento de los trastornos no neuróticos
A medida que nos alejamos de las alteraciones neuróticas
basadas en conflictos (Categorías 1 a 4) y nos acercamos a las
detenciones, defectos y deficiencias del desarrollo (Categorías
5-6), el proceso terapéutico cambia su naturaleza, aunque el
análisis de niños aún es aplicable y pro duce mejorías.
Los elementos terapéuticos del psicoanálisis 14
Todos los autores que han estudiado este tema coinciden
en que hay más elementos contenidos en el método analítico
que la interpretación de la transferencia y la resistencia, la
ampliación del área de lo consciente a expensas de las par tes
inconscientes del ello, del yo y del superyó y el consecuente
aumento en el dominio del yo. Mientras que éstos son sus elementos
esenciales, existen también otros cuya presencia es
in evitable aun en los casos no intencionales. La verbalización y
clarificación de lo preconsciente juega un rol definido, especialmente en los niños, para preparar el camino para la interpretación
adecuada y disminuir el impacto concomitante de la
ansiedad. Existen elementos sugestivos que son consecuencia
inevitable de la posición transitoria de poder e Importancia
emocional del analista en la vida emocional del paciente: con
los niños están representados por los llamados efectos secundarios
«educacionales» del tratamiento analítico. Existe la tendencia
del paciente a emplear mal la relación transferencial
para la «experiencia emocional correctiva», tendencia que resulta más fuerte cuanto mayor sea el rol del analista como un
objeto «nuevo» . Finalmente, existe seguridad que en el caso
del niño es inseparable de la presencia e intensidad de la relación
con un adulto en quien confía plenamente.
Los analistas están adiestrados para evitar estos elementos
no analíticos del método y mantener su acción al mínimo, pero
en última instancia, la elección del proceso terapéutico no parece
depender de ellos sino de sus pacientes.
Ferenczi (1909, pág. 55) cita a S. Freud como diciendo con
respecto a las neurosis: «Podemos tratar a un neurótico de cualquier
manera que se nos ocurra, él siempre se trata a sí mismo
. . . con transferencias», es decir, repitiendo sus constelaciones
neuróticas reorganizadas alrededor de la persona del analista.
Otra impresión, frecuentemente expresada por Freud, es la siguiente:
«De cualquier modo y por cualquier medio técnico que
tratemos de mantener a nuestros pacientes en análisis, ellos por
su parte se aferran al tratamiento de distintas maneras, cada uno
de ellos sobre la base de su propia patología: el histérico por
medio de su transferencia pasional de amor y odio; el obsesivo
invistiendo al analista con poderes mágicos en los cuales entonces
él participa en la transferencia; el masoquista por medio
del imaginario sufrimiento que extrae del tratamiento; el sadista
con el propósito de tener un objeto dentro del alcance de la
transferencia al cual torturar; el adicto, porque convierte a
la persona del analista en algo tan indispensable para él como
la droga o el alcohol del que depende».
Con respecto a la patología del yo, K. R. Eissler (1950) de
manera similar establece que cada paciente reacciona a la técnica
analítica de un modo personal, y que por el parámetro
que el analista se ve obligado a utilizar es posible establecer
las desviaciones de la norma del yo del paciente. Coincidiendo
con este criterio, se puede decir que la naturaleza de los trastornos
de un niño se revela a sí misma por medio de los elementos
terapéuticos específicos que selecciona para empleo terapéutico
cuando se le ofrece la gama completa de posibilidades contenidas
en el análisis.
La selección de elementos terapéuticos de acuerdo
con la categoría diagnóstica
Si se aplican en detalle estos puntos de vista al campo de
la psicopatología infantil:
Como ya lo habíamos señalado, los preestadios de la neurosis
infantil y de las neurosis infantiles específicas responden
adecuadamente a las interpretaciones de resistencia y transferencia,
defensa y contenido, es decir, a verdaderas medidas analíticas,
que para los niños se convierten en procesos terapéuticos
por cuanto inician alteraciones y producen mejorías. Ni la sugestión,
ni el apoyo ni Ia-experiencia correctiva o el tratamiento
juegan un papel digno de mencionarse, siempre que el terapeuta
no se aparte de su rol analítico. Cuando el niño neurótico
las rechaza, expresa la resistencia en momentos en que
huir del análisis es más importante para él que la adquisición
de ínsight. Ninguno de esos elementos aislados o combinados
tienen un efecto terapéutico sobre la neurosis infantil que se
aproxime a lo que el analista requiere de una curación. Aun
cuando se logran mejorías sintomáticas por tales medios, como
en la orientación y en la psicoterapia infantiles, el equilibrio de
fuerzas entre las distintas operaciones internas no se modifica
por medio de estos procedimientos.
