2) Fase subaguda o de recuperación
Esta etapa se caracteriza por desaparición de la agudeza de los síntomas de la etapa anterior, que duró varias semanas.
Los pensamientos comienzan a organizarse, las alucinaciones desaparecen, y el sueño y el apetito se normalizan.
En este período de alrededor de 6-12 meses es conveniente tratar de lograr una dosificación permanente, en lo posible fija, de los antipsicóticos. Se deberá hallar una dosis mínima efectiva que alcance para controlar la agitación y la agresividad, y facilite la reinserción sociofamiliar adecuada del enfermo.
Pueden indicarse neurolépticos de depósito en dosis equivalentes a las orales.
En este momento, pueden aparecer síntomas depresivos (¿consecuencia o insight de la conciencia de enfermedad?); no se recomiendan los antidepresivos, hasta alcanzar la etapa crónica.
De ser necesario se administrarán antiparkinsonianos para contrarrestar los fenómenos extrapiramidales, y bromocriptina para los síntomas de galactorrea-amenorrea, ya que en dosis bajas (2,5-10 mg/d) la bromocriptina puede inhibir la secreción de prolactina sin afectar el efecto del antipsicótico sobre los receptores dopamínicos DI y D2.
3) Fase crónica o de remisión
Durante esta fase el paciente experimenta habitualmente pérdida de interés y apatía en relación con el tratamiento. A veces persisten los síntomas negativos y puede verse motivado por ellos a continuarlo, pero también son estos síntomas los que favorecen la retracción y también el abandono del tratamiento.
Se debe informar al paciente y a la familia de que durante los dos primeros años de tratamiento los índices de recaída son mayores si la medicación es interrumpida.
En general, los pacientes que han presentado un solo episodio agudo, y con pronóstico favorable, deben permanecer medicados durante un lapso mínimo de dos años.
En cambio, para aquellos que han tenido dos o más episodios se recomienda un tiempo mínimo de tratamiento de cinco años. Aun así, algunos pacientes (subgrupo no establecido) deben estar medicados permanentemente, si bien puede practicarse una reducción de la dosis cada 4 o 5 años.
La experiencia indica que en pacientes crónicos con síntomas residuales (4050 años) la medicación con antipsicóticos clásicos o típicos no es efectiva.
Si los síntomas negativos son predominantes y los neurolépticos típicos y/ o de depósito resultan ineficaces, se aconseja comenzar con los neurolépticos atípicos, siendo en general la clozapina de primera elección, continuando con la risperidona y otros.
a) Recaídas o rebrotes
El antiguo concepto de «rebrote» debe revisarse en la actualidad, porque debido a las diferentes terapéuticas psico-socio-familiares es posible atenuar y controlar síntomas que antes afloraban en forma aguda.
La medicación tranquilizante y antipsicótica, combinada con fármacos utilizados por los médicos clínicos, permite desarrollar en el paciente una suerte de «inmunizaciones activas», que de no presentarse una causa estresante o traumática grave logran que el paciente siga desenvolviéndose en su medio sin que se desarrolle un «episodio agudo», aunque se observen síntomas como apatía, humor depresivo, dificultades de adaptación que aparecen en forma larvada cada tanto, sin que lleguen a conformar las clásicas definiciones del DSM-III.
Existe hasta un 20 % de pacientes que pueden discontinuar la medicación luego de 2-4 años sin que después de 2 años aparezca sintomatología aguda. En el 80 % restante, en un estudio que abarcó a 60 pacientes, fue necesario reiniciar la administración de neurolépticos en dosis mayores que en épocas anteriores.
Quizá los estudios deban encarar, primero, la caracterización de esos grupos de enfermos esquizofrénicos que pueden suspender la medicación sin volver a tener episodios agudos o subagudos y, segundo, lograr una «minidosis» útil con neurolépticos de depósito mensual sin efectos colaterales, que permitan proteger al enfermo durante períodos prolongados antes de arriesgar la discontinuación precoz de la medicación.
b) Fase residual
Se denomina residual cuando el enfermo presenta síntomas «negativos» que persisten después de haber pasado la fase aguda. La astenia, la abulia, el embotamiento afectivo con trastornos formales del pensamiento, remedan un cuadro depresivo profundo. Algunos autores postulan el uso de psicoestimulantes al considerar este tipo de fase estrechamente relacionada con la esquizofrenia de tipo II (orgánica o verdadera) y con un déficit importante en la neurotransmisión dopaminérgica. El uso de 0,5 mg/kg de d-anfetamina y otros psicoestimulantes noradrenérgicos plantea un nuevo camino de investigación en esta etapa crónica de la enfermedad.