b) Los trastornos del pensamiento
Se consideran desde Bleuler, como fundamentales, primarios, y eminentemente característicos de la esquizofrenia. No existe un real déficit intelectual, al menos al principio: las capacidades operatorias pueden conservar una eficiencia notable en algunos ámbitos, pero lo que caracteriza la ideación esquizofrénica es la incapacidad funcional en utilizar los conocimientos adquiridos del hecho de un relajamiento fundamental en la armonización y la coordinación de las ideas. El razonamiento lógico y deductivo pierde progresivamente su armonía para volverse de más en más incoherente: como el atáxico no sabe coordinar sus movimientos en la ausencia misma de toda parálisis, el esquizofrénico agota el curso de sus ideas pues su encadenamiento adquiere un ataque dinámico que perturba la progresión de su desarrollo.
Existe una perseverancia, una contaminación por una idea parásita que persiste, bloqueando el encadenamiento normal de los pensamientos. Bruscamente, el curso del pensamiento puede acelerarse, pero quedará anárquico y discontinuado; la ausencia de un eje temático preciso da la impresión de difluencia. A veces y bruscamente, en la mitad de una frase que desarrolla un tema o una respuesta a una pregunta, el paciente suspende su discurso sin razón aparente: es una barrera, prácticamente patognomónico del trastorno del curso del pensamiento esquizofrénico.
Después de ese paro, retoma el mismo tema; a menudo, cambia de sujeto y esta desviación se opera sin que sea sentido una pena cualquiera. A veces, parándose brutalmente en su relato, anuncia que se olvido la idea que sostenía. Se puede aproximar la barrera del fading mental que es una disminución, una estagnación del flujo verbal en el transcurso del cual el sujeto parece ausente, extranjero.
La inocencia del discurso se vuelve total cuando unas elaboraciones imaginativas, intuitivas y delirantes se introducen a los datos objetivos. La infiltración de unas formulaciones abstractas se vuelven ulteriormente oscuras e impenetrables las palabras del paciente. El racionalismo mórbido (Minkowski) se alimenta de raciocinios sistemáticos, fríos y seudo–lógicos, dando al observador la impresión que le falta el código de desciframiento de un pensamiento secreto, esotérico. (Tabla 6)
c) Los trastornos del lenguaje
Afectan tanto el lenguaje como las producciones gráficas y pictóricas. Traducen las perturbaciones del curso del pensamiento del cual son inseparables. Algunas veces se observan unos estados de mutismo o de medio mutismo (entrecortados de gestos bruscos o de impulsiones verbales) que tienen como función de cortar el contacto y de satisfacer las exigencias de repliegue sobre si mismo. Frecuentemente, se encuentra introducido en el discurso del esquizofrénico una palabra clave perteneciendo o no a la lengua y cuyo contenido simbólico es más o menos fácilmente descifrable (tal enfermo afirmaba que su madre y su médico estaban durante su hospitalización cómplice para envenenarlo, tal otro, muy disociado, enunciaba que se irradiaba para tentar de reunir los pedazos de su persona física y psíquica comparado por él a las piezas de un rompecabezas). Las alteraciones sintáxicas como la multiplicación de unos neologismos pueden en las formas muy evolucionadas llegar a hacer un paralenguaje absolutamente hermético (esquizofasia). Las producciones pictóricas del esquizofrénico tienen, ellas mismas, un material simbólico algunas veces muy rico, a menudo muy notablemente pobre, atestiguando de abundancia, de la extrema contención o del agotamiento de unas producciones fantasmáticas.
d) Los trastornos de la afectividad
La discordancia en el dominio de la afectividad fue mucho tiempo confundida con la indiferencia que ella no existe, de hecho, prácticamente nunca. El término de athymhormie, propuesto por Dide y Guiraud, determina a la vez del embotamiento de la afectividad y de la pérdida del impulso vital. La afectividad del esquizofrénico es impregnada de ambivalencia: cada punción afectiva vincula amor y odio, el deseo de seducir y el de agredir, el deseo de fusión y de separación definitiva.
La atonía afectiva, la frialdad, el despego enmascaran o intentan de neutralizar una sensibilidad exacerbada queriendo una solicitud y unas experiencias afectivas intensas, pero inmediatamente retenidas. Sigue unos movimientos instintivos-afectivos paradoxales traduciendo una incapacidad a modular unos afectos contradictorios: llamada de ayuda inmediatamente seguido por un rechazo de contacto, solicitaciones amorosas variadas seguido de palabras o de gestos hostiles.