Por el contrario, los casos no neuróticos se benefician a
veces sea con unos, sea con otros o con la combinación de los
elementos terapéuticos complementarios, mientras que el procedimiento
analítico esencial puede no brindar resultado alguno
o producirlos desfavorables, o desvanecerse en el trasfondo.
Con los casos limítrofes, por ejemplo, el clásico avance y
retroceso entre transferencia, defensa y el análisis del contenido
tiene consecuencias distintas de las que se producen en
los niños neuróticos. La actividad de la fantasía del niño limítrofe
es prolífica, mínima la distorsión de los derivados del
ello y por consiguiente la interpretación del analista es fácil
y directa. Pero no se logra la mejoría habitual ni el mayor control
del yo sobre el mundo de la fantasía. En su lugar, las mismas
palabras utilizadas en la interpretación analítica son utilizadas
por el paciente y entretejidas en un continuo y aumentado
flujo de fantasías provocadoras de ansiedad. Enfrentado
sólo con interpretaciones bien dentro, bien fuera del material
de la transferencia, el niño limítrofe utiliza la oportunidad para
convertir la relación con el analista en una especie de folie
él deux que le resulta placentera y está de acuerdo con sus
necesidades patológicas, pero que no rinde frutos desde el
punto de vista terapéutico. Por otra parte, el tratamiento le
sirve para verbalizar y clarificar los peligros internos y externos,
y los afectos atemorizantes que percibe preconscientemente
pero que el yo, débil e impotente, abandonado a sí mismo, no
puede integrar y traer bajo el dominio de los procesos secundarios. Desde el punto de vista diagnóstico, por consiguiente, la
cualidad limítrofe de un caso puede evaluarse mediante su
reacción terapéutica negativa a la interpr et ación del inconsciente
específico.
Los niños con graves defectos de la libido se relacionan con
el analista en el nivel más bajo de las r elaciones objetales en
que se ha detenido su desarrollo; por ejemplo, transfieren las
actitudes simbióticas o de satisfacción de necesidades, la ausencia
del nivel de constancia objetal, etc. En estos casos, la interpretación específica no producirá el efecto deseado de reiniciar
el desarrollo, excepto en aquellos casos donde la detención
tuvo un origen traumático o neurótico. Cuando el defecto de
la libido se debe a privaciones tempranas y severas en las relaciones
objetales, la interpretación de la repetición transferida
no produce resultados terapéuticos, y en su lugar el niño puede
reaccionar a la intimidad de la relación analista-paciente, que
es favorable para el crecimiento del vínculo libidinal, debido a
la frecuencia y prolongada duración del contacto, la ausencia
de interrupciones, la exclusión de rivales molestos, etc. Apoyado
en esta nueva y diferente experiencia emocional, el niño puede
progresar hacia niveles más adecuados del desarrollo libidinal,
un cambio terapéutico iniciado dentro del marco del análisis
de niños pero basado en una «experiencia emocional correctiva».
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Los niños con retardo intelectual. generalmente sufren terriblemente
de sus miedos arcaicos. Debido a la inmadurez de
las funciones del yo carecen de suficiente orientación y dominio
del mundo interno y externo, y la misma intensidad de la ansiedad
que sufren, impide a su vez el progreso del crecimiento
del yo. En el análisis de niños este círculo vicioso está interrumpido,
con el resultado de que el niño avanza gradualmente
por la escala del desarrollo, desde los temores arcaicos de total
aniquilación, hacia la angustia de separación, la angustia de
castración, el temor de la pérdida de amor, culpabilidad, etc.
