Las desventajas son los efectos secundarios a largo plazo de la medicación neuroléptica:
a) Aumento de peso.
b) Síndromes extrapiramidales.
c) Disquinesia tardía.
Cuando se acepte el mal pronóstico de un paciente, el tratamiento psicofarmacológico prolongado deberá preverse desde los comienzos del tratamiento global del enfermo. De presentarse efectos indeseables, se corregirán con medicación sintomática apropiada.
De cualquier forma, el psicoterapeuta y/o el médico que tengan a su cargo la medicación deben tener en cuenta los momentos más álgidos del enfermo, a fin de estar en condiciones de reiniciar la medicación si ha sido suspendida. En general, se continuará con la medicación doce meses después de la remisión de la crisis.
Si aparece una «descompensación» al suspenderse el neuroléptico, se debe hacer el diagnóstico diferencial con:
a) Síntomas precoces de disquinesia tardía.
b) Síntomas de rebote anticolinérgicos: sudoración, diarrea, insomnio, temblor, agitación.
c) Recidiva de la enfermedad.
1) Fase aguda o brote
Es conveniente diferenciar en esta fase cuáles son los síntomas que se han de controlar en primera instancia. Si se desea dominar la excitación psicomotriz, la agresividad, la hostilidad, la hiperactividad, etc., se dará prioridad a la tranquilización o sedación.
Si, por el contrario, lo importante es el control de síntomas delirantes, alucinatorios y trastornos del pensamiento, se indicará la neuroleptización.
A continuación se hará referencia a las medidas psicofarmacológicas, dejándose de lado las demás medidas psicoterapéuticas (internación, contención con medios verbales o paraverbales, enchalecamiento preventivo, etc.).
El control de la sintomatología debe realizarse lo más precozmente posible, ya que la celeridad en el control sintomatológico hará que la recuperación hasta lograr la cooperación del enfermo en los programas de rehabilitación y reinserción sea más rápida y las dosis de antipsicóticos serán menores durante el período de mantenimiento o remisión.
En el caso de recurrir a la tranquilización se pueden intentar diversos procedimientos.
a) Utilizar el clásico «cóctel lítico» con clorpromazina, levomepromazina y promazina por vía intramuscular o goteo intravenoso. Los efectos adversos más importantes de este tipo de neurolépticos sedativos de baja potencia (dosificables en cientos de mg) son la hipotensión arterial y los fenómenos de irritación en los sitios de inyección. Si existe hipotensión ortostática o postural será necesario colocar al enfermo en posición de Trendelenburg, corregir la volemia y administrar sustancias presoras alfa-adrenérgicas (noradrenalina, metaraminol). Los beta-adrenérgicos (isoproterenol) o alfa y beta-adrenérgicos (adrenalina y similares) pueden incrementar la hipotensión.
b) Administrar haloperidol o Zuclopentixol acuphase o equivalente por vía intramuscular, ya que la vía intravenosa no ha demostrado ser más rápida. Generalmente son suficientes 5-20 haloperidol mg/24 hs.; se pueden administrar hasta 15-20 mg durante las primeras 6 horas sin que se afecten la presión arterial o el electrocardiograma. Los neurolépticos de alta potencia incisivos (dosificables en décimos de mg) tienen menores efectos sedantes y pueden desencadenar fenómenos extrapiramidales luego de 24 horas.
El empleo de antiparkinsonianos profilácticos se debe reservar para pacientes con antecedentes de extrapiramidalismo, miedo o rechazo a la medicación, y síntomas paranoides que puedan agravar el cuadro agudo.
Es preferible administrar difenilhidramina (50 mg), biperideno (5 mg por vía intramuscular) o benzotropina (1-2 mg por vía intravenosa) en caso de ser necesario, ya que debe reservarse el uso de anticolinérgicos para los casos de distonía aguda con laringoespasmo.
c) Emplear benzodiazepinas juntamente con neurolépticos. Las más utilizadas son el diazepam por vía oral (aprovechando su rápida absorción), 5-10 mg cada hora (hasta 40-60 mg/d) o el lorazepam (0,05 mg/kg), por vía intramuscular (14 mg/día).
En general, su uso asociado con neurolépticos disminuye las dosis de estos últimos.
Su principal inconveniente es la ataxia, pues la sedación es el efecto buscado.
Se debe tener en cuenta que en un porcentaje de pacientes puede producir un efecto desinhibitorio de tipo paradójico.
d) Anestesiar en casos de imposibilidad de controlar la agresividad y la peligrosidad del enfermo.
Se puede utilizar el droperidol, que es farmacológicamente similar al haloperidol, pero de acción ultrarrápida por vía intramuscular.
Una ampolla de 2,5 mg repetida 2 veces con un intervalo de 15 o 20 minutos es suficiente para controlar la agresividad. No se deberán sobrepasar los 45 mg/d. Los efectos colaterales son los fenómenos extrapiramidales e hipotensivos, que son raros en dosificaciones bajas.
Prácticamente se han dejado de lado los barbitúricos por producir tolerancia y síndrome de abstinencia, y carecer de un margen adecuado entre las dosis tóxicas y terapéuticas.
En casos graves se puede recurrir al tiopental sódico diluido, por vía intravenosa, hasta dormir al enfermo.
En el caso de neuroleptización en la fase aguda puede indicarse:
a) El pasaje a la vía oral una vez que el paciente haya terminado con la ‘tranquilización o sedación», es decir que coopere, se encuentre sedado y duerma adecuadamente.
La dosis oral será igual a la necesaria empleada por vía parenteral 24 horas antes, comenzándose 12-24 horas después de la última inyección intramuscular.
b) La administración de neurolépticos sedativos o incisivos en forma directa, si el estado clínico lo permite, en dosis crecientes hasta el 4o a 7 día, ya que el incremento de dosificación constante no repercutirá favorablemente sino por el contrario puede ser deteriorante, porque la efectividad clínica es de tipo sigmoidal.
En general, es preferible mantener un esquema fijo luego del 7′ día, tratando de buscar una dosis óptima para todo el período agudo.
En psicóticos con daño cerebral orgánico, especialmente en gerontes con demencia, la administración de neurolépticos puede empeorar el delirio y aumentar la confusión debido a sus efectos anticolinérgicos. En estos casos, por tratarse de pacientes con trastornos cerebro-cardiovasculares, los neurolépticos sedativos están contraindicados y son preferibles los atípicos.
Si la agresividad es muy fuerte, se recomienda sedar con benzodiazepinas (en especial clonazepam) o beta-bloqueantes (propranolol, 60 mg/d con vigilancia cardiocirculatoria).
La clozapina en dosis crecientes y rápidas es de suma utilidad, siempre que la situación de monitoreo hematológico y el consentimiento hagan factible su indicación. Aún no se cuenta con suficiente experiencia de la olanzapina para esta indicación.