La sexualidad es muy particularmente marcada de esta distorsión profunda de la relación con el otro: sea que se quede exclusivamente auto-erótica y masturbatoria (a menudo privada de escenario imaginario); sea que no involucre al compañero que como dueño del sexo complementario, susceptible de procurar unas satisfacciones genitales brutales y sin afectividad. Unos deseos sexuales normalmente reprimidos (incesto – homosexualidad – erotismo oral – uretral – anal) son para algunos pacientes expresados o actuados sin ninguna pena y tanto más que se trata de una fase de proceso de la enfermedad.
e) Los trastornos psicomotores
La discordancia en el ámbito de la actividad psicomotora está descrita bajo el nombre de catatonia, ese término englobando numerosos síntomas. Algunos son frecuentemente encontrados, la indecisión del gesto, la indeterminación de actitudes, los movimientos automáticos, el manierismo de la presentación y de los gestos. Esos signos sorprenden por su carácter adoptado y afectado, y además que sobrevienen paramimas (muecas, sonrisas inmotivadas, crispación de la cara, mímicas ambiguas o francamente paradoxales). Igualmente frecuente son los estereotipos que caracteriza la repetición del mismo movimiento (raspadura, movimiento de la cabeza, del tronco) o del mismo comportamiento: hacer cada día la misma letra, el mismo dibujo, repetir invariablemente las mismas deambulaciones. (Tablas 4, 4.1, 4.2, 5.1 y 5.2)
Algunos síndromes catatónicos (observados en los periodos evolutivos agudos o en unas formas muy antiguas) tiene sintomatología muy rica incluyendo (Baruck):
– La catalepsia que es la toma en masa de diferentes segmentos de miembro, con pérdida de la iniciativa motora, inmovilidad y a menudo perseveración de actitudes impuestas o espontáneas (el brazo queda en el aire, al nivel en donde se ha elevado – la mano continua de apretar la mano que acabamos de tender – la cabeza y el dorso no reposan sobre la almohada).
– El negativismo psicomotor se expresa por actitudes de rigidez, de esconderse bajo las sábanas, de cierre de los párpados, de contractura de las mandíbulas, de rechazo de la mano tendida, el deseo de rechazar todo contacto.
– Unas hiperkinesias (estereotipias, impulsiones verbales o gestuales) pueden sobrevenir de manera explosiva en ese estado de inercia psico-motora. (Tabla 7)
– Por fin se describe unos trastornos vegetativos y metabólicos (perturbaciones vaso-motoras, edemas, trastornos de secreciones) en las formas mayores de estupor catatónico. (Tabla 13)
– Una de las características de esta semiología catatónica no es por lo menos paradoxal: es la posibilidad de su suspensión temporal o definitiva de un instante a otro, que un estímulo exterior haya o no intervenido. Se observa también fenómenos atestiguando de una sugestibilidad muy sorprendente: el enfermo reproduce los gestos que alguien acaba de hacer frente a él (ecopraxia o ecocinesia), imita las expresiones de la cara de sus vecinos (ecomimia), repite inmediatamente las palabras oídas (ecolalia).
B. El síndrome delirante
El reajuste fundamental y estructural que impone al sujeto la mutación esquizofrénica no conlleva siempre y exclusivamente el aspecto deficitario que era clásicamente descrito. Por otro lado unos síntomas disociativos primarios se instauran en numerosos casos de esquizofrenia, algunos elaboraciones secundarias que vienen subrayar la falta de posesión de uno y del mundo en una retracción narcisista más o menos cerrada, o sea derivada en unas organizaciones delirantes polimorfas.
a) El autismo esquizofrénico
Definido por Minkowski como la pérdida de contacto vital con la realidad el autismo es, de hecho, menos una ruptura total y definitiva de la aprehensión de las bases del real que una tentativa más o menos lograda de huida o de reorganización de las relaciones del sujeto y del mundo exterior. En la dramática del esquizofrénico, marcado por la fragmentación y la división, prevalecen los mecanismos de denegación y de proyección; la separación del Yo, el retiro de la relaciones objetales vividas como amenazantes, tratan de realizar una restauración narcisista, sola susceptible de anular la angustia, los asaltos pulsionales amorosos o destructivos y el miedo sin cesar provocado por el mundo exterior dividido en fragmentos proyectados. El movimiento autístico tiende, alterando la noción de realidad, a alienar el esquizofrénico en el laberinto de sus fantasmas, en un vivido intemporal y en un lugar cuyo acceso es aparentemente inabordable. Por consecuente, queda atrás el hermetismo y la muerte psíquica aparente, persisten una vigilancia intelectual y unos hogares instintivo-afectivos susceptibles de ser utilizados en un acercamiento terapéutico.