Pero el elemento terapéutico responsable de la mejoría en estos
casos es el rol de apoyo del analista y no de su ayuda analítica.
Aun en los casos con defectos orgánicos (traumatismos del
parto, daño cerebral mínimo) pueden lograrse mejorías en las
lesiones graves de la formación de la personalidad. Cuando un
yo comparativamente normal ejerce una excesiva presión sobre
una constelación de impulsos ~ empobrecidos, el niño se beneficia
con la estimulación de las fantasías y la apertura de descargas
para los derivados del ello que son productos secundarios
de la situación analítica. Cuando una actividad instintiva
promedio está controlada de manera insuficiente por un yo
subdesarrollado, el rol y la acción del analista como «yo auxiliar»,
otro producto lateral del análisis, vienen en ayuda del
paciente.
Los adolescentes trastornados en tratamiento analítico responden
en rápida sucesión a los distintos elementos del proceso
15 En contraste con el efecto de la interpretación analítica que
no está limitada para el niño, por la edad u oportunidad de la intervención,
la experiencia emocional correctiva está limitada por las etapas
de la maduración, y debe ocurrir aproximadamente dentro de la
misma fase del desarrollo ,en la cual ha tenido lugar el daño de los
procesos libidinales. Una vez que se han superado estas limitaciones
en el tiempo, ya es demasiado tarde para lograr la corrección.
terapéutico de acuerdo con las necesidades de su psicopatología
combinada. En un estudio de estos casos se ha descripto esta
observación desde el punto de vista de las frecuentes variaciones
intencionales que hace el analista con la técnica (K. R. Eissler,
1958). Aquí lo consideramos como un, proceso espontáneo por
parte del paciente, es decir, la variación de la selección que
va haciendo el paciente de los distintos elementos terapéuticos
disponibles, mientras que por parte del analista, el procedimiento
permanece invariable.
Notas:
1 Como la Hampstead Child-Therapy Clinic.
2 Con excepción de Melanie Klein y sus discípulos, que incluyeron
los defectos serios del yo y las psicosis entre sus pacientes desde
el principio.
3 Véase el Simposio (1954) con este título.
4 O «parámetros», según K. R. Eissler (1953).
5 En vez de citar el gran número de autores, incluyo la lista de
una serie de simposios y discusiones de panel que han resumido este
tema: 1936. Congreso Psicoanalítico Internacional, Marienbad: «The
Theory of the Therapeutic Results of Psycho-Analysis» (Glover, Fetenichel, Strachey, Bergler, Nunberg, E. Bibring). Para las contribuciones individuales véase el simposio (1937).
1952. Asociación Psicoanalítica Americana, Midwinter Meeting,
Nueva York: «The Traditional Psychoanalytic Technique and its Variations
(Orr, Greenacre, Alexander, Weigert). Para el informe de la
discusión del panel, véase Zetzel (1953). Para los trabajos individuales
véase panel (19541a).
1953. Asociación Psicoanalítica Americana, Meeting Anual, Los
Angeles: «Psychoanalysis and Dynamic Psychotherapy» (E. Bibring,
Gill, Alexander, Fromm-Reichmann, Rangell). Para los trabajos individuales
véase panel (1954: b) .
1954. Simposio en Arden House, Nueva York: «The Widening
Scope of Indications for Psychoanalysis» (Stone, Jacobson, A. Freud) .
Para las contribuciones individuales véase simposio. (1954:).
1957. Simposio, Congreso Psicoanalítico Internacional, París: «Variations
in Classícal Psycho-Analytic Techniques» (Greenson, Loewensteín,
Bouvet, Eissler, Reich, Nacht). Para las contribuciones individuales
véase simposio (1958).
6 Véase el capítulo II.
7 Véase el capítulo IV.
8 Tratado analíticamente en la Hampstead Child-Therapy Clinic
por Audrey Gavshon.
9 Por supuesto, no en el tipo delincuente.
10 Véase el capítulo n.
11 Véase el capítulo II, Resistencias.
12 Véase la categoría diagnóstica 4.
13 Véase capítulo IV, Regresiones permanentes.
14 Véase E. Bibring (1954).